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HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLNICA
Documento fundamental en el que se recoge la descripcin
ordenada, completa y precisa de la experiencia que el
odontlogo obtiene en su relacin con los pacientes.

Documento mdico legal oficial o privado .

Documento fundamental, debe elaborarse con carcter previo


a la instauracin de un tratamiento.

HISTORIA CLNICA
Debe recoger los aspectos esenciales de la relacin
odontlogo-paciente

Se registra informacin personal del paciente y el dentista no


debe proporcionar a terceros sin el consentimiento de ste.

Valor legal

OBJETIVOS
Asietencial

Sanitario/
Epidemiolgi
co

Docente

Administrativo
y econmico

Investigado
r

Control de
calidad

HISTORIA CLNICA
Entre los
objetivos de
una historia
clnica desde
una
perspectiva
asistencial

Identificaci
n de los
pacientes

Conocimient
o de
enfermedade
s personales
o familiares

OBTENCION Y REGISTRO DE LA
HISTORIA CLINICA
El paciente comunica sus sintomas , sentimientos y temores de
tal modo que sea posible establecer la naturaleza de sus
enfermedades reales o posibles.
La historia sera mas fidedigna si el paciente la proporciona
voluntariamente

HISTORIA CLNICA
Caractersticas
A. Integridad
B. Claridad
C. Precisin
D. Elegancia y brevedad

HISTORIA CLNICA
Comprende las siguientes partes:
1. Anamnesis interrogatorio
2. Exploracin
3. Orientacin diagnstica y diagnstico diferencial
4. Plan de tratamiento
5. Seguimiento, curso o evolucin
6. Epicrisis, juicio clnico del caso o resumen del alta

HISTORIA CLNICA
PROPEDETICA CLNICA O SEMIOTECNIA
Conjunto ordenado de mtodos y
procedimientos de que se vale el clnico
para obtener signos y sntomas y con
ellos elaborar un diagnstico.

HISTORIA CLNICA
Objetivos de la propedetica:
Metodologa del
interrogatorio
Metodologa de la
exploracin fsica del
paciente

Obtener los datos


necesarios para
establecer un
diagnstico

TERAPETICA

HISTORIA CLNICA
Aparte de anamnesis o interrogatorio, los signos y
sntomas lo descubrimos mediante:

TCNICAS
EXPLORATORIAS
Directas:
inspeccin,
exploracin,
palpacin,
olfacin,
percusin,
auscultacin

Indirectas: radiografas,
resonancia magntica,
tomografa, anlisis
bioqumicos, biopsias

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS:
1.
2.
3.
4.

Datos de filiacin
Motivo de consulta
Relato de la enfermedad
Antecedentes : personales, familiares, hbitos.

HISTORIA CLNICA
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
- Desarrollarse en un despacho o consultorio.
- Ambiente de relajacin.
- Lenguaje a la altura del paciente.
- Actitud del dentista hacia el paciente: inters,
atencin y simpata
- Base fundamental e insustituible del
diagnstico
- Los datos que se obtienen sern tanto
biolgicos, emocionales y psicolgicos.
- Permite establecer una presuncin
diagnstica en un 90% de los casos

HISTORIA CLNICA
DATOS DE FILIACIN
Primer contacto con el paciente.
Se solicitar: nombre, direccin, telfono,
edad, fechas de nacimiento, sexo, lugar de
origen, profesin u ocupacin.

HISTORIA CLNICA
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo fundamental por el que acude el
paciente al dentista.
Dolor de origen dental es el ms frecuente.

Me duele mi muela de abajo


Escribe tal como el paciente manifiesta

HISTORIA CLNICA
DOLOR
La intensidad puede variar desde la sensibilidad
trmica hasta la aparicin de un dolor continuo y
pulstil.

HISTORIA CLNICA
DOLOR
1. El momento del inicio.
2. Los sntomas previos de menor intensidad.
3. El tiempo de evolucin desde la aparicin de los
primeros sntomas.
4. Las situaciones que empeoran o alivian el dolor.
5. La cronologa , si la tuviere

HISTORIA CLNICA
INFLAMACIN
-Acompaado de dolor generalmente,.
-Otras causas que provocan asimetras
faciales son las adenopatas , tumoraciones
seas.

HISTORIA CLNICA
TRASTORNOS DE LA SALIVACIN
Asialia o aptialismo: disminucin o falta
de saliva.
Xerostoma: sensacin de sequedad

HISTORIA CLNICA
HALITOSIS
Entre las causas bucales se encuentran:
caries, patologa periodontal y xerostoma

HISTORIA CLNICA
TRASTORNOS FUNCIONALES
Alteracin de la funcin masticatoria: prdidas
dentinarias, patologa dolorosa , prtesis
incorrectas, afectacin de la ATM, fracturas
dentarias u seas.

HISTORIA CLNICA
ANTECEDENTES PERSONALES
- Enfermedades padecidas por el
paciente.
- Hbitos, condiciones de vida

HISTORIA CLNICA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensin arterial, diabetes,
cardiopatas, alergias,
reumatismos, anemias, cncer,
enfermedades mentales