Laporan Kasus

Tumor Medula Spinalis

Pembimbing: Dr. dr. Rita, M.Kes.,
Sp.S
Identitas pasien

Nama : Tn MA / 64 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status pernikahan : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 27 Desember 2016
Tanggal pemeriksaan : 17 Januari 2017
Anamnesa
Keluhan utama:
Kedua kaki lemah sejak 1 bulan SMRS
Keluhan tambahan:
Kesemutan dan baal di kedua kaki
Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan yang lalu pasien mengatakan
nyeri pinggang bagian belakang. Nyeri
muncul secara tiba-tiba dan menjalar. Nyeri
dirasakan seperti tertusuk. Nyeri menjalar
ke tungkai kiri dahulu. Selang 3 hari nyeri
juga menjalar ke tungkai kanan. Nyeri
muncul saat pasien sedang istirahat dengan
durasi 5 hingga 10 menit. Pasien masih bisa
berjalan. Rasa kesemutan, baal atau rasa
lemah pada kedua tungkai disangkal. BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Nyeri dirasakan
terus menerus. Saat itu pasien tidak
melakukan pengobatan.
Tiga minggu SMRS, pasien mengatakan kedua
tungkai mulai terasa kesemutan hingga
keseluruh tungkai bagian belakang. Keluhan
ini disertai dengan kelemahan pada kedua
tungkai. Nyeri yang dirasakan sebelumnya
sudah tidak di rasakan. Selain rasa kesemutan
dan kelemahan, kedua tungkai mulai muncul
baal. Keluhan ini semakin parah setiap
harinya. Awalnya masih bisa berdiri, 5-6 hari
kemudian kedua tungkai sudah tidak dapat di
gerakkan dan tidak dapat beraktivitas.
Lalu pasien datang berobat ke pengobatan alternatif
namun tidak ada perbaikan. Setelah itu pasien baru
datang ke RSPAD Gatot Subroto. Selama dirawat di RS,
keluhan pasien tidak ada perbaikan. Kedua tungkai masih
tidak dapat di gerakkan dan masih ada rasa kesemutan
dan baal.Riwayat demam, muntah, kejang, dan
penurunan kesadaran selama keluhan terjadi disangkal.
Pasien mengaku tidak pernah ada riwayat trauma
sebelumnya. Riwayat darah tinggi, diabetes, jantung,
ginjal, paru-paru disangkal. Dulu pasien merokok, namun
sudah 2 tahun berhenti. Keluhan buang air kecil dan
besar disangkal. Pasien mengaku masih bisa ereksi. Ini
adalah keluhan yang pertama kali, sebelumnya tidak
pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat
penurunan BB drastis disangkal.
Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi : tidak ada
Diabetes melitus : tidak ada
Sakit jantung : tidak ada
Trauma kepala : tidak ada
Sakit kepala sebelumnya : tidak ada
 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama di
keluarganya

Riwayat Kelahiran/ Pertumbuhan/

Perkembangan
Riwayat perkembangan pasien normal
Pemeriksaan Fisik
Status Internus

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : cukup

Tekanan Darah : Frekuensi Nadi : Suhu: Frekuensi

130 / 90 mmHg 72 x/menit 36,50C Nafas: 16
x/ menit
 Kepala
Normocephali,
CA -/- , SI -/- ,
Reflek cahaya +/+
Leher : trakea
lurus di tengah,
Jantung : KGB tidak teraba
BJ I-II reguler, gallop (-),
murmur (-),
Thoraks
simetris,
Abdomen:
Bunyi Napas :
Datar , BU normal, Vesikuler. Wh -/-.
Nyeri tekan (-). Rh -/-

Ekstermitas
Hati dan limpa : tidak
Akral hangat (+),
teraba pembesaran
edem (-),
sianosis (-)
10
Status Psikiatri
Tingkah laku : Tenang
Perasaan hati : Euthym
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : koheren
Daya ingat : Baik
STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran: Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15

Sikap tubuh : berbaring telentang

Cara berjalan : tidak dapat dinilai
Gerakan abnormal : Tidak ada
STATUS NEUROLOGIS
Kepala
Bentuk : Normocephali
Simetris : +
Pulsasi : Teraba
Nyeri tekan : Tidak ada

Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas
Vertebra : normal, benjolan (-)
Nyeri tekan : Tidak ada
Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)

Kernig test : (-) / (-)
Lasegue test : (-) / (-)
Brudzinsky I : (-) / (-)
Brudzinsky II : (-) / (-)
Pemeriksaan Nervi Cranial
N I (Olfaktorius)
Daya penghidu : Normosmia

N II optikus
Ketajaman penglihatan : Baik/ Baik
Pengenalan warna : Baik / Baik
Lapang pandang : Baik/ Baik
Fundus : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Nervi Cranial
N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N VI
Abdusen
Ptosis : (-) / (-)
Strabismus : (-) / (-)
Nistagmus : (-) / (-)
Exoptalmus : (-) / (-)
Enoptalmus : (-) / (-)
Gerakan bola mata
Lateral : (+) / (+)
Medial : (+) / (+)
Atas medial : (+) / (+)
Atas lateral : (+) / (+)
Bawah medial : (+) / (+)
Pemeriksaan Nervi Cranial

Pupil
Ukuran : 3 mm / 3 mm
Bentuk : Bulat / Bulat
Isokor/anisokor : Isokor
Posisi : tengah/ tengah
Refleks cahaya langsung : (+) / (+)
Refleks cahaya tidak langsung : (+) / (+)
Pemeriksaan Nervi Cranial
N V Trigeminus
Motoris
Menggigit : Baik
Membuka mulut : Baik
Sensoris
Sensibilitas atas : (+) / (+)
Sensibilitas tengah : (+) / (+)
Sensibilitas bawah : (+) / (+)
Refleks
Refleks masseter : (+)
Refleks zigomatikus : (+) / (+)
Refleks kornea : tidak dilakukan
Refleks bersin : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Nervi Cranial
N VII Fascialis Aktif
Pasif Mengerutkan dahi : Simetris
Kerutan kulit dahi : Mengerutkan alis : Simetris
Simetris Menutup mata : (+)/(+)
Kedipan mata : Meringis : Simetris
Simetris Mengembungkan pipi :
Lipatan nasolabial : Simetris
Simetris Gerakan bersiul : Dapat
dilakukan
Sudut mulut :
Simetris Daya pengecapan 2/3 depan :
Baik
Hiperlakrimasi : Tidak ada
Lidah kering : Tidak ada
Pemeriksaan Nervi Cranial
N VIII Vestibulocochlearis
Mendengar suara gesekan jari tangan : Normal / Normal
Mendengar detik arloji : Normal / Normal
Test weber : Tidak dilakukan
Test rinne : Tidak dilakukan
Test schwabach : Tidak dilakukan

N IX Glosofaringeus
Arkus faring : Simetris
Posisi uvula : Di tengah
Daya pengecapan 1/3 belakang : Baik
Refleks muntah : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Nervi Cranial
N X Vagus
Denyut nadi : Teraba / Teraba
Arkus faring : Simetris
Bersuara : normal
Menelan : Baik

N XI Asesorius
Memalingkan kepala : (+)/(+)
Sikap bahu : Simetris
Mengangkat bahu : Simetris
Pemeriksaan Nervi Cranial

N XII Hipoglosus
Menjulurkan lidah :Tidak ada deviasi
Kekuatan lidah : Normal
Atrofi lidah : Tidak ada
Artikulasi : Jelas
Tremor lidah : Tidak ada
Status Neurologis
Motorik
Gerak : Bebas Bebas
Tidak bergerak Tidak bergerak

Kekuatan : 5555 5555

0000 0000

Tonus : Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

Trofi : Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi
Status Neurologis
Reflek fisiologis
Reflek biceps :(+)/(+)

Reflek triceps : ( + ) / (+ )
Reflek patella : () / ( )

Reflek achilles : () / ()
Refleks periosteum : Tidak dilakukan
Status Neurologis
Refleks Patologis
Hoffman trommer : (-) / (-)
Babinski : (-) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
Gordon : (-) / (-)
Schaefer : (-) / (-)
Rosolimo : (-) / (-)
Mendel Bechterew : (-) / (-)
Klonus paha : (-) / (-)
Klonus kaki : (-) / (-)
Status Neurologis
SENSIBILITAS
Eksteroseptif
Nyeri : menurun dari umbilikus sampai dengan
ekstremitas inferior
Suhu : Tidak dilakukan
Taktil : menurun dari umbilikus sampai dengan
ekstremitas inferior
Propioseptif
Vibrasi : Tidak dilakukan
Posisi : menurun dari umbilikus sampai dengan
ekstremitas inferior
Tekan dalam: menurun dari umbilikus sampai dengan
ekstremitas inferior
Status Neurologis
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
Test romberg : Tidak dilakukan
Test tandem : Tidak dilakukan
Test fukuda : Tidak dilakukan
Disdiadokinesis : dalam batas normal
Rebound phenomenon : Tidak ada
Dismetri : Tidak ada
Tes telunjuk hidung : dalam batas normal
Tes telunjuk telunjuk : dalam batas normal
Tes tumit lutut : Tidak dilakukan
FUNGSI OTONOM
Miksi
Inkontinensi : Tidak ada
Retensi : Tidak ada
Anuria : Tidak ada
Defekasi
Inkontinensi : Tidak ada
Retensi : Tidak ada
FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi kognisi : Baik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin : 11,4 g/dL Hitung jenis
Hematokrit : 36 % Basofil : 0
Eritrosit : 5,2 juta/L Eosinofil : 0 (1-3%)
Leukosit : 12580 /L
Trombosit : 218.000 /L Batang : 1 % (2-6%)
MCV : 70 fL
MCH : 22 pg Segmen : 92 % (50-70
MCHC : 31 g/dL %)
Limfosit : 5 % (20-40
RDW : 15.90 %
%)
LED : 5 mm/jam
Monosit : 2 % (2-8 %)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
KIMIA KLINIK
Kolesterol Total : 163 mg/dL
Trigliserida : 104 mg/dL
Kolesterol HDL : 33 mg/dL
Kolesterol LDL : 109 mg/dL
Ureum : 68 mg/dL
Kreatinin : 0,9 mg/dL
Glukosa darah (Puasa) :
134 mg/dL
Natrium (Na) : 146
mmol/L
Kalium (K) : 3,8 mmol/L
Klorida (Cl) : 111 mmol/L
Fosfatase alkali (ALP) :
124 U/L
Albumin : 3,0 g/dL
Fosfor : 4,4 mg/dL
IMUNOSEROLOGI
CEA : 5,4 ng/mL (< 5
ng/dL) *
PSA Total : 68,2 ng/mL (
4,1 ng/mL) *
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORACOLUMBAL AP DAN LAT
Radiografi vertebra lumbal dalam proyeksi AP
dan lateral
Retrolistesislumbalis grade I
Spondyloarthrosis lumbalis
Degenerasi facet joint level L5-S1
Radiografi vertebra thorakal dalam proyeksi
AP dan lateral
Reaksi blastik korpus vertebra T8 dan T9
Spondylosis torakalis
`

CT-SCAN TULANG
Gambaran
demikian
disebabkkan
proses metastasis
luas pada tulang
MRI TORAKO LUMBOSACRAL
Destruksi dengan soft tissue massa serta lesi blastik korpus
vertebra Th 8 dan Th 9 yang meluas ke intradural
menyebabkan canalis stenosis setinggi level tersebut DD/
Metastasis
Spondylosis lumbalis dengan degeneratif disc disease:
Bulging diskus intervertebralis L1-2 yang menekan thecal sac, serta
menyempitkan foramen neuralis bilateral.
Bulging diskus intervertebralis L2-3 yang menekan thecal sac, serta
menyempitkan foramen neuralis bilateral diperberat oleh degenerasi
sendi facet bilateral.
Bulging diskus intervertebralis L3-4 yang menekan thecal sac, serta
menyempitkan foramen neuralis bilateral diperberat oleh degenerasi
sendi facet bilateral dan hipertrofi ligamentum flavum.
Bulging diskus intervertebralis L4-5 yang menekan thecal sac, serta
menyempitkan foramen neuralis bilateral diperberat oleh degenerasi
sendi facet bilateral dan hipertrofi ligamentum flavum.
Bulging diskus intervertebralis L5-S1 yang menekan thecal sac, serta
menyempitkan foramen neuralis bilateral.
Resume Anamnesa
Pasien laki-laki usia 64 tahun dengan keluhan kelumpuhan pada
kedua tungkai yang terjadi secara perlahan, diawali dari rasa lemah
yang kemudian bertambah parah 2 minggu SMRS. Keluhan disertai
dengan kesemutan dan rasa baal di kedua tungkai. Satu minggu
sebelum terjadi keluhan ini pasien mengalami nyeri pinggang yang
muncul tiba-tiba saat sedang istirahat, nyeri menjalar dari pinggang
ke kedua tungkai. Pasien tidak mengeluh adanya demam, mual,
muntah, kejang, sakit kepala, trauma, dan penurunan kesadaran.
Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien sudah dirawat selama 3
minggu tapi keluhan tidak ada perbaikan.
Pada pemeriksaan neurologi ditemukan paraplegi inferior dan
hipestesi mulai thorakal 10.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium ditemukan penurunan
kadar hemoglobin, hematokrit, segmen, limfosit, MCV, MCH, MCHC,
kolesterol HDL, albumin, serta peningkatan leukosit, batang, RDW,
kolesterol LDL, ureum, gula darah puasa, fosfatase alkali, klorida, CEA
dan PSA total. Pada pemeriksaan penunjang rontgen thoraks AP
ditemukan aorta elongasi. Pemeriksaan penunjang lainnya belum
dilakukan.
Resume Pemeriksaan fisik
Status internus : Dalam batas normal, tidak
ditemukan adanya kelainan
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi : cukup
Tanda Vital
TD kanan : 130 / 90 mmHg
Nadi kanan : 72 kali/ menit
Pernapasan : 16 kali/ menit
Suhu : 36,5C
Resume Status Psikiatrik
Tingkah laku pasien tenang. Perasaan hati
pasien euthym. Orientasi pasien terhadap
waktu, tempat dan orang baik. Jalan
pikiran pasien koheren dinilai dari
jawaban-jawaban yang diberikan oleh
pasien dalam menjawab pertanyaan. Daya
ingat pasien baik, pasien mampu
mengingat hal-hal yang terjadi lampau.
Resume Pemeriksaan
Neurologis
Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran
compos mentis, E4 M6 V5 (GCS 15). Pada
pemeriksaan fisik rangsal meningeal negatif
(-), pemeriksaan pada nervi cranialis dalam
batas normal. Selain itu, kekuatan motorik
ekstremitas inferior (0/0), refleks fisiologis (+/
+) pada keempat ekstremitas, refleks
patologis (-/-), sensibilitas pada pasien
setinggi umbilikus sampai ujung kaki terdapat
hipestesia inferior. Fungsi otonom baik. Fungsi
luhur pada pasien baik.
Diagnosis

Diagnosis klinis : Paplegia inferior tipe LMN

Hipestesi inferior setinggi th 10
kebawah
Diagnosa topis : Medula spinalis setinggi
thoracal 10
Diagnosa etiologis : Tumor medula spinalis
Guillain Barre Syndrome
Terapi
Medikamentosa
IVFD : RL 20 tpm
Injeksi :
Metilprednisolon 3 x 125 mg
Ranitidin2 x 1 amp
Ketorolac 3 x 30 mg
Oral :
Antacid syrup 4 x 1 cth
Hemobion 2 x 1 tab
Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad comesticum : dubia
ANALISA
KASUS
 Diagnosa Klinik : Paraplegi inferior tipe LMN
dan Hipestesi inferior setinggi thoracal 10
ke bawah
Sesuai dengan gambaran klinik, pasien Tn. MA
dengan keluhan kelemahan tungkai sejak 1 bulan
SMSR.
Lesi medula spinalis pada pasien ini merupakan
lesi lesi Lower Motor Neuron (LMN) ditemukan
hipotonus atau atonus, atrofi otot yang muncul
pada tahap akhir, hiporefleks atau arefleks, dan
refleks patologis negatif.
 Diagnosa topis : Medulla spinalis thoracal 10
Radiografi vertebra lumbal dalam proyeksi AP dan
lateral
Retrolistesislumbalis grade I
Spondyloarthrosis lumbalis
Degenerasi facet joint level L5-S1
Radiografi vertebra thorakal dalam proyeksi AP dan
lateral
Reaksi blastik korpus vertebra T8 dan T9
Spondylosis torakalis
Destruksi dengan soft tissue massa serta lesi blastik korpus
vertebra Th 8 dan Th 9 yang meluas ke intradural
menyebabkan canalis stenosis setinggi level tersebut
 Diagnosa etiologis : Tumor medula spinalis
Gullian Barre syndrome
Kelainan atau lesi pada medula spinalis dapat disebabkan oleh
tumor maupun trauma. Pada kasus ini, saya lebih cenderung
mengambil diagnosis ke arah tumor dikarenakan pada pasien
disangkal adanya riwayat trauma.
Pada Guillain Barre syndrome ditemukan pada anamnesis
yaitu kelainan yang bersifat ascending yaitu dari ujung kaki
naik hingga ke atas dan biasanya ditemukan infeksi pada
traktus respiratorius ataupun pada traktus gastrointestinal. 2
Namun pada pasien ini pada anamnesis yang dikeluhkan
kelainan bersifat radikuler yaitu dari pinggang hingga ke
bawah dan tidak ada riwayat infeksi sebelumnya sehingga
diagnosis banding Guillain Barre syndrome dapat disingkirkan.
TERIMA KASIH