KESELAMATAN PASIEN

(PATIENT SAFETY)
LAPORAN ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT
CAUSE ANALISYS/ RCA)
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Kelompok 1 Gelombang 3
Desti Rianata
Indah Farah Galbina
M. Fakhri Al- Khairi
Tri Hardina Setiyo
Adi Astron Prasetio

BANDAR LAMPUNG
2017

LAPORAN ANALISIS AKAR

MASALAH (ROOT CAUSE
ANALISYS/ RCA)
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Nama Pelayanan
Kesehatan
Insiden
Diskripsi Insiden

: RS. Harapan Bersama

: Salah Pemberian Oksigen
: Tn.Rahman , 30 tahun tiba-tiba membiru dan
kejang-kejang saat setelah dilakukan intubasi
endotrakeal saat dianestesi oleh dr. Iku
Denjaka,Sp.An, di Ruangan OK RS Harapan
Bersama saat mau operasi Apendiktomi oleh
dr.Idam,SpB. Dilakukan resusitasi dan koreksi
cairan elekrtrolit secara adekuat selama lebih
kurang 30 menit,tetapi tidak berhasil dan
pasien dinyatakan meninggal dunia. Ini pasien
kedua yang mengalami hal yang sama pada
hari tersebut. Lalu dokter anetesi melaporkan
kejadian ini ke direktur RS. Setelah dilakukan
investigasi oleh TKPRS ternyata ada 1 tabung

1. IDENTIFIKASI
PASIEN
2.RINCIAN INSIDEN :
a. Tanggal & Waktu
a. Insiden
a. Kronologis

a.
a.
a.
a.
a.
a.
a.

Jenis Insiden
Pelapor
Insiden pada
Tempat Insiden
Unit Terkait
Akibat insiden
Tindakan segera

: Tn. Rahman, 3o tahun, jenis kelamin laki-laki

: Selasa, 10 Januari 2017

: Salah Pemberian Oksigen
: Pasien tiba-tiba membiru dan kejang-kejang
pada saat dilakukan intubasi endotrakeal saat
anestesi, oprasi apendiktomi. Setelah itu
dilakukan resustasi dan terapi cairan elektrolit
secara adekuat selama 30 menit, tetapi
tidak
berhasil
dan
pasien
dinyatakan
meninggal dunia. Lalu dokter anestesi melapor
ke direktur RS, dan setelah dilakukan
investigasi oleh TKPRS ternyata ada 1 tabung
CO2 terpasang di instalasi gas RS tersebut.
: Kejadian yang diharapkan
: Dokter Anestesi
: Pasien
: Kamar Operatif
: Anestesi
: Kematian
: Resusitasi dan Koreksi cairan elektrolit yang

3.JENIS INSIDEN:
a. Insiden
a. Tipe Insiden
a. Subtipe Insiden

:
: Kejadian Sentinel
: Oksigen/ Gas
: A) Oksigen dan gas terkait : Daftar oksigen / gas
B) Penggunaan oksigen/ gas : Label
cilinder/warna kode/ index pin
C) Masalah : Salah gas

4. PENYEBAB INSIDEN
a. Faktor Eksternal
a. Faktor Orgnaisasi
& Manajemen
a. Faktor Lingkungan
Kerja
a. Faktor Tim Kerja

:
: Tidak ada
: Tidak melakukan evaluasi kejadian insiden yang
pertama
: Tidak ada

a. Faktor Petugas
a. Faktor Tugas
a. Faktor Pasien
a. Faktor komunikasi

: Kelalaian petugas dalam pengecekan alat-alat

sebelum tindakan operatif
: Tidak tersedianya petugas untuk mengecek
peralatan maintenance di kamar operatif
: Ketidaktelitian petugas untuk mengecek alatalat sebelum tindakan operatif
: Tidak ada
: Tidak ada

5. ANALISIS
PENYEBAB INSIDEN
a. Penyebab
langsung
a. Akar Penyebab
Insiden

:
: Terhirup gas CO2

: 1. manajemen tidak melakukan evaluasi

kejadian insiden yang pertama.
2. kelalainan petugas dalam pengecekan alatalat sebelum tindakan operatif.
3. Tidak tersedianya petugas untuk mengecek
peralatan maintenance di kamar operatif.
4. Ketidaktelitian petugas untuk mengecek alatalat sebelum tindakan operatif
a. Rekomendasi/Solus : 1. setiap kejadian harus dilakukan evaluasi
i
segera
2. a) setiap petugas sebelum melakukan
tindakan harus bersadarkan SOP
b) untuk tindakan pencegahan, manajemen
dapat melakukan inspeksi mendadak.
3. menajemen dapat menyediakan tim
pengecekan alat-alat sebelum tindakan operatif
4.meningkatkan kualitas SDM di rumah sakit.