Anda di halaman 1dari 21

PRESENTASI KASUS

Obs. Febris H+2 susp DHF dd ISK,


Faringitis akut ec infeksi virus
DISUSUN OLEH :
P R O V I T A R A H M A WAT I
A Z K A R I Z K Y H I D A YAT

G4A014094
G4A015081

PEMBIMBING:
dr. Ariadne, Sp.A

IDENTITAS
Nama : An. K
No. CM

: 00258538
Usia : 4 th
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Kedung wuluh 05/07 Purwokerto barat
Agama : Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Tanggal Masuk RSMS : 28 Agustus 2016 jam 11.45
Tanggal Periksa : 28 Agustus 2016 jam 12.30

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Demam 2 hari


Keluhan Tambahan: nyeri perut, nyeri tenggorokan
Riwayat Penyakit Sekarang

2HSMRS: demam tinggi mulai pada pagi hari, sudah diberi penurun panas
tetapi demam tidak turun, batuk (-), pilek (-), buang air besar cair (-), buang
air kecil (+) normal, nyeri pinggang (-), nyeri perut (+), mimisan (-), pusing
(+), kejang (-), mual (-), muntah (-), malam hari demam masih tinggi
kemudian dibawa ke klinik omnia dan diberi obat penurun panas.

HSMRS: demam masih tinggi, batuk (-), pilek (-), buang air besar cair (-),
buang air kecil (+) normal, nyeri pinggang (-), nyeri perut (+), mimisan (-),
pusing (+), kejang (-), mual (+), muntah (-), nyeri tenggorokan (+), nafsu
makan (+) menurun, nafsu minum (+) normal

Faktor risiko (yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)


Riwayat kontak dengan penderita ISPA (+) sepupun
Riwayat ASI eksklusif (+)
Riwayat kontak dengan penderita TB (-)
Riwayat nyeri tenggorokan berulang (+)
Riwayat konsumsi minuman dingin (+)

Kesimpulan (Diagnosis yang mungkin):


DHF
Faringitis
Tonsilofaringiis
isk

Riwayat keluarga

Riwayat

penyakit
diturunkan/genetik

pada

keluarga

yang

Riwayat alergi (-)

Riwayat

penyakit pada keluarga/tetangga/teman


bermain yang dapat di tularkan

Riwayat sepupu ISPA (+)

Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan dan persalinan
Antenatal : G3P2A0, UK 39 minggu, ANC rutin bidan, riwayat
perdarahan (-), riwayat demam saat hamil (-), riwayat trauma (-)
Natal : lahir dibidan, BBL 3300 gr, PB 49 cm. lahir spontan dan
dalam keadaan langsung menangis
Post natal : riwayat kejang (-), riwayat ikterik (-), riwayat
trauma (-), kebiruan(-)

Riwayat makanan
0-6 bln : ASI 8-10 x/ hari durasi 15 menit
6-8 bln : ASI 8x/hari durasi 15 menit, buah pisang 2x/hari, sebanyak 2
sendok makan
8-12 : ASI 8x/hari durasi 15 menit, bubur tepung/tim 3x/hari,
sebanyak 5 sendok
1-2 tahun : ASI 5x/hari durasi 15 menit, bubur nasi+sayuran 3x/hari,
sebanyak 5-7 sendok
2-2.5 tahun : Nasi, sayuran, telur, 3x/hari, sebanyak 1 piring kecil
2.5- sekarang: Nasi sayur, tahu, tempe, ayam, daging,ikan, buah
3x/hari, 1 porsi orang dewasa

Kesimpulan :
Kuantitas baik
Kualitas baik

Perkembangan dan kepandaian

Motorik halus
2 bulan: mengikuti objek
dengan mata
4 bulan: meraih benda
5 bulan: menaruh benda di
mulut
7 bulan: memindahkan benda
9 bulan: mengekplorasi
lingkungan
18 bulan: menunjuk mata dan
hidung
24 bulan: makan sendiri
3 tahun: menggambar
lingkaran
4 tahun : memakai baju sendiri

Motorik kasar
2 bulan: mengangkat kepala
4 bulan: miring, tengkurap
7 bulan: duduk
9 bulan: merangkak
13 bulan: berdiri, berjalan
18 bulan: mengeksporasi rumah
24 bulan: naik turun tangga
3 tahun: meloncat
4 tahun memanjat

Contd.

Bahasa
3 bulan: mengoceh spontan
5 bulan: tertawa
6 bulan: mengeluarkan kata
9 bulan: menirukan suara
12 bulan: mengucapkan 2-3 kata
24 bulan: menyusun kalimat
sederhana
3tahun: menyusun kalimat
sederhana
4 tahun : berbicara dengan baik

Sosial
2 bulan: melihat muka orang
6 bulan: mencari benda yang hilang
9 bulan: mengerti perintah /

larangan
12 bulan: cemburu
24 bulan: mencari minat terhadap

aktifitas orang dewasa


3 tahun: mengenal nama
4 tahun : menirukan aktivitas orang

dewasa

Vaksinasi
VAKSINASI DASAR

ULANGAN

JENIS

USIA

TEMPAT

USIA

TEMPAT

BCG

1 BLN

POSYAND
U

DPT

2, 4,6
BLN

POSYAND
U

18 BLN

POSYAND
U

POLIO

1,2,3,4
BLN

POSYAND
U

HEPATITIS 0, 2,3,4
BLN

POSYAND
U

18 BLN

POSYAND
U

CAMPAK

POSYAND
U

24 BLN

POSYAND
U

9 bulan

Kesimpulan

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat nyeri tenggorok berulang (+)
Sosial, ekonomi dan lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan 2 orang


kakaknya di rumah berukuran 15x7m2 dengan 4 buah
kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, 1 ruang keluarga.
Rumah berdinding tembok, lantai keramik, atap genteng,
dan ventilasi rumah cukup. Pendapatan keluarga perbulan:
Rp 2.000.000-3.500.000 per bulan

Anamnesis sistem
sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
sistem respirasi : nyeri tenggorokan
sistem syaraf : demam
sistem gastrointestinal : mual, nyeri perut
sistem urogenital : tidak ada keluhan
sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
sistem integumentum : tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 28 Agustus 2016
Pemeriksaan umum
Keadaan umum

Kesadaran
Kesan gizi

: sedang
: compos mentis
: status gizi baik

Tanda vital
Tekanan darah : 90/70
Nadi
: 116x/menit
Pernafasan : 28x/menit
Suhu
: 38.1 C
Status gizi dan antropometri

P/4tahun/BB 14 kg/ TB 93 cm
WAZ = (14-16)/1,7 = -1,17 (BB normal)
HAZ = (93-101,6)/4 = -2,15 (Perawakan pendek)
WHZ = (14-13,6)/1,2 = 0,33 (Status gizi baik)
LLA= 15 cm

Pemeriksaan Khusus
Kepala : mesocephal, LK=45 cm
Rambut: warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
: konjunctiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-/-), nch (-)
Mulut : sianosis (-), faring hiperemis (+), tonsil T1-T1,
Gigi
: perkembangan gigi sesuai usia
Leher : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), deviasi trakea (-)
Dada
: simetris (+) , retraksi (-)
Jantung: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
: SD Vesikuler (+/+), Rbh (-/-), Rbk (-/-), wh (-/-)
Abdomen : Datar, supel, timpani, nyeri tekan (+) epigastrium
Hepar : tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Genital : tidak ada kelainan
Anus & sekitar
: tidak ada kelainan
Punggung/ vertebra : tidak ada kelainan
Ekstremitas
: rumple leed +

Anggota gerak
Atas
Kanan

Bawah
Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

bebas

bebas

bebas

Bebas

Trofi

eutrofi

eutrofi

eutrofi

eutrofi

Tonus

normal

normal

normal

normal

Ref.fisiologis

Biceps (+) N Biceps (+) N


Triceps (+) N Triceps (+) N

Patella (+) N

Patella (+) N

Ref.patologis

Hoffman (-)
Tromer (-)

Hoffman (-)
Tromer (-)

Babinsky ( -)
Chaddock (-)

Babinsky (-)
Chaddock (-)

Klonus

Tanda
meningeal

Brudzinsky sign I, II, III, IV (-), kernig sign (-)

Sensibilitas

normal

normal

normal

normal

Akral

Hangat

hangat

hangat

hangat

LABORATORIUM

Laboratorium 28-08-2016
Darah lengkap
Hb : 13 g/dL
Leu: 5900 U/L
Ht : 39%
Erit : 5 juta
Tromb : 240.000 /L

Hitung jenis
Basofil : 0%(0-1)
Eosinofil : 0%(1-5)
Batang : 0 %(3-6)
Segmen: 63%(25-60)
Limfosit
: 23%(25-50)

Daftar Masalah
Sindrom I
o Demam tinggi (+) 2 hari

Mual
o Nyeri perut
PF

ku/kes : sedang/CM
TD: 90/70 RR: 28 N: 116 S: 38.1
Hidung : disch -/-, NCH Abdomen: datar, supel, timpani, nyeri tekan (+) epigastrium
Ekstremitas : Rumple Leed (+)
o

Sindrom II
o Nyeri tenggorokan
o Mulut : Tonsil T1-T1, Faring hiperemis (+)

Faktor resiko

Riwayat keluarga sakit ISPA (+)

Riwayat batuk pilek berulang(+)

Diagnosis Banding (kemungkinan penyebab masalah)


Sindroma I
DHF
ISK

Sindroma II
Faringitis akut ec virus
Faringitis akut ec bakteri

Diagnosis Kerja
Obs Febris susp. DHF dd ISK
Faringitis akut ec virus
Status gizi baik

TATALAKSANA

Medikamentosa

Non medikamentosa

IVFD RL 8 tpm (makro)


PO Paracetamol syr 3x140 mg
PO curcuma 3x1 cth
PO vitamin C 2x50 mg
Istirahat cukup
Hindari kontak dengan penderita ISPA
Hindari minum minuman dingin

Edukasi

Penyakit DHF, faringitis


Komplikasi DHF
Pencegahan DHF

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah serial
Pemeriksaan urin Lengkap
Serologi IgG, IgM anti dengue hari ke6
Rencana monitoring/ tindak lanjut
Monitoring keadaan umum/ kesadaran
Monitoring tanda vital
Monitoring tanda-tanda perdarahan
Monitoring Hb, Ht, Trombosit serial
Monitoring respon terapi
Monitoring komplikasi
Prognosis
Ad vitam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
Ad fungsionam
: ad bonam

TERIMAKASIH