Oleh: Rizki Fadli Amanda Medita Dokter Muda IKA (Gastroenterologi) Periode: 23 Januari 29 Januari 2017 Tinjauan Pustaka Perdarahan Saluran Cerna Perdarahan Saluran Cerna Salah satu kegawatdaruratan medis yang paling umum dijumpai 1 perhatian khusus dalam bidang gastroenterologi karena keluhan ringan hingga fatal2
Definisi Munculnya salah satu dari 5: o Muntah darah warna merah segar sampai kecoklatan (hematemesis) o Feses berwarna hitam (melena) o Feses dengan darah berwarna segar (hematokezia) o Perdarahan saluran cerna samar o Keluhan-keluhan subyektif pasien anemia : lemas, sinkop, dan sesak. 3
1. Djojoningrat D. Pendekatan Klinis Penyakit Gastrointestinal. 5th ed.
2. Bestari MB. Endoscopic Therapy in the Management of Non Variceal Bleeding. Makalah Simposium Indonesian Digestive Disease Week. 2013 3. Laine L. Gastrointestinal Bleeding. Harrisons Princ Intern Med. 18th ed. Klasifikasi Perdarahan Saluran Cerna Berdasarkan lokasi: ligamentum Treitz Proksimal PSC Atas , Distal PSC Bawah Manifestasi Klinis
Aspek Saluran Cerna Atas Saluran Cerna Bawah
Keluhan Hematemesis dan /atau Melena Hematokezia
Aspirasi Nasogastrik Terdapat perdarahan Jernih
Auskultasi Usus Hiperaktif Normal Rasio BUN/Kreatinin Meningkat >35 <35 Perdarahan Saluran Cerna Atas Etiologi di Amerika Serikat dan Eropa : o Tukak peptik akibat penggunaan obat anti-inflamasi non steroid (50- 79%) o Pecahnya varises esofagus (7-20%).
Etiologi di Indonesia : o Varises esofagus ( 70-75%) o Perdarahan tukak peptik, gastritis erosiva, gastropati hipertensi portal, esofagitis, tumor, dan angiodisplasia.
Berdasarkan etiologi PSCA Varises dan Non-
Varises PSCA Varises Esofagus Salah satu komplikasi yang banyak ditemui pada pasien dengan gangguan hati, terutama sirosis hati. 25-35% pasien sirosis hati varises esofagus sehingga akhirnya rentan terhadap pecahnya varises.
Faktor-faktor pecahnya varises esofagus :
(1) tekanan dalam varises (3) ukuran varises (2) tekanan di dinding varises (4) beratnya penyakit hati.
2 aspek utama diagnosis varises esofagus :
o Tanda perdarahan saluran cerna atas berupa hematemesis, hematokezia (pada perdarahan masif), melena, penurunan tekanan darah, anemia. o Tanda-tanda sirosis hati, PSCA-Varises Esofagus Klasifikasi beratnya varises esofagus
Konsensus Inggris PSCA Nonvarises Ulkus peptikum nyeri khas setelah makan Gastritis erosiva riwayat penggunaan OAINS Gastropati hipertensi porta Keganasan
Diagnosis kerja pada PSCA pemeriksaan
endoskopi gastrointestinal selalu dilakukan. Diagnosis dan Tatalaksana Pemeriksaan awal (primary survey) : o Kesadaran, TD dan nadi saat berbaring, perubahan ortostatik, akral dingin, nafas, produksi urin. Stabilisasi hemodinamik : o Cairan kristaloid dan pemasangan CVP
Pemeriksaan lanjutan : anmanesis, pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan-pemeriksaan lain. Klasifikasi perdarahan saluran cerna atas atau bawah Tata laksana berdasarkan diagnosis kerja Tata Laksana Tata Laksana Terapi Non-Endoskopis o Mekanis Kumbah lambung membilas lambung dengan memasukan air suhu kamar Distensi lambung yang akhirnya memperbaiki proses hemostatik. Balon Tamponade ( Sengstaken-Blakemore Tube) o Medikamentosa Vitamin K perdarahan pada penyakit hati kronis Somatostatin dan analog (Octreotide) lebih spesifik dibanding vasopressin Golongan vasopresin efek vasokonstrikit terhadap arteri splankik. (murni dan campuran dengan oksitosin) Terapi Endoskopis o contact thermal : energi panas elektrokoagulasi o non-contact thermall : laser o non-thermal : ligasi, suntikan adrenalin, sklerosan (alkohol, polidokanol)
Ligasi varises pada bagian distal dekat dengan cardia dilakukan secara spiral setiap 1-2 cm Perdarahan Saluran Cerna Bawah Manifestasi Klinis: hematoschezia perdarahan dibawah ligament
Treitz, atau perdarahan saluran cerna bagian atas tetapi massif
Penyebab: Hemoroid, fisura anal Trauma rectum Prostitis Colitis ulcerative, chrone disease Carcinoma colon Angiodisplasia Diverticulosis Antikoagulan Prinsip Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Akses vena dengan jarum besar dua jalur Monitor vital sign, urine output, hematokrit Cek golongan darah dan cross tets untuk persiapan transfusi darah Persiapkan operasi bila perdarahan masif Terapi suportif dengan cairan elektrolit, koloid dan FFP untuk pasien sirosis Inj Vitamin K 10 mg iv/s.c. (pasien cirrhosis dengan koagulopati) Ocreotid 50 mikrogram bolus, lanjut 50 mikrogram infus drip/jam sampai 2-3 hari untuk variceal bleeding Bedah emergensi : perdarahan lama tak terkontrol Tranjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) untuk hipertensi portal CH
