ECR

21 Agustus 2016
An. K

Identitas Pasien

Nama : An. K
Usia : 4 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Muara Angke
Tanggal masuk : 21 Agustus 2016
Jam masuk : 11.30

Primary Survey
A. Obstruksi jalan nafas (-), stridor (-), dapat berbicara
dengan artikulasi baik.
B. RR: 24 kali permenit, nafas teratur, gerakan nafas terlihat
dan teraba simetris, retraksi (-), tidak terlihat penggunakan
otot bantu nafas.
C. Nadi 94 kali permenit teratur kuat penuh, TD:
120/90mmHg, akral hangat, CRT<2 detik
D. E4M6V5 (GCS 15), pupil isokor
E. Suhu aksila 36,7 oC

Secondary Survey (MIST)

Mechanism of injury
Pasien menghantam mobil yang sedang melambat saat sedang
berlari dari arah kiri mobil bagian belakang.

Injury Sustained
Terdapat sebuah luka terbuka (vulnus ekskoriatum) di regio dorsal
pedis

Sign and Symptoms

Pasien merasakan nyeri pada kaki kanannya dengan pergerakan
dan perabaan masih baik.

Treatment given and trends in vital sign

Luka belum diberikan tindakan apapun

Secondary Survey (AMPLE)

Allergy
Disangkal pasien

Medikasi
Disangkal pasien

Past illness
Disangkal pasien

Last meal
Jam 11.00 tanggal 21 Agustus 2016

Event
Kecelakaan saat pasien sedang berlari

Anamnesis
Keluhan Utama : Luka terbuka di kaki kiri
Keluhan tambahan : Nyeri
RPS
Pasien datang dengan luka lecet di
punggung telapak kaki kiri. 30 menit SMRS
pasien berlarian keluar dari rumash dan
ditemukan dalam posisi terduduk setelah
menabrak mobil yang sedang melambat

Pemeriksaan Fisik
Kepala: normocephali, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), refleks cahaya +/+, pupil
isokor 3mm/3mm, subkonjungtival
bleeding(-)
Telinga : sekret (-/-)
Hidung : deformitas (-), rhinorrhea(-),
darah (-)
Leher : pembesaran KGB -/-

 Paru: simetris, sonor, bunyi napas vesikuler +/+,

rhonki -/-, wheezing -/ Jantung : bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur
(-), gallop (-), kesan kardiomegali (-)
Punggung : Nyeri ketok CVA (-)
Abdomen : datar, supel, timpani, nyeri tekan
(+) di regio iliaka dextra, psoas sign (+),
obturator sign (+) rebound tenderness (+), BU
(+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema
-/-,

Status Lokalis

 Ar dorsum pedis sinistra, terdapat

vulnus ekskoriatum dengan ukuran
3x2 cm. Dasar luka berupa kulit.
Pendarahan aktif negatif.
Pembengkakan jaringan sekitar (-),
kemerahan sekitar luka (-), range of
movement baik.

Penunjang

X ray :
Tidak tampak adanya tanda2 fraktur dari tulang-tulang
pedis.

Diagnosa
Vulnus ekskoriatum ar dorsum pedis
sinistra.

Terapi
Wound toilet
Paracetamol drop 3x400 mg po k/p
nyeri