Laporan jaga

bangsal

19/desember/2016

Nama: Tn. N
jenis kelamin: Laki laki
Usia: 58 tahun
No REM: 2186.26
Tanggal MRS: 19-12-2016

Subjektif
Keluhan utama: Nyeri perut bagian bawah dan nyeri saat BAK
Riwayat Penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
yang dirasakan sejak 5 hari sebelum MRS. Nyeri memberat 1 hari sebelum MRS. Nyeri
dirasakan dibagian simpisis dan nyeri pada kemaluan. Nyeri yang dirasakan memberat
ketika BAK. Saat BAK terdapat batu berwarna kuning sebesar biji kacang tanah dengan
tepi yang tidak rata. Dalam satu kali BAK, terdapat 1-2 batu bahkan lebih yang keluar
bersamaan dengan BAK. Pasien harus mengedan ketika BAK, warna kencing kuning,
tidak merah. Sebelumnya pasien pernah mengalami hal ini setahun yang lalu.tetapi
batu tidak sebanyak sekarang. Demam (+) 2 hari yang lalu, mual (+), muntah (+) satu
kali berisi air dan makanan, nyeri kepala (+), hematuri (-).

 Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asam urat
(-), Lain-lain: batu saluran kemih satu tahun yang lalu (+).
Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada yang mengalami hal seperti ini.
Riwayat Sosial: merokok (-), alkohol (-).

Objektif
Keadaan umum: tampak lemah

Kepala: normochepali

GCS: 4E,5M,6V

Mata: anemis -, ikterus-, RP +/+, edem -/-

TD: 80/50 mmHg

BB:80kg

N: 80x/menit

TB:170

R: 20x/menit

IMT:16 kg/m

T:36,7C

THT: pembesaran KGB (-), tonsil (N), lidah

(tidak kotor), bibir (tidak sianosis)
Leher: JVP (R-2mmH2O), kaku kuduk (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)

 Thoraks : simetris
Cor :

Inspeksi: ikterus tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung atas ICS 2 PSL sinistra
batas jantung kanan IV PSL sinistra
batas jantung kiri IV MCL sinistra
auskultasi: suara jantung 1 dan 2 normal regular, murmur (-)

Pulmo: Inspeksi
Palpasi

: tidak ada ketertinggalan nafas

: nyeri tekan (-), taktil premitus sama kanan dan kiri sama

perkusi

: sonor disemua lapang paru

Auskultasi: vesikular
+ +
+ +
+ +

ronchi

weezing-

 Abdomen

:
Inspeksi: distensi, tidak ada massa, tidak ada tanda peradangan
Auskultasi: bising usus normal
perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi :nyeri tekan daerah simpisis (+)
hepar tidak teraba
lien tidak teraba

Punggung : tidak ada nyeri ketok pada ginjal

Genitalia : pasien mengeluh nyeri pada kemaluan (penis)
Ekstremitas :
akral hangat : semua ekstremitas
edem ekstremitas : tidak ada edem pada semua ekstremitas

Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap

GDS: 124 mg/dL (H)

UL

WBC: 17.6 (H)

Creatinin: 3.12 (H)

Warna: Kuning

GRA: 13.6 (H)

Urea UV: 90 (H)

BD: 1020

MPV: 7.9 (L)

PH: 5
Leu: +3
Protein: +2
Bakteri: +1

Assesemant
Syok sepsis ec urosepsis
Vesicholitiasis
ISK komplikata
CKD stage IV

Planing
Planing terapi :

Vacoon 0.05 meq/KgBB/menit Max 0.5 meq/KgBB/menit

Jadi 1.125 cc/jam

Cefoperazone 2x1 g (IV)

Paracetamol 3x1 g (IV)

Ranitidine 2x1 ampul (IV)

Asam Folat 2x2 Tab

IVFD NaCl 0.9% 8 Tpm