CIRUGIA 2 esofago

ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFGICO
 La estrategia ms simplista es definir la enfermedad por sus
sntomas.
Sin embargo, los sntomas considerados como indicadores de
GERD,
como pirosis o regurgitacin cida, son muy frecuentes en la
poblacin
general y muchas personas los consideran normales, por lo cual no
buscan
atencin mdica. Incluso cuando son excesivos, estos sntomas no
son especficos de reflujo gastroesofgico, ya que pueden deberse a
otras
enfermedades, como acalasia, DES, carcinoma esofgico, estenosis
pilrica,
colelitiasis, gastritis, lcera gstrica o duodenal y enfermedad coro
naria.
 La presencia y la
gravedad tanto de sntomas caractersticos de
pirosis, regurgitacin y disfagia,
como los sntomas atpicos de tos, ronquera,
dolor torcico, asma y
aspiracin, deben analizarse a detalle con el
paciente. Muchos de estos sntomas
atpicos tal vez no se vinculen con el esfago, por
lo cual no mejoraran,
incluso se agravaran con la intervencin
quirrgica antirreflujo
 Complicaciones relacionadas con la enfermedad
por reflujo gastroesofgico
stas son consecuencia del dao que inflige el jugo
gstrico sobre la mucosa
del esfago o el epitelio respiratorio, as como de los
cambios originados
por la reparacin y la fibrosis subsiguientes. Las
complicaciones por
reflujo persistente comprenden esofagitis, estenosis y
BE; los episodios recurrentes
de aspiracin podran inducir fibrosis pulmonar
progresiva
 La definicin de esfago de Barrett (BE) ha evolucionado de
manera
considerable durante el ltimo decenio. De manera habitual, el BE
se describa
como presencia de por lo menos 3 cm de mucosa columnar en el
esfago. En el presente, se reconoce que solamente el tipo
especializado de
epitelio intestinal que se encuentra en la mucosa de Barrett tiene
predisposicin
a la degeneracin maligna. Como consecuencia, el diagnstico de
BE se establece hoy en da cuando se identifica mucosa columnar
de cualquier
dimensin cuya biopsia muestra metaplasia intestina
 HERNIAS DIAFRAGMTICAS
(HIATALES) GIGANTES
Con el advenimiento de la radiologa clnica se hizo evidente que la
hernia
diafragmtica era una anomala relativamente frecuente y no
siempre se
relaciona con sntomas. Se han identificado tres tipos de hernia
hiatal esofgica:
a) hernia deslizante, tipo I, la cual se caracteriza por dislocacin
ceflica del cardias en el mediastino posterior ; b) hernia
paraesofgica
o por rodamiento, tipo II, cuya propiedad ms notoria es la
dislocacin ceflica del fondo gstrico con cardias en posicin
normal , y c) hernia mixta o combinada deslizante por rodamiento,
tipo
III, que se caracteriza por dislocacin ceflica del cardias y el fondo
gstrico
 La fase terminal de las hernias tipo I y II se identifica
por
la migracin de todo el estmago hacia el trax
cuando gira 180 grados
sobre su eje longitudinal, con el cardias y el ploro
como puntos de fijacin.
Esta anomala se denomina estmago intratorcico .
En
algunas clasificaciones taxonmicas se declara una
hernia hiatal tipo IV
cuando tambin se hernia un rgano adicional, por lo
general el colon.
 Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica de la hernia
hiatal paraesofgica difiere de la de
hernia por deslizamiento. Por lo
general, se observa mayor cantidad
 de sntomas de disfagia y plenitud posprandial con las hernias
paraesofgicas,
pero los sntomas caractersticos de pirosis y regurgitacin tambin
se presentan en la hernia por deslizamiento. Ambos se deben al
reflujo
gastroesofgico consecutivo a deficiencia subyacente de tipo
mecnico en
el cardias. Los sntomas de disfagia y plenitud posprandial en
sujetos con
hernia paraesofgica se explican por la compresin del esfago
adyacente
por el cardias distendido o por la torsin de la unin
gastroesofgica derivada
del giro del estmago al desplazarse cada vez ms hacia el trax
 Los sntomas de las hernias hiatales deslizantes de ordinario se
deben a
anomalas funcionales relacionadas con el reflujo gastroesofgico e
incluyen
pirosis, regurgitacin y disfagia. Estos sujetos tienen deficiencia
mecnica
del LES que origina reflujo del jugo gstrico hacia el esfago y
causa
sntomas de pirosis y regurgitacin. La disfagia se debe a la
presencia de
edema de la mucosa, anillo de Schatzki, estenosis o imposibilidad
para
organizar la actividad peristltica en el cuerpo del esfago como
consecuencia
de la enfermedad.
 ANILLO DE SCHATZKI
ste es un reborde circunferencial delgado que se ubica en la mucosa
del
tercio inferior del esfago, en la unin escamocolumnar, y que se
presenta
con frecuencia junto con hernia hiatalEl anillo de Schatzki es una
entidad clnica independiente que tiene
sntomas especficos, as como estudios de funcin gastrointestinal
superior
y respuesta al tratamiento diferentes en comparacin con enfermos
afectados de hernia hiatal que no presentan anillo. La vigilancia del
pH
esofgico de 24 h seala que los sujetos con anillo de Schatzki tienen
menor
incidencia de reflujo que los controles con hernia hiatal.
 Los sntomas que se relacionan con el
anillo de Schatzki son episodios
breves de disfagia durante la ingestin
apresurada de alimentos slidos. Su
tratamiento vara desde la dilatacin
simple hasta la dilatacin aunada a
medidas antirreflujo, intervencin
quirrgica antirreflujo, incisin e incluso
extirpacin del anillo.
 ESCLERODERMIA
La esclerodermia es una entidad patolgica sistmica en la que
existen
anomalas esofgicas en aproximadamente 80% de los
enfermos. En la mayora
de los casos, el padecimiento tiene evolucin prolongada. Un
porcentaje
bajo de sujetos presenta afeccin renal, indicio de mal
pronstico.
El comienzo de la enfermedad casi siempre ocurre durante el
tercer o
cuarto decenio de la vida y su frecuencia es dos veces mayor en
mujeres
que en varones.
 El fenmeno inicial es una inflamacin de vasos pequeos, al cual
sigue
la formacin de un depsito perivascular de colgena normal que
podra
causar anomala vascular. En el tubo digestivo, la alteracin que
predomina
es la atrofia del msculo liso. Se desconoce si esta atrofia de la
musculatura esofgica es una malformacin primaria o consecutiva a
alguna
alteracin neurolgica. Los resultados de la manipulacin
farmacolgica
y hormonal, con agentes que actan indirectamente a travs de los
mecanismos neurolgicos o directamente sobre el msculo, sugieren
que
la esclerodermia es un trastorno neurgeno primario.
 Trastornos de la motilidad del segmento
faringoesofgico
Las alteraciones de la fase faringoesofgica se deben a la incoordinacin de
los fenmenos neuromusculares implicados en la masticacin, el inicio
de la deglucin y la propulsin del material desde la orofaringe hasta el
esfago cervical. Es posible clasificar las alteraciones en una de las siguientes
anomalas, o combinacin de stas: a) transporte orofarngeo inadecuado
del bolo; b) incapacidad para incrementar la presin en la faringe;
c) imposibilidad para elevar la laringe; d) incoordinacin de la contraccin
farngea y la relajacin cricofarngea, y e) decremento de la distensibilidad
del segmento faringoesofgico consecutivo a alteraciones musculares.
Este ltimo conduce a una relajacin anatmica incompleta del
esfago cricofarngeo y cervical.
 En el pasado, el signo ms frecuente de disfuncin faringoesofgica era la
presencia de divertculo de Zenker, lesin descrita por primLos
divertculos faringoesofgicos se presentan en 1 de cada 1 000 estudios
baritados sistemticos y casi siempre afectan a varones caucsicos de
edad avanzada. Los divertculos de Zenker tienden a distenderse de manera
progresiva al pasar el tiempo debido a la disminucin de la distensibilidad
del segmento estriado del esfago cervical que ocurre al avanzar la
edad.
Los sntomas de presentacin incluyen disfagia aunada a regurgitacin
espontnea de material blando sin digerir, que con frecuencia interrumpen
la alimentacin o la ingestin de lquidos. En ocasiones, la disfagia
tiene la intensidad suficiente para inducir debilitamiento y reduccin
importante
de peso. La broncoaspiracin crnica y los cuadros repetidos de
infeccin respiratoria son afecciones concomitantes habituales.era vez por
 Acalasia
sta es la alteracin primaria de la motilidad esofgica mejor
conocida y
entendida, y se produce con una incidencia de 6 por 100 000
habitantes
por ao. Aunque se ha propuesto que la anomala principal es la
ausencia
total de peristalsis en el cuerpo del esfago, las pruebas actuales
indican
que la acalasia es una afeccin primaria del LES. Lo anterior se basa
en el
anlisis mediante vigilancia extrahospitalaria de 24 h de la motilidad
esofgica
reveladora de que, incluso en fases avanzadas de la enfermedad,
hasta 5% de las contracciones son peristlticas
 De manera presumible, la acalasia surge a causa de degeneracin
neurolgica
idioptica o infecciosa. En animales experimentales, la enfermedad
se reprodujo mediante destruccin del ncleo ambiguo y el ncleo
motor dorsal del vago. En pacientes con esta afeccin se han
detectado
cambios degenerativos en el nervio vago y los ganglios del plexo de
Auerbach
del esfago. Esta degeneracin induce hipertensin del LES,
incapacidad
del esfnter para relajarse durante la deglucin, elevacin de la
presin
intraluminal del esfago, dilatacin esofgica y prdida progresiva de
la peristalsis en el cuerpo del esfago.
 Espasmos esofgicos difuso y segmentario
El DES se manifiesta por dolor torcico retroesternal o disfagia, o ambos.
Este tipo de espasmo difiere de la acalasia clsica en que es bsicamente
una alteracin del cuerpo del esfago, causa menor grado de disfagia y
mayor dolor torcico, a la vez que influye menos en el estado general del
enfermo. Es infrecuente que algn sujeto con DES tenga un cuadro clnico
con sntomas floridos, situacin que ocurre con una frecuencia cinco veces
menor que en la acalasia. Ni las causas ni las caractersticas
fisiopatolgicas neuromusculares del
DES se conocen del todo. La anomala motora bsica es un
desplazamiento
rpido de las ondas en el esfago que es consecutivo a una anomala del
gradiente de latencia. En esta afeccin se han observado hipertrofia de las
 capas musculares de la vscera y degeneracin de las ramas esofgicas del
nervio vago, si bien no son datos constantes. Las anomalas manomtricas
en el DES podran afectar toda la extensin del cuerpo esofgico, pero por
lo general se limitan a los dos tercios distales. En el espasmo esofgico
segmentario,
las anomalas manomtricas se restringen a un segmento corto
del esfago.
Los datos manomtricos clsicos en estos pacientes consisten en ondas
simultneas frecuentes y contracciones esofgicas con mltiples valores
mximos que podran ser anormalmente amplias o tener gran duracin.
La clave para el diagnstico del DES es la persistencia de algunas ondas
peristlticas en mayor nmero que las de la acalasia.
 Esfago en cascanueces
Esta afeccin se denomina esfago compresor o en cascanueces y se
describi
al final del decenio de 1970. Otros trminos descriptivos para la
entidad patolgica son peristalsis hipertensa o contracciones peristlticas
de gran amplitud. Constituye la ms frecuente de las anomalas
primariasde la motilidad esofgica. Por definicin, el esfago en
cascanueces
constituye una alteracin manomtrica que se detecta en enfermos con
dolor torcico y se caracteriza por contracciones peristlticas del esfago
con amplitud mxima mayor que dos SD con respecto a los valores
normales
de referencia. La amplitud de las contracciones en este tipo de sujetos
alcanza con facilidad ms de 400 mmHg.
 En el extremo inferior de la
presin mxima, no est claro si el esfago en cascanueces genera
algn
sntoma. De hecho, tal vez los sntomas de dolor torcico en
pacientes con
esfago en cascanueces se vinculen con la GERD y no con la
hipertensin
intraluminal. El tratamiento de estas personas debe enfocarse en
mejorar
la GERD. En el extremo alto (presiones mximas >300 mmHg), el
dolor torcico puede ser resultado de la fisiologa en cascanueces,
ya que
el tratamiento enfocado en disminuir la presin intraluminal es ms
eficaz
que cuando se usa para aqullos con presin mxima ms baja.
 Esfnter esofgico inferior hipertenso
Code et al. describieron el LES hipertenso como una entidad clnica
separada
en individuos con dolor torcico y disfagia. Esta alteracin se caracteriza
por elevacin de la presin basal en presencia de relajacin normal
del LES, as como propulsin normal en el cuerpo del esfago. No
obstante,
cerca de 50% de estos enfermos tiene alteraciones concomitantes de la
motilidad del cuerpo esofgico, sobre todo peristalsis hipertensa y ondas
simultneas. En el resto, el trastorno se presenta aislado. La disfagia en
estos sujetos quiz se deba a la falta de distensibilidad del esfnter,
incluso
en el estado de relajacin.
 Divertculos del cuerpo esofgico
Los divertculos del esfago pueden clasificarse segn su localizacin en
el
rgano (parte proximal, media o distal del esfago) o por la naturaleza de
la alteracin concomitante. Los divertculos relacionados con trastornos
motores se denominan divertculos por pulsin y aqullos relacionados
con
trastornos inflamatorios se llaman divertculos por traccin. Los
divertculos
por pulsin ocurren ms a menudo con trastornos de la motilidad
inespecficos, pero pueden aparecer con todos los trastornos primarios de
la motilidad. En este ltimo caso, la anomala de la motilidad casi
siempre
se diagnostica antes que surja el divertculo.