DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN

PROFESI NERS
STIKes Rajawali

Definisi
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku
atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan
keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas
haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila
kegiatan
keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka
sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan
dengan benar (Hidayat, 2004).
Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan
dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan
kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
rencana tindakan dan evaluasi (Nursalam,2007).

Format Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Medikal Bedah
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Identitas Klien: (Nama, usia, jenis kelamin,
pendidikan, Pekerjaan, Agama, Suku/bangsa,
Golongan darah, Tanggal Masuk RS, Tanggal Pengkajian,
No. Medrek, Ruangan, Diagnosis Medis,
Alamat)
2) Identitas Penanggung Jawab: (Nama, usia, jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan
klien, alamat)

Format Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Medikal Bedah
b.
1)
2)
3)
4)
c.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pemeriksaan Fisik
Sistem Pernafasan
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Pencernaan
Sistem persyarafan
Sistem endokrin
Sistem Genitourinaria
Sistem Muskuloskeletal
Sistem integumen

Format Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Medikal Bedah
d. Data Psikologis
1) Status Emosi
2) Kecemasan
3) Pola Koping
4) Gaya Komunikasi
5) Persepsi klien terhadap penyakit
6) Konsep diri: body image, harga diri, peran, identitas diri, ideal diri
e. Data Sosial
f. Data Spirtual
g. Data penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium (buat tabel)
2) Pemeriksaan radiologi: thorax foto, CT Scan.
3) Terapi obat-obatan: (buat tabel)

Format Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Medikal Bedah
2. Analisa Data

No.

Data

1.

DS:

Etiologi

DO:
2.
3.
Prioritas Diagnosa Keperawatan

No.
1
2
dst

Diagnosa Keperawatan

Masalah

Format Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Medikal Bedah
B. Perencanaan
Tanggal No. Tujuan dan
/waktu
Kriteria Hasil
1.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
3x24
jam,
diharapkan
nyeri
berkurang/hila
ng
dengan
kriteria:
-

Intervensi Keperawatan

Rasional

Format Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Medikal Bedah
C. Implementasi
Tanggal No. Implementasi
/waktu
Keperawatan

Respon Klien

TTD

1.

D. Evaluasi
Tanggal No.
/waktu
1.

Evaluasi Keperawatan
S:
O:
A:
P:

TTD

Format Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Anak
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Identitas Klien: (Nama, Tempat/tanggal lahir, Usia,
Agama,
Jenis Kelamin, Alamat, Nama Ayah,
Pendidikan Ayah, Pekerjaan
ayah, Nama Ibu, Pendidikan Ibu, Pekerjaan Ibu, Alamat orang tua)
2) Diagnosis Medis
3) Waktu dan tempat
Tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian,
tempat praktik
4) Riwayat Keperawatan Sekarang
Keluhan Utama: Saat masuk RS, Saat pengkajian,
Keluhan
penyerta

Format Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Anak
5) Riwayat Kehamilan dan Kesehatan
Pre natal, Intra Natal, Post Natal
6) Riwayat Masa Lalu
Penyakit waktu kecil, pernah dirawat di RS, obat- obatan yang
pernah digunakan, tindakan (operasi),
Alergi, Kecelakaan,
Imunisasi
7) Riwayat Keluarga
8) Riwayat sosial (yang mengasuh anak, hubungan
dengan
anggota keluarga, hubungan
dengan teman
sebaya,
pembawaan secara umum, lingkungan
rumah)
9) Kebutuhan dasar (11 pola fungsi gordon)
Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pola nutrisi metabolik, pola
eliminasi,
pola tidur dan istirahat, pola aktivitas dan latihan, pola persepsi kognitif, pola persepsi
dan konsep diri, pola peran hubungan dengan
sesama, pola koping dan toleransi
terhadap stress, pola reproduksi dan

seksualitas, pola nilai dan keyakinan.

Format Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Anak
10. Pemfis
a) Keadaan umum:
b) TTV:
c) antropometri:
d) Pemfis (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
kepala, mata, hidung, mulut, telinga, leher, dada, perut, ekstremitas, kulit, genitalia.
11) Pemeriksaan tingkat perkembangan (DDST)
Personal sosial, motorik halus, motorik kasar, bahasa
12) Terapi yang didapat
13) Pemeriksaan Penunjang
a) Lab darah, urine, feses
b) Pemeriksaan rontgen
14) Informasi tambahan

Format Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Anak
2. Analisa Data

No.

Data

1.

DS:

Etiologi

DO:
2.
3.
Prioritas Diagnosa Keperawatan

No.
1
2
dst

Diagnosa Keperawatan

Masalah

Format Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Medikal Anak
B. Perencanaan
Tanggal No. Tujuan dan
/waktu
Kriteria Hasil
1.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
3x24
jam,
diharapkan
nyeri
berkurang/hila
ng
dengan
kriteria:
-

Intervensi Keperawatan

Rasional

Format Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Anak
C. Implementasi
Tanggal No. Implementasi
/waktu
Keperawatan

Respon Klien

TTD

1.

D. Evaluasi
Tanggal No.
/waktu
1.

Evaluasi Keperawatan
S:
O:
A:
P:

TTD

Thank You...