Proses & mekanisme

persalinan normal

Nilawati. B Zulkarnain
Bagian Obstetri & Ginekologi FK UNIMAL/RSUD CUT
MEUTIA

Definisi
Labor
proses koordinatif kontraksi uterus yang
menyebabkan pembukaan serviks uteri.
Delivery
proses pengeluaran (ekspulsi) janin dan
plasenta.

Perbedaan True & False

Labor
True Labor
Kontraksi teratur
Kontraksi- semakin kuat,
lama, sering
Seringkali ditandai lendir
darah
Serviks mendatar dan
dilatasi
Sedasi tidak
menghentikan true labor

False Labor
Kontraksi tidak
teratur

Tidak ada perubahan pola

kontraksi semakin kuat,
lama & sering
Tidak ada lendir darah
Tidak ada perubahan
serviks

Sedasi menghentikan
false labor

Tanda-tanda persalinan
Permulaan

Lightening
Kontraksi Braxton-Hicks
Pematangan serviks

Tanda-tanda sesungguhnya
Kontraksi teratur
Lendir darah
Ketuban pecah

Teori terjadinya persalinan

Faktor-faktor yang berpengaruh:
Regangan uterus
Tekanan pada serviks
Stimulasi oksitosin
Prostaglandin
Usia plasenta
Progesterone withdrawal theory
Estrogen
Efek janin

Komponen persalinan
4P

Passage pelvis
Passenger janin
powers
psyche

Passage
pelvis
2 ukuran pelvis
konjugata diagonalis
diameter transversa

DKP?

Diameter antero-posterior
PAP
Konjugata vera
Konjugata obstetrica
penting
Konjugata diagonalis
dpt diukur secara klinis

Pintu atas & pintu bawah

panggul
PAP:
diameter transversa
(13,5 cm)
Konjugata obstetrica
normal >10 cm
PTP:
diameter
interspinosum (10
cm)

Pelvis (panggul)
Panggul normal: panggul yg dapat dilalui oleh kepala
janin aterm dg BB 2500-4000 gram
Bentuk panggul (PAP) Caldwell-Moloy

Ginekoid
Antropoid
Android
Platipeloid

: oval, T>AP, arcus >90o

: AP>T, arcus <90o
: jantung, AP=T, spina menonjol, arcus <90o
: AP<T, arcus >90o

Passenger
Apakah kepala janin dapat melalui pelvis
bergantung pada struktur & penyesuaian
Tulang kepala janin tersusun dari 8 tulang

Tulang-tulang tsb bertemu membentuk garis sutura

Diameter terkecil
engagement
molding

Kepala janin

Definisi

Letak janin
Sikap janin (attitude)
Station
Presentasi

Kepala (cephalic) - 95%

4 tipe

bokong - 3%
3 tipe

Bahu

Posisi
crowning

Posisi
Hubungan penunjuk presentasi janin
terhadap kuadran spesifik pelvis ibu
Penunjuk

Presentasi kepala (vertex) occiput (O)

Presentasi dahi glabella (G)
Presentasi bokong sacrum (SA)
Presentasi muka mentum (M)
Resentasi bahu acromion scapula (A)

Metode yg digunakan utk

menentukan

Inspeksi & palpasi abdomen

Pemeriksaan vaginal
Auskultasi DJJ
Ultrasonograf

 Proses persalinan menjadi lebih lama jika

bukan presentasi kepala oleh karena
penurunan janin tidak efektif, dilatasi
serviks tidak efektif, kontraksi kurang
adekuat
Ibu kelelahan
Risiko SC meningkat
Risiko laserasi meningkat
Morbiditas & mortalitas perinatal meningkat

Risiko janin
DKP
KPD infeksi meningkat
anoxia

Powers
Kontraksi uterus his
Otot-otot perut kala 2
3 fase his
peningkatan
puncak
penurunan

Perubahan kontur
uterus

uterus secara bertahap membentuk 2

daerah fungsional
fundus
Segmen bawah rahim

Perbatasan antara 2 daerah tsb ditandai

dg cincin retraksi fisiologis

Bandls
ring
Jika persalinan
mengalami hambatan
cincin retraksi
fisiologis menjadi lebih
nyata tampak sebagai
lekukan yg terlihat
pada dinding perut
Bandls ring
tanda bahaya
terajadinya ruptura
uteri imminens

Perubahan serviks
Effacement (pendataran)
Dilation (pembukaan)

Psyche
Status psikologis atau perasaan pasien
saat partus
takut
Prihatin/susah

Terbaik:

Percaya diri
Dukungan yg diharapkan

Kala dalam persalinan

Kala 1 dilatasi serviks

Kala 2 ekspulsi janin
Kala 3 plasenta
Kala 4 2-4 jam postpartum perlu
pengawasan ketat

Kala 1
Berlangsung dari saat mulai persalinan sampai
pembukaan lengkap (10 cm)
fase
laten
aktif

Partograf WHO

Fase Laten
Ciri-ciri:
Mulai kontraksi teratur
Dilatasi s/d 3 cm
Kontraksi lemah, durasi 20-40 detik

Analgesia mungkin bisa berefek

memperlama fase laten

Fase Aktif
Ciri-ciri

Dilatasi 4-7 cm
Kontraksi tiap 3-5 menit, durasi 40-60 detik
Lendir darah semakin banyak

analgesia tidak berpengaruh terhadap

lama persalinan fase aktif

Use of Partograph:
Best Practice continued
Catat DJJ, warna air
ketuban, ada-tidaknya
moulase, pola his & obatobat yg diberikan
Plot dilatasi serviks

Alert line (garis waspada):

pada persalinan normal labor,
mulai 4 cm & bertambah minimal
1 cm/jam
Action line (garis
bertindak): jika garis plot
evaluasi menabrak garis
bertindak, diperlukan
intervensi

Kala 2
Definisi

Dilatasi lengkap hingga bayi lahir

Ciri-ciri

Kontraksi menyebabkan rasa ingin mengejan

perineum menonjol, anus membuka
crowning
Primigravida maksimal 2 jam
Multigravida maksimal 1 jam

Kala 3
Definisi

Sejak bayi lahir hingga plasenta lahir

Separasi plasenta
ekspulsi plasenta
Tanda-tanda separasi plasenta
Duncan
Schultz

Perdarahan normal <500 ml

Respons Fisiologis
SISTEM KARDIOVASKULER

Kontraksi menurunkan aliran darah menuju

uterus jumlah darah dalam sirkulasi ibu
meningkat
Resistensi perifer meningkat tekanan darah
meningkat
Saat mengejan cardiac output meningkat 4050%
TD sistolik meningkat rata-rata 15mm Hg saat
kontraksi

SISTEM KARDIOVASKULER
Janin normalnya dapat beradaptasi tanpa
masalah
Oksigen yg menurun selama kontrasksi
menyebabkan hipoksia tetapi dengan kadar
yg masih adekuat tidak menimbulkan
masalah serius

Respirasi
Respon terhadap perubahan sistem
kardiovaskuler
Konsumsi oksigen meningkat

Percepatan pematangan surfaktan (fetuslabor speeds maturation of surfactant)

Penekanan pada dada selama proses
persalinan membersihkan paru-paru janin
dari cairan yg berlebihan

Pengaturan suhu
Aktivitas otot yang meningkat
menyebabkan sedikit kenaikan suhu
Keseimbangan cairan kehilangan
cairan meningkat oleh karena
meningkatnya kecepatan dan kedalaman
respirasi restriksi cairan

Urinaria
Perubahan

Ginjal memekatkan urine

Berat jenis meningkat
Ekskresi protein trace

Penekanan kepala janin menyebabkan

tonus vesica kandung kencing menurun

Muskuloskeletal
hormon relaxin menyebabkan pelunakan
kartilago di antara tulang
Fleksibilitas pubis meningkat
Nyeri punggung
Janin tekanan kontraksi mendorong
janin sehingga terjadi fleksi maksimal

Saluran cerna
Praktis inaktif selama persalinan
Proses pencernaan & pengosongan
lambung memanjang

Sistem Syaraf
Janin kontraksi menyebabkan
penekanan pada kepala janin DJJ
menurun

Respons psikologis
emotional distress
Nyeri menurunkan kemampuan
mengendalikan emosi cepat marah
lemah
takut

Kultur

Respons terhadap nyeri

Posisi
Pilihan kerabat yg mendampingi
Perbedaan kultur harus diperhatikan

Tanda-tanda bahaya pada

janin

takikardia
bradikardia
deselerasi
meconium staining
hiperaktif
asidosis

Tanda-tanda bahaya pada

ibu

Perubahan tekanan darah

Abnormalitas nadi
Abnormalitas kontraksi
Cincin retraksi patologis
Abnormalitas kontur perut bawah
Gelisah atau kesakitan

Tanda-tanda
bahaya

Penilaian kala 1
Anamnesis:

HPL
Frekuensi, durasi kontraksi
Lendir darah
Makan-minum terakhir
alergi
Ketuban pecah?

Vital signs

Riwayat
Eksplorasi penyakit atau gangguan
psikologis selama kehamilan
Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat kehamilan sebelumnya
Riwayat kondisi kesehatan
Riwayat keluarga

Pemeriksaan fisik

Vital signs
Pemeriksaan sistem
Pemeriksaan abdomen
KPD
Pemeriksaan vaginal
Pemeriksaan penunjang
USG
laboratorium

Kontraksi
Frekuensi dinilai dari awal his hingga
awal his berikutnya
Durasi dinilai dari awal hingga akhir
his
Intensitas
Lemah
Sedang
Kuat

His
intensitas

durasi his
frekuensi

relaksasi

Denyut jantung janin

Nilai kondisi janin saat pasien datang

Auskultasi pada bagian punggung janin
Fase laten tiap 30 menit
Fase aktif tiap 15 menit
Kala 2
5 menit
Alat: stetoskop Laenec, fetoscope
Doppler, or monitor kardiotokografi

Mekanisme persalinan
Gerakan utama:

Engagement
Flexion (fleksi)
Descent
Internal rotation (putar paksi dalam)
Extension (ekstensi)
Expulsion (keluarnya kepala)
External rotation (putar paksi luar)

1. Engagement
Pada minggu-minggu akhir kehamilan atau pada saat
persalinan dimulai kepala masuk lewat PAP, umumnya
dengan presentasi biparietal (diameter lebar yang
paling panjang berkisar 8,5 9,5 cm) atau 70% pada
panggul ginekoid.
2. Flexion
Pada umumnya terjadi flexi penuh/sempurna sehingga
sumbu panjang kepala sejajar sumbu panggul
membantu penurunan kepala selanjutnya.

Dilatasi serviks

Pendataran, dilatasi & cincin retraksi

Engagement & descent

Station

3. Desent
Penurunan kepala janin sangat tergantung pada arsitektur
pelvis dengan hubungan ukuran kepala dan ukuran pelvis
sehingga penurunan kepala berlangsung lambat.
4. Internal Rotation
Perputaran kepala (penunjuk) dari samping ke depan atau
kearah posterior (jarang) disebabkan:
- ada his selaku tenaga/gaya pemutar
- ada dasar panggul beserta otot-otot dasar panggul
selaku tahanan.
Bila tidak terjadi putaran paksi dalam umumnya kepala
tidak turun lagi dan persalinan diakhiri dengan tindakan
vakum ekstraksi.

5. Extension
Dengan hejan perut yang benar dan adekuat kepala makin
turun dan menyebabkan perineum distensi. Pada saat ini
puncak kepala berada di simfisis dan dalam keadaan begini
hejan perut ibu yang kuat mendorong kepala ekspulsi dan
melewati introitus vaginae.
6. External Rotation (Restitution)
Setelah seluruh kepala sudah lahir tejadi putaran kepala ke
posisi pada saat engagement. Dengan demikian bahu
depan dan belakang dilahirkan lebih dahulu dan diikuti
dada, perut, bokong dan seluruh tungkai.

Mekanmism
e persalinan

Synclitism and
asynclitism

Widad Obgyn UGM

Kriteria partus normal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Aterm
Presentasi belakang kepala
UUK di depan
Spontan (kekuatan ibu sendiri)
Lama persalinan >3 jam dan <18 jam
BB bayi 2500 gram dan <4000 gram
Perdarahan <500 cc
Plasenta lahir spontan-lengkap
Ibu & bayi sehat

Persiapan set instrumen

partus

Mengejan
Mengejan saat ada kontraksi efektif
Posisi: semi fowlers
saat mengejan tidak menahan nafas, tapi
menghembuskan nafas mencegah
mengejan dengan nafas pendek-pendek atau
terengah-engah

Preparasi perineum

Episiotomi
Insisi perineum untuk mencegah
robekan perineum dan membebaskan
tekanan pada kepala janin
Tipe
Medial
mediolateral

laserasi

klasifikasi

Bayi lahir
Saat kepala janin lahir hidung & mulut
disuction
Catat jam berapa bayi dilahirkan
Klem tali pusat
Ambil darah tali pusat

Apgar
Dikembangkan oleh Dr. Virginia Apgar pada tahun
1952 utk mengevaluasi adaptasi fsiologis bayi
baru lahir
Dinilai pada menit 1 dan 5
Komponen penilaian:

Denyut jantung
Warna
Refleks
Menangis
Tonus otot

Tiap komponen diberi skor antara 0-2

Apgar score
0

Frek jantung

<100/menit

>100/menit

Usaha nafas

Lemah

Kuat
Gerakan aktif

Ekstremitas
fleksi lemah
Gerakan sedikit

Tonus otot
Refleks
Warna kulit

lumpuh

Pucat, sianosis

Menangis,
bersin
Tubuh merah,
Tubuh &
ekstremitas biru ekstremitas
merah

Penilaian

Apgar
Tali pusat
Kelainan fisik
Identifikasi
Tindakan khusus

Kala 3
Upayakan melahirkan plasenta secara
spontan
Bila tidak berhasil lahirkan secara
manual
Harus diperiksa kelengkapannya
Oksitosin ditambahkan melalui infus drip
untuk memperbaiki kontraksi hanya
setelah plasenta lahir
Perbaiki perineum

Kala 4
2-4 jam postpartum
Nilai vital sign, perdarahan, tinggi fundus,
kontraksi uterus, perineum tiap 15 menit pada
1 jam pertama
Bersihkan perineum
Ganti pakaian bersih
Menggigil respon normal

Kegawatdaruratan

Penurunan tekanan darah

takikardia
atonia uteri
Perdarahan banyak
Suhu di atas 38 oC

Penggunaan Episiotomi Terbatas Hanya Atas Indikasi :

Kesimpulan Para Peneliti

Penerapan dalam praktek: Telah didapatkan bukti yang jelas

untuk menggunakan episiotomi terbatas hanya atas indikasi
pada persalinan normal
Penerapan dalam penelitian: Percobaan lebih lanjut diperlukan
untuk menilai penggunaan episiotomi pada :
Persalinan dengan bantuan (forsep atau vakum)
Persalinan prematur
- Persalinan Sungsang
- Makrosomia yang dapat diprediksi
- Asumsi akan terjadinya robekan (kemungkinan besar robekan tingkat 3 atau
riwayat robekan tingkat 3 pada persalinan sebelumnya)

Carroli and Belizan 2000.

WHO 1999.

Persalinan Bersih

Sebanyak 14.9% dari seluruh kematian ibu

disebabkan oleh infeksi
Kematian ini dapat dicegah dengan
melakukan praktek-praktek pencegahan
infeksi

Praktek-Praktek Pencegahan Infeksi

Gunakan bahan/alat sekali pakai, sekali saja dan lakukan dekontaminasi yang
sesuai terhadap bahan/alat yang dapat digunakan kembali yang digunakan
selama persalinan dan kelahiran
Gunakan sarung tangan pada saat melakukan pemeriksaan dalam, selama
menolong melahirkan bayi dan ketika menangani plasenta
Gunakan pelindung diri (sepatu, celemek, kaca mata)
Cuci tangan
Membersihkan perineum ibu dengan sabun dan air dan jagalah selalu
kebersihannya
Pastikan bahwa permukaan tempat bayi dilahirkan dalam keadaan bersih
Peralatan, kasa dan tali untuk memotong tali pusat telah di DTT

Praktek-Praktek Terbaik:
Persalinan Kala Tiga

Penatalaksanaan aktif kala tiga bagi semua ibu melahirkan:

- Pemberian Oksitosin
- Penegangan tali pusat terkendali
- Masase uterus segera setelah plasenta dilahirkan agar uterus
tetap berkontraksi

Pemeriksaan rutin plasenta dan selaput ketubannya

- 22% kematian ibu disebabkan oleh retensio plasenta

Pemeriksaan rutin pada vagina dan perineum untuk

mengetahui adanya laserasi dan luka

WHO 1999.

Praktek-Praktek Terbaik:
Persalinan dan Kelahiran Bayi

Gunakan metode non-invasif, non-farmakologis untuk mengurangi

rasa sakit selama persalinan (masase, teknik relaksasi, dsb):

Sedikit penggunaan analgesia OR 0.68 (CI 0.580.79)

Lebih sedikit jumlah tindakan operasi OR 0.73 (95% CI 0.620.88)
Lebih sedikit jumlah bayi dengan skor apgar < 7 pada 5 menit pertama.
Lebih sedikit terjadinya depresi pasca persalinan selama 6 minggu OR 0.12 (CI
0.040.33)

Menganjurkan ibu untuk cukup minum sepanjang proses persalinan

dan kelahiran bayi

Neilson 1998.

Posisi Dalam Persalinan Dan

Kelahiran

Memberikan ibu kebebasan untuk menentukan posisi dan

gerakan yang diinginkan selama persalinan dan kelahiran
Menganjurkan posisi apapun kecuali terlentang, seperti:
-

Berbaring miring
Berjongkok
Merangkak
Semi-duduk
Duduk

Posisi Dalam Persalinan dan Kelahiran

(lanjutan)
Penggunaan posisi tegak atau lateral dibandingkan dengan posisi
telentang atau litotomi dihubungkan dengan:

Persalinan kala dua yang lebih singkat (5.4 menit, 95% CI 3.96.9)
Lebih sedikitnya persalinan yang harus ditolong (OR 0.82, CI 0.690.98)
Lebih sedikitnya episiotomi (OR 0.73, CI 0.640.84)
Lebih sedikitnya laporan nyeri yang parah (OR 0.59, CI 0.410.83)
Lebih sedikitnya pola denyut jantung bayi abnormal (OR 0.31, CI 0.110.91)
Lebih banyaknya robekan pada perineum (OR 1.30, CI 1.091.54)
Kehilangan darah > 500 mL (OR 1.76, CI 1.343.32)

Gupta and Nikodem 2000.

Dukungan Untuk Ibu

Berikan informasi dan penjelasan sebanyak yang Ibu inginkan

Memberikan asuhan persalinan dan kelahiran hingga ibu merasa
aman dan percaya diri
Memberikan dukungan empati selama persalinan dan kelahiran
Mengupayakan komunikasi yang baik antara penolong, ibu dan
pendampingnya
Dukungan empati dan fisik yang terus menerus dihubungkan
dengan masa persalinan yang lebih singkat, pemberian obat dan
analgesia epidural yang lebih sedikit, lebih sedikitnya BBL dengan
nilai Apgar < 7, serta lebih sedikitnya persalinan dengan tindakan

WHO 1999.

Kebiasaan Rutin Yang Membahayakan

Penggunaan enema: tidak nyaman, dapat merusak usus besar, tidak

merubah lamanya persalinan, terjadinya infeksi pada bayi baru lahir
atau infeksi luka pada masa perinatal
Pencukuran rambut pubis: membuat tidak nyaman dengan
tumbuhnya kembali rambut, tidak mengurangi infeksi, dapat
meningkatkan penularan HIV dan hepatitis
Pembersihan uterus setelah persalinan: dapat menyebabkan infeksi,
trauma mekanik atau syok
Eksplorasi manual pada uterus setelah persalinan

Nielson 1998; WHO 1999.

Praktek-Praktek Yang
Membahayakan

Pemeriksaan:
- Pemeriksaan rektum: angka kejadiannya sama dengan infeksi
puerperium, tidak nyaman bagi wanita/ibu
- Penggunaan rutin sinar-X untuk pengukuran pelvis:
meningkatkan kejadian leukemia pada anak

Posisi:
- Penggunaan posisi telentang rutin selama persalinan
- Penggunaan posisi litotomi rutin dengan atau tanpa
pijakan/penahan
87

Intervensi Yang Membahayakan

Pemberian oksitosin kapanpun sebelum persalinan

dengan cara apapun efeknya tidak dapat dikontrol
Upaya meneran yang terus menerus selama
persalinan kala dua
Pemijatan dan peregangan perineum selama
persalinan kala dua (tidak ada bukti)
Mendorong fundus selama persalinan

Eason et al 2000.

Praktek-Praktek Yang Tidak

Benar

Pembatasan makanan dan minuman selama persalinan

Pemberian cairan infus intravena secara rutin pada persalinan
Pemeriksaan vagina yang berulangkali , khususnya apabila
dilakukan oleh lebih dari satu penolong
Memindahkan ibu yang akan bersalin secara rutin ke tempat lain
pada saat permulaan kala dua
Menganjurkan ibu untuk meneran ketika ditegakkan diagnosis
pembukaan lengkap atau pembukaan sudah hampir lengkap padahal
ibu belum merasa ingin meneran.

Nielson 1998;
Ludka and Roberts 1993.

Praktek-Praktek Yang Tidak

Benar

Kepatuhan yang kaku terhadap lamanya persalinan

kala dua yang telah ditentukan (misalnya, 1 jam)
padahal kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik
dan terdapat kemajuan dalam persalinan
Penggunaan episiotomi secara bebas atau rutin
Penggunaan amniotomi secara bebas atau rutin

Praktek-Praktek Yang Digunakan

Untuk Indikasi Klinis Yang Spesifik

Kateterisasi kandung kemih

Persalinan dengan tindakan
Pemberian oksitosin
Pengendalian rasa sakit dengan menggunakan
obat-obat sistemik
Pengendalian rasa nyeri dengan analgesi epidural
Memonitor janin terus menerus secara elektronik

Persalinan dan Kelahiran Normal:

Kesimpulan

Adanya tenaga terampil

Penggunaan partograf
Menggunakan kriteria spesifik untuk mendiagnosis persalinan aktif
Membatasi penggunaan intervensi-intervensi yang tidak perlu
Menggunakan penatalaksanaan aktif pada persalinan kala tiga
Mendukung posisi yang menjadi pilihan ibu selama persalinan dan
kelahiran bayi
Memberikan dukungan emosional dan fisik secara terus menerus
pada ibu selama persalinan