Jaga IGD : dr.

Nazwan
Jaga Konsul : dr. Christien
Laporan Jaga

Jaga US : dr. Niken dan dr.april
Jaga Bangsal : dr. Amelia
Jaga Bangsal : dr. Jamilah
IDENTITAS

Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Pekerjaan : -
No. CM : C600802
Masuk RS : 1 September 2016
ANAMNESIS
KelUtama :lemah anggota gerak kiri
Onset : 3 minggu SMRS
Lokasi :anggota gerak sebelah
kiri
Kualitas :anggota badan sebelah
kiri tidak dapat digerakkan
Kuantitas :ADL sebagian di bantu
keluarga
Kronologis
3 minggu SMRS mendadak saat sedang
belanja di pasar tiba-tiba mengeluh
anggota gerak kiri terasa berat dan sulit di
gerakkan, pasien sempat pingsan lalu
sadar kembali ,bicara pelo di
sangkal,kemudian pasien di bawa ke
tukang pijat,karena tidak ada perubahan
pasien di bawa ke puskesmas dan di rujuk
ke RSDK,mulut merot (+), nyeri kepala
(+), kejang (-), disfagi (-),pandangan
kabur (-),BAB dan BAK dalam batas normal
Gejala penyerta : nyeri kepala
Faktor yang memperingan : -
Faktor yang memperberat : -
RPD :
Riwayat Stroke I tahun 2011 dengan kelemahan
anggota gerak kiri
Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun lalu rutin konsumsi
obat captopril 3 x 25 mg
Riwayat hiperkolesterol di sangkal
Riwayat kencing manis di sangkal
Riwayat Sakit jantung (-)
RPK :
tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang janda, tidak mempunyai anak,
embiayaan dengan BPJS, kesan sosial ekonomi kurang
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS : E4M6V5
TD : 140/80 mmHg
N : 80 kali/ menit
RR : 20 kali/ menit
t : 36,3 C
Status Generalis
Dada :
Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler
Gallop (-) ,
Mur-Mur (-), kardiomegali (-)
Paru : Suara nafas dasar vesikuler
Wheezing -/-
Rhonci -/-
Abdomen :
datar , Bising Usus (+) dbn, hepar lien tak
teraba,
Pemeriksaan Fisik Neurologis
Mata :pupil bulat isokor
diameter 3 mm/3 mm,RC +/+
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : Parese N.VII sinistra sentral
 Motorik Superior Inferior
Gerak + / - + /
Kekuatan 555/000 555/110
Tonus n/n n/n
Trofi E /E E/E
R. Fisiologis +2/+3 +2/+3
R. Patologis -/ +(H) -/+(B,C,G)
Klonus -/-
Sensibilitas : Hemihipestesi sinistra
Vegetatif : BAK, BAB dalam batas normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB 31 Agustus 2016
Hb 12.9 12.00 15.00
Ht 38,3 35 47
Eritrosit 4.3 4.4 5.9
MCH 29,7 27 32
MCV 88,3 76 96
MCHC 33,7 29 36
Leukosit 9,92 3.6 11 x103
Trombosit 226 150 400 x103
GDS 65 93 80 160
Na/K/Cl 140/3,2/103 136-145/3.5-
5.1/98-107
Ureum 11 15 39
Kreatinin 0,5 0,60 1.30
Kalsium 1,98 2.12-2.52
Osmolaritas :
= 2(Na+K) + GDS/8 + Ur/6
= 2 (140+3,2) + 65/8 + 11/6
= 296,35
Fluid defisit :
= 296,35 295 x 0,6 x 50 = 0,974L
295
CT Scan Kepala dg
kontras: 31/08/2016
Foto Rontgen Thorax (31-8-16)

Susp.cardiomegali
(LV)
Pulmo tak tampak
infiltrat
EKG :

Sinus aritmia
AF
Assessment
I. DK : Hemiparese sinistra spastik
cephalgia
Parese N.VII Sinistra
Hemihipestesi sinistra
DT : sentrum semi ovale kanan ,korona radiata
kanan,
talamus kanan
DE : SNH berulang

II. AF
III. HT gr I
IV. Hipocalsemia (1,98)
V. Hipokalemia (3,2).
Initial plan
Program :
Konsul mata
Konsul Kardio
Konsul Rehabilitasi Medik
Konsul Gizi klinik
Cek : GD I-II,HbAIC,Asam urat,Profil lipid
Initial plan
Terapi :
Infus RL 20 tpm
Head up 30
Aspilet 80mg / 24 Jam (po)
Inj.Ranitidin 50mg/12 jam (iv)
Vit B1 B6 B12 1 tab / 8 jam (po)
Paracetamol 500mg/8jam (po)
KSR 1tab /8jam (po)
Inj.ca glukonas 1 amp/12jam (iv)
Monitoring :
Keadaan umum,Tanda-Tanda Vital, defisit
neurologis per jam
Balance cairan per 24 jam
Edukasi :
Menjelaskan kepada keluarga mengenai
penyakit pasien , prognosis dan tatalaksana
selanjutnya
Terima kasih