1

LAPORAN KASUS
OLEH :
ZHAKI AL ASROR
09700283

Pembimbing:
dr. H. Rudyanto Sp.PD FINASIM
 IDENTITAS PASIEN
No. RM : S-15-0206- 1310
Datang ke Poli Penyakit Dalam tgl: 06
februari 2015
Nama : Tn. W
Umur : 68 th.
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : jetis
Pekerjaan : petani
Tanggal MRS : 06 februari 2015
2
 1. ANAMNESA
3

1.1. KELUHAN UTAMA

Badan lemah
 1. ANAMNESA
4

1.2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poliklinik penyakit dalam RSUD dr.Wahidin Sudiro
Husodo dengan keluhan badan terasa lemas sejak kemarin,
disertai batuk (+), dahak (+) bening 1mgg, darah(-), Pusing (+)
Cekot-cekot, sesak(-), mual (+), muntah (+) 2hr lalu isi
makanan gelas aqua @240ml, darah(-), Nafsu makan , BAB
dbn, darah (-), mencret (-), BAK dbn.

1.3. Riwayat penyakit dahulu

HT (+) tertinggi 180/ ? mmHg
DM (-)
Alergi (-)
 1. ANAMNESA
5

1.4. Riwayat penyakit keluarga

HT (-)
DM (-)

1.5. Riwayat sosial/kebiasaan

Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan yang khusus selama ini.
 2. PEMERIKSAAN FISIK
6

2.1. Keadaan umum : lemah

Kesadaran : composmentis
GCS : E/V/M
4/5/6
2.2. Vital sign :
Tensi : 160/80mmHg
Suhu : 36C
Nadi : 110x/menit, amplitudo kuat, reguller
RR : 20x/menit
 2. PEMERIKSAAN FISIK
7

2.3. K/L:
A/I/C/D
-/-/-/-
2.4. THORAX : bentuk simetris, tumor(-),
vulnus(-)
2.4.1. JANTUNG :
Inspeksi : ictus cordis (-)
Palpasi : ictus cordis (-)
Perkusi : batas kanan: ICS III parasternal line (D)
batas kiri : ICS V Midclavicular line (S)
Auskultasi : S1S2 tunggal
murmur (-)
gallop (-)
 2. PEMERIKSAAN FISIK
8

2.4. THORAX:
2.4.2. PARU :
Inspeksi : perkembangan nafas simetris d et s
retraksi otot bantu nafas (-)
Palpasi : fremitus raba simetris +/+
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara nafas: vesikuler diseluruh lapangan paru

wheezing
D D ronkhi
S S
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 2. PEMERIKSAAN FISIK
9

2.5. ABDOMEN:
Inspeksi : bentuk perut menonjol; Tumor: (-)
Palpasi : supel, tumor(-),
Hepar : tdk teraba
Lien : tdk teraba
Ginjal : tdk teraba
Perkusi : timpani, meteorismus (+)
Auskultasi : BU (+) dbn
 2. PEMERIKSAAN FISIK
10

2.6. EKSTREMITAS:
Inspeksi : edema:
D
S
-
-
-
-
Palpasi : akral: hangat kering
D
S
+
+
+
+
 3. PEMERIKSAAN
11
PENUNJANG
3.1. DL
3.2 UL
3.3 RFT
 4. ASSASEMENT
12

KU LEMAH + HIPERTENSI GRADE II

 LEMBAR OBSERVASI
Observasi ruangan Jayanegara 3

Tgl S O A P
09/02/ KU: lemah Ku: lemah KU Lemah + a. Tx:
2015 Pasien Kes: stupor Hipertensi grade II - Inf. Fitrolit 20
VS: TD:170/70mmHg tpm
semakin
Nadi:109x/m - P.O
bertambah RR: 20x/m Candesartan
lemas, Nafsu Suhu: 38C 1x10 mg
makan K/L: A/I/C/D: -/-/-/-
menurun, Tho: Simetris, retraksi (-) Pro konsul dr.
nafsu minum a.Cor: S1S2 tggl, m(-), g(-) Spesialis saraf
b.Pulmo: ves/ves
menurun,
wh : rh :
pusing (+),
BAB (-) 3 hari D
D
S
, BAK (+), - S
-
-
kedua kaki - -
-
susah -
-
Abd:supel,
- perkusi timpani, met
digeakkan - -
(-), -
BU(+)dbn
hepar/lien tidak teraba besar. D
S
Ext:akral hangat kering:
+ +
D S
- -
+ +
edema : - -

13
 Lab tgl 09/02/15
14

- wbc: 12,8
- Hgb: 13,0
- Hct: 40,8
- Plt: 287
- GDA : 166
 Lab tgl 09/02/15
15
 LEMBAR OBSERVASI
Observasi ruangan Jayanegara 3

Tgl S O A P
10/02/ KU: lemas Ku: lemah Sepsis + a. Tx interna:
2015 Kes: koma GCS: Hipertensi grade II - Infus fitrolit 20
kesadaran 1,1,1 tpm
menurun, VS: TD:180/100mmHg - P.O
kedua kaki Nadi:100x/m Dx Saraf: CVA Candesartas
RR: 30x/m bleeding 1X10 mg
susah Suhu: 37C
digeakkan K/L: A/I/C/D: -/-/-/- b. Tx saraf:
Tho: Simetris, retraksi (-) - inj. Piracetam
a.Cor: S1S2 tggl, m(-), g(-) 3x3 gr
b.Pulmo: ves/ves
wh : D Drh :
S S
- -
- -
- -
Abd:supel,
-
perkusi timpani,met
-
(-), - -
- -
BU(+)dbn
hepar/lien tidak teraba besar.
Ext:akral hangat kering: +
+
+
+
Oedema: - -
- -
*Meningeal sign: (-)
*Reflek patologis: (-)
*Reflek fisiologis: -BPR +2/+2
-TPR
16
+2/+2
 LEMBAR OBSERVASI
Observasi ruangan Jayanegara 3

Tgl S O A P

11/02/ KU: lemas Ku: lemah Sepsis + a. Tx Interna:

2015 Nafsu makan Kes: koma GCS: Hipertensi grade II - Inf. RL 20 tpm
minum 1,1,1 + KU Lemah - Inj. Ceftriaxone
menurun, VS: TD:160/100mmHg 2x1 mg
menurun, BAB Nadi:76x/m Dx Saraf: CVA - Inj. Antrain3x1
(-) 4 hari , BAK RR: 30x/m bleeding amp
(+), kedua kaki Suhu: 37C - P.O
susah K/L: A/I/C/D: -/-/-/- Candesartan
digeakkan, Tho: Simetris, retraksi (-) 1x10 mg
kesadaran a.Cor: S1S2 tggl, m(-), g(-)
menurun b.Pulmo: ves/ves b. Tx saraf:
wh : D D rh : - Inj. Sohobion
S S 5000 1x1
- -
- - - Dinj. Citicoline
- - 3x500 mg
- -
Abd:supel,
- perkusi -timpani,met
(-), - - C. Planing:
BU(+)dbn - Pro CT scan
hepar/lien tidak teraba besar. kepala tanpa
Ext:akral hangat kering: + kontras
+ - Pro foto thorax
+ - Lab: UL,
+ albumin dan
Oedema: - - globulin.
- -
*Meningeal sign: (-)
*Reflek patologis: (-)
*Reflek fisiologis: -BPR +2/+2
-TPR 17
+2/+2
 5. TEORI
18

5.1. Sepsis
5.2. Hipertensi grade 2
 5.1 Sepsis
Batasan
Definisi Gejala klinis TEORI TEMUAN KLINIS pd
PX
Sepsis: Sepsis adalah 1. Suhu > 38c atau < 36 1. Suhu 38 c
2. Nadi 109 x/menit
suatu sindroma klinik c 3. Penurunan kesadaran (+)
yang terjadi oleh 2. RR > 24 x/menit atau PCO2: 4. RR 30 x/menit
< 32 5. Leukositosis > 12,8
karena adanya respon 3. Nadi > 90 x/menit
tubuh yang 4. Penurunan kesadaran
5. Sumber infeksi
berlebihan terhadap
rangsangan produk Laboratorium:
1. Leukositosis > 12.000 atau
mikroorganisme. < 4000
Ditandai dengan
panas, takikardia,
takipnea, hipotensi
dan disfungsi organ
berhubungan dengan
gangguan sirkulasi
darah.

Sumber: Buku ajar patologi Robbins edisi 7 vol.2,hal 638. 19

 5.1. Sepsis Batasan
Terapi (TEORI) Terapi (Klinis pd PROGNOSIS
PX)
1. Resusitasi cairan 1. Infus Kristaloid :
2. Pemberian Fitrolit 20 tpm Dubia ad
antibiotik yang 2. Ceftriaxon 2x1
adekuat 3. Antrain 3x1 malam
3. Fokus infeksi awal
harus dieliminasi Gejala lain:
4. Pemberian nutrisi 1. Inj. Dipenhidramin
yang adekuat 2. Inj. Dexamethason
5. Terapi suportif

Sumber: 1. Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF Ilmu

Penyakit Dalam Ed.III,th.2008, hal: 364.
2. Suparman: Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam 20
vol02,hal 757-8.
 5.2. Hipertensi
Batasan
Definisi Gejala klinis TEORI TEMUAN KLINIS pd
PX
Menurut WHO, Sistolik yang lebih besar 1. Tekanan Darah 170/100
atau sama dengan 140 2. Pusing +
Hipertensi: Suatu mmHg diastolik yang 3. Palpitasi
kondisi dimana terjadi 4. usia > 55 tahun
lebih besar atau sama
peningkatan cuah dengan 90 mmHg
jantung dan atau Peningkatan TD: Sakit
kepala, paling sering di
kenaikan pertahanan daerah occipital,
perifer palpitasi,
Gangguan vaskuler:
Epistaksis, Hematuri,
sesak karena gagal
jantung
Hipertensi sekunder sering
terjadi pada umur < 35
tahun atau lebih > 55
tahun

Sumber: Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF ilmu 21

penyakit dalam Edisi III: Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit
 Batasan
5.2. Hipertensi
Terapi (TEORI) Terapi (Klinis pd PROGNOSIS
PX)
1. Target tekanan darah
2. Modifikasi kebiasaan Dubia ad bonam
hidup
3. Pengobatan
farmakologis

Sumber: Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF Ilmu Penyakit Dalam

22
Ed.III,th.2008, hal: 259
 STROKE-CVA
Stroke adalah suatu gangguan
neurologis akut yang disebabkan
oleh karena gangguan sirkulasi darah
ke otak yg terjadi mendadak (dlm
beberapa detik) sampai beberapa
jam dengan timbul gejala dan tanda
sesuai daerah fokal otak yang
terganggu.

23
 Faktor resiko stroke

A. Tidak dapat dimodifikasi:

* Usia
* Race
* Gender
* Family History

24
 Faktor resiko stroke
B. Dapat dimodifikasi:
Diabetes
Hipertensi
Penyakit jantung (IMA, Aritmia, Decom)
Perior stroke
Dislipidemi
Smoking dan alkohol
Metabolik sindrom
Oral kontrasepsi
Drug abuse
Infeksi (HIV, Pneumonia)
Stress psikis
Obesitas
Snooring
25
 Klasifikasi Stroke
PERDARAHAN ISKEMIK

PERDARAHAN OKLUSIF
INTRASEREBRAL - TROMBOTIK
(PIS)
- EMBOLIK
PERDARAHAN
SUBARAKNOID
(PSA) NON-OKLUSIF

26
27
 DIAGNOSIS
1. CT scan kepala (tanpa kontras):
Golden standart
2. Bila tidak ada: Dari Ax, pem fisik
Sistem Skoring Djunaidi Widjaja
Algoritma Gajah Mada

28
29
 Modifikasi 5 item: masih akurat

1. Waktu serangan:
Kerja/Aktifitas 6,5
Istirahat/Bangun tidur 1

2. Sakit kepala waktu serangan:

Sangat hebat 10
Hebat 7,5
Ringan 1
Tidak ada 0

30
 3. Muntah
Langsung sehabis serangan 10
Mendadak (beberapa menit-jam) 7,5
Perlahan (1 hari-lebih) 1
Tidak ada 0

4. Kesadaran menurun:
Langsung waktu serangan 10
Mendadak (beberapa menit-jam) 10
Perlahan ( 1 hari lebih) 1
Tidak menurun 0

31
Waktu serangan/saat MRS 7,5
Sangat tinggi (> 200/110)
Tinggi (140/100 200/110) 5
Waktu serangan / saat MRS
( 140/100) 1

Total >20 : Stroke Hemorrhagik

15-20 : Ragu-ragu
< 15 : Stroke Non Hemorrhagik

32
 Algoritma gajah mada
Px Stroke Akut,dengan:
* Penurunan kesadaran
* Nyeri kepala
* Refleks Babinski
Bila ada 2 3 Gejala: Stroke
Hemorrhagik

33
 Gejala Penurunan STROKE
kesadaran HEMORRHAGIK
atau Nyeri kepala

G/ REFLEKS BABINSKI STROKE

Atau 3 Gejala (-) Non
Hemorrhagik

34
 Siriraj hospital
2,5 Kesadaran + 2 Muntah + 2 Sakit kepala +
0,1 Diastolik 12-3 Tanda Atheroma =
*<-1 : Stroke Iskemik
* >1 : Stroke Hemorragik

Keterangan:
Kesadaran: Koma = 2
Apatis/Somnolen = 1
Sadar = 0
Muntah: (+) =1 (-) = 0

35
Sakit kepala: (+) = 1 (-) = 0

Tanda Atheroma:
# Angina Pectoris : (+) =1 (-) = 0
# Claudicasio Intermitten:
(+) = 1 (-) = 0
# Diabetes Melitus: (+) = 1 (-) =0

36
 PERDARAHAN

A N A T O M IK H E M O D IN A M IK H E M O S T A T IK L A IN

AVM H IP E R T E N S I H E M O F IL IA NARKOBA
A N E U R IS M A T R O M B O S IT O P E N IA ALKOHOL
CAA OBAT V A S K U L IT IS

37
 K E M A T IA N
SEL OTAK

IS K E M IA

OKLUSI N O N -O K L U S I

T R O M B O S IS H IP E R V IS K O S IT A S
EM BOLI P O L IS IT E M IA
H IP O P E R F U S I

38
 I. UMUM
INGAT 5 B: BREATHING,BLOOD,BRAIN,
BLADDER & BOWEL

II. SPESIFIK
U/ Stroke Iskhemik: Ingat 5 NO (Meier,Ruge/1990)
No Anti Hypertensi
No glukose infus metabolisme Anaerobik
laktat >> Iskhemik >>
No Diuretika Hemokonsentrasi
No Kortikosteroid
No Antikoagulantia Hemorrhagik Infark
(tu 4 jam ssd onset)

39
 Reperfusi: Trombolisis (MRS 3 jam)
Neuroprotektan.
Antisipasi terhadap asselerasi faktor risiko
a.l hipertensi, hiperglikemia, Aritmia
cordis/
kelainan jamtung lainnya, hiperkoagulasi,
dll.
Antisipasi terhadap munculnya neuro-
emergensi lainnya a.l kesadaran menurun,
kejang, peninggian TIK /edema otak,dll
40
41