MORNING REPORT

AGUS SAIFUDIN

PEMBIMBING
DR. MUSYAWARAH, SP. A

Kepanitraan Klinik
SMF Ilmu Penyakit Anak
Rumah Sakit Umum Bahteramas Kendari
Sulawesi Tenggara
Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo
Identitas Pasien
Nama : By. A
Umur : 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : osumetundu
Agama : Islam
Suku : Muna
BBL :-
PBL :-
Masuk RS : 16 Januari 2017
 Anamnesis
Keluhan utama : Benjolan di perut
Anamnesis Terpimpin :
PBM datang ke IGD dengan keluhan benjolan diperut berwarna
kemerahan, ukuran sekitar 7 cm, awalnya kecil, semakin membesar
seiring warnanya semakin kemerahan. Timbul uga benolan punggung
kiri dengan ukuran yang sama namun warna kulit masih sama dengan
kulit sekitarnya.
Pasien uga mengeluh muntah cairan berwarna kuning > 6 kali seak
tadi malam. Keluar cairan dari telinga sebelah kanan berwarna kuning
nanah seak 2 minggu, berhenti 1 minggu kemudian berganti disebelah
kiri telinga pasien. Demam terus menerus seak 1 bulan, turun bila
minum obat, menggigil (-),keang (-). Terdapat bintik kemerahan di
kepaa > 5 seak 1 bulan.
Riwayat keluhan benolan sebelumnya (-).
Riwayat pengobatan sebelumnya (+) di dukun kampung.
Riwayat keluhan benolan di keluarga (-).
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Status Gizi : Gizi kurang (79%)
Berat Badan : 7,6 kg
Panjang Badan : 74 cm
Nadi : 132 kali/menit
Pernapasan : 60 kali/menit
Suhu : 36,7 C
Pucat : (-) sianosis: (-)
Ikterus : (-) Tonus : Baik
Busung/ edema : (-) Turgor : Baik
 Kulit : Pucat (-), scar BCG (+), Petechie (-)
Gigi :- Caries : -
Kepala
Bentuk : Normosefal, terdapat bintik kemerahan di kepala
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah tercabut
Ubun-ubun : Tertutup
Telinga : Otorhea (+) warna kuning di telinga kiri, perdarahan
(-)
Mata : Cekung (-) konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Hidung : Rhinorhea (-)
Bibir : Kering (-)
Lidah : Kotor (-), tremor (-)
Mulut : Stomatitis (-)
Tenggorokan : Hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
Leher : kaku kuduk (-)
 Paru-paru
Inspeksi : simetris kiri = kanan, retraksi (-)
Palpasi : Massa tumor (-)
Perkusi : Sonor kiri = kanan, batas paru hepar ICS VI kanan
Auskultasi : Broncovesikular, ronki (-/-) wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : kuat angkat, ictus cordis linea midclavicula sinistra ICS
V
Perkusi : Batas jantung kiri linea midclav sinistra ICS V
Batas jantung kanan linea parasternalis dekstra
ICS IV
Auskultasi : BJ I/II regular, bunyi tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas, distensi (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun < 6x/mnt
Perkusi : Tympani (+), asites (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) benolan di lumbal sinistra (+)
 Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Alat kelamin : tidak ada kelainan
Alat gerak : tidak ada kelainan
Tabeh : (-)
Col. Vertebralis : (-)
APR : +/+ kesan normal
KPR : +/+ kesan normal
Refleks patologis : (-/-)
LLA : 13 cm
LK : 43 cm
LD : 45 cm
LP : 47 cm
RESUME
By. A, perempuan, 9 bulan, datang dengan keluhan
benjolan diperut berwarna kemerahan, ukuran sekitar 7
cm, awalnya kecil, semakin membesar seiring warnanya
semakin kemerahan. Timbul juga benolan punggung kiri
dengan ukuran yang sama namun warna kulit masih
sama dengan kulit sekitarnya. Pasien juga mengeluh
muntah cairan berwarna kuning > 6 kali seak tadi malam.
Keluar cairan dari telinga sebelah kanan berwarna kuning
nanah sejak 2 minggu, berhenti 1 minggu kemudian
berganti disebelah kiri telinga pasien. Demam terus
menerus sejak 1 bulan, turun bila minum obat, menggigil
(-),keang (-). Terdapat bintik kemerahan di kepaa > 5
sesak 1 bulan. Riwayat pengobatan sebelumnya (+) di
dukun kampung.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan Status Gizi kurang
(79%), terdapat bintik kemerahan di kepala, Otorhea (+)
warna kuning di telinga kiri, perut cembung, ikut gerak
napas, distensi (+), Peristaltik (+) kesan menurun <
6x/mnt, asites (-), Nyeri tekan (+) benolan di lumbal
 DIAGNOSIS

NEUROBLASTOMA
DD: NEFROBLASTOMA

OTITIS MEDIA SUPURATIV SINISTRA

IMPETIGO KRUSTOSA
ABSES DINDING ABDOMEN

ANJURAN PEMERIKSAAN :
USG ABDOMEN
CT-SCAN ABDOMEN
TERAPI

Non-Farmakologi Farmakologi
Tirah Baring
Higiene IVFD D51/2 NS 760 cc/hari
AMPICILIN 150 mg / 8j /IV
GENTAMICIN 25 mg /12 /IV
KOMPRES NACL 0,9%
Siang-malam
OTOPAIN TETES TELINGA
(Polumyxin B sulfate,
Neomycin sulfate,
Fludrocortisone Acetate)
Konsul Bedah