G4A014094
G4A015081
PEMBIMBING:
dr. Ariadne, Sp.A
IDENTITAS
Nama : An. K
No. CM
: 00258538
Usia : 4 th
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Kedung wuluh 05/07 Purwokerto barat
Agama : Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Tanggal Masuk RSMS : 28 Agustus 2016 jam 11.45
Tanggal Periksa : 28 Agustus 2016 jam 12.30
ANAMNESIS
2HSMRS: demam tinggi mulai pada pagi hari, sudah diberi penurun panas
tetapi demam tidak turun, batuk (-), pilek (-), buang air besar cair (-), buang
air kecil (+) normal, nyeri pinggang (-), nyeri perut (+), mimisan (-), pusing
(+), kejang (-), mual (-), muntah (-), malam hari demam masih tinggi
kemudian dibawa ke klinik omnia dan diberi obat penurun panas.
HSMRS: demam masih tinggi, batuk (-), pilek (-), buang air besar cair (-),
buang air kecil (+) normal, nyeri pinggang (-), nyeri perut (+), mimisan (-),
pusing (+), kejang (-), mual (+), muntah (-), nyeri tenggorokan (+), nafsu
makan (+) menurun, nafsu minum (+) normal
Riwayat keluarga
Riwayat
penyakit
diturunkan/genetik
pada
keluarga
yang
Riwayat
Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan dan persalinan
Antenatal : G3P2A0, UK 39 minggu, ANC rutin bidan, riwayat
perdarahan (-), riwayat demam saat hamil (-), riwayat trauma (-)
Natal : lahir dibidan, BBL 3300 gr, PB 49 cm. lahir spontan dan
dalam keadaan langsung menangis
Post natal : riwayat kejang (-), riwayat ikterik (-), riwayat
trauma (-), kebiruan(-)
Riwayat makanan
0-6 bln : ASI 8-10 x/ hari durasi 15 menit
6-8 bln : ASI 8x/hari durasi 15 menit, buah pisang 2x/hari, sebanyak 2
sendok makan
8-12 : ASI 8x/hari durasi 15 menit, bubur tepung/tim 3x/hari,
sebanyak 5 sendok
1-2 tahun : ASI 5x/hari durasi 15 menit, bubur nasi+sayuran 3x/hari,
sebanyak 5-7 sendok
2-2.5 tahun : Nasi, sayuran, telur, 3x/hari, sebanyak 1 piring kecil
2.5- sekarang: Nasi sayur, tahu, tempe, ayam, daging,ikan, buah
3x/hari, 1 porsi orang dewasa
Kesimpulan :
Kuantitas baik
Kualitas baik
Motorik halus
2 bulan: mengikuti objek
dengan mata
4 bulan: meraih benda
5 bulan: menaruh benda di
mulut
7 bulan: memindahkan benda
9 bulan: mengekplorasi
lingkungan
18 bulan: menunjuk mata dan
hidung
24 bulan: makan sendiri
3 tahun: menggambar
lingkaran
4 tahun : memakai baju sendiri
Motorik kasar
2 bulan: mengangkat kepala
4 bulan: miring, tengkurap
7 bulan: duduk
9 bulan: merangkak
13 bulan: berdiri, berjalan
18 bulan: mengeksporasi rumah
24 bulan: naik turun tangga
3 tahun: meloncat
4 tahun memanjat
Contd.
Bahasa
3 bulan: mengoceh spontan
5 bulan: tertawa
6 bulan: mengeluarkan kata
9 bulan: menirukan suara
12 bulan: mengucapkan 2-3 kata
24 bulan: menyusun kalimat
sederhana
3tahun: menyusun kalimat
sederhana
4 tahun : berbicara dengan baik
Sosial
2 bulan: melihat muka orang
6 bulan: mencari benda yang hilang
9 bulan: mengerti perintah /
larangan
12 bulan: cemburu
24 bulan: mencari minat terhadap
dewasa
Vaksinasi
VAKSINASI DASAR
ULANGAN
JENIS
USIA
TEMPAT
USIA
TEMPAT
BCG
1 BLN
POSYAND
U
DPT
2, 4,6
BLN
POSYAND
U
18 BLN
POSYAND
U
POLIO
1,2,3,4
BLN
POSYAND
U
HEPATITIS 0, 2,3,4
BLN
POSYAND
U
18 BLN
POSYAND
U
CAMPAK
POSYAND
U
24 BLN
POSYAND
U
9 bulan
Kesimpulan
Anamnesis sistem
sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
sistem respirasi : nyeri tenggorokan
sistem syaraf : demam
sistem gastrointestinal : mual, nyeri perut
sistem urogenital : tidak ada keluhan
sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
sistem integumentum : tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 28 Agustus 2016
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Kesan gizi
: sedang
: compos mentis
: status gizi baik
Tanda vital
Tekanan darah : 90/70
Nadi
: 116x/menit
Pernafasan : 28x/menit
Suhu
: 38.1 C
Status gizi dan antropometri
P/4tahun/BB 14 kg/ TB 93 cm
WAZ = (14-16)/1,7 = -1,17 (BB normal)
HAZ = (93-101,6)/4 = -2,15 (Perawakan pendek)
WHZ = (14-13,6)/1,2 = 0,33 (Status gizi baik)
LLA= 15 cm
Pemeriksaan Khusus
Kepala : mesocephal, LK=45 cm
Rambut: warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
: konjunctiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-/-), nch (-)
Mulut : sianosis (-), faring hiperemis (+), tonsil T1-T1,
Gigi
: perkembangan gigi sesuai usia
Leher : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), deviasi trakea (-)
Dada
: simetris (+) , retraksi (-)
Jantung: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
: SD Vesikuler (+/+), Rbh (-/-), Rbk (-/-), wh (-/-)
Abdomen : Datar, supel, timpani, nyeri tekan (+) epigastrium
Hepar : tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Genital : tidak ada kelainan
Anus & sekitar
: tidak ada kelainan
Punggung/ vertebra : tidak ada kelainan
Ekstremitas
: rumple leed +
Anggota gerak
Atas
Kanan
Bawah
Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
bebas
bebas
bebas
Bebas
Trofi
eutrofi
eutrofi
eutrofi
eutrofi
Tonus
normal
normal
normal
normal
Ref.fisiologis
Patella (+) N
Patella (+) N
Ref.patologis
Hoffman (-)
Tromer (-)
Hoffman (-)
Tromer (-)
Babinsky ( -)
Chaddock (-)
Babinsky (-)
Chaddock (-)
Klonus
Tanda
meningeal
Sensibilitas
normal
normal
normal
normal
Akral
Hangat
hangat
hangat
hangat
LABORATORIUM
Laboratorium 28-08-2016
Darah lengkap
Hb : 13 g/dL
Leu: 5900 U/L
Ht : 39%
Erit : 5 juta
Tromb : 240.000 /L
Hitung jenis
Basofil : 0%(0-1)
Eosinofil : 0%(1-5)
Batang : 0 %(3-6)
Segmen: 63%(25-60)
Limfosit
: 23%(25-50)
Daftar Masalah
Sindrom I
o Demam tinggi (+) 2 hari
Mual
o Nyeri perut
PF
ku/kes : sedang/CM
TD: 90/70 RR: 28 N: 116 S: 38.1
Hidung : disch -/-, NCH Abdomen: datar, supel, timpani, nyeri tekan (+) epigastrium
Ekstremitas : Rumple Leed (+)
o
Sindrom II
o Nyeri tenggorokan
o Mulut : Tonsil T1-T1, Faring hiperemis (+)
Faktor resiko
Sindroma II
Faringitis akut ec virus
Faringitis akut ec bakteri
Diagnosis Kerja
Obs Febris susp. DHF dd ISK
Faringitis akut ec virus
Status gizi baik
TATALAKSANA
Medikamentosa
Non medikamentosa
Edukasi
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah serial
Pemeriksaan urin Lengkap
Serologi IgG, IgM anti dengue hari ke6
Rencana monitoring/ tindak lanjut
Monitoring keadaan umum/ kesadaran
Monitoring tanda vital
Monitoring tanda-tanda perdarahan
Monitoring Hb, Ht, Trombosit serial
Monitoring respon terapi
Monitoring komplikasi
Prognosis
Ad vitam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
Ad fungsionam
: ad bonam
TERIMAKASIH