INFARCTUL MIOCARDIC FR
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
profesor universitar,
doctor habilitat
Liviu Grib
Angina pectoral instabil
Pacienii cu angin stabil sunt la risc de a dezvolta un sindrom
coronarian acut: angina instabil, infarct miocardic fr
supradenivelare de segment ST sau infarct miocardic cu
supradenivelare de segment ST.
Circumstane clinice
A Angina instabil secundar
B Cauzat de patologii non-cardiace, precum anemia, infec ia, tireotoxicoza
C sau hipoxemia.
Angina instabil primar
Angina instabil postinfarct
n primele 2 saptmni de la un infarct miocardic documentat
Prezentare clinic
senzaia de presiune sau greutate retrosternal
iradiaz n braul stng, gt sau mandibul
poate fi intermitent sau persistent
Durerea toracic n comparaie cu angin stabil, este mai prelungit
(>20min), frecvent necesitnd mai multe doze de nitroglicerin sau perioade
mai lungi de repaus pentru ameliorare.
Prezentrile atipice apar de regula la
Pacienii tineri (25-40 ani) i vrstnici
(>75 ani), la femei, diabetici, sau bolnavi cu
insuficienta renala cronica sau dementa.
AI si NSTEMI nu pot fi difereniate numai
pe baza caracteristicilor durerii toracice sau
a modificrilor ECG. Singura metoda de
difereniere este evidenierea necrozei
miocardice prin dozarea biomarkerilor
cardiaci.
Mijloace de diagnostic
Examenul fizic
ECG
Markeri biochimici
Ecocardiografia
Imagistica anatomiei coronariene
Examen fizic
Este deseori normal
Semne de IC sau instabilitate hemodinamic trebuie
s determine medicul s urgenteze diagnosticul i
tratamentul.
Excluderea cauzelor noncardiace ale durerii:
embolia pulmonar,
disecia de aort
Pericardita
valvulopatiile
cauze extracardiace( patologia pulmonar acut
(pneumotoaxul, pneumonia, pleurezia).
Stratificarea riscului la pacienii cu angin
instabil
Risc inalt Risc intermediar Risc sczut
-accentuarea simptomelor ischemice -IM in antecedente, boala arteriala -angina cu durata mai mare
in ultimile 48h periferica sau cerebrovasculara sau frecventa de aparitie
-angina de repaus(>20 minute) -durere toracica(>20min) care cedeaza mai mare
-insuficienta cardiaca congestiva -angina de repaus(>20min sau cedeaza la -angina ce apare la eforturi
(galop S3, edem pulmonar, raluri) repaus sau la NTG sublingual) mai mici decit anterior
-functie redusa a VS cunoscuta -angina nocturna -angina cu debut
-hipotensiune -angina severa, cu debut recent, in recent(intre 2saptamini si
-suflu de recurgitare mitrala nou sau ultimile 2saptamini cu probabilitate 2luni)
mai accentuat moderata sau mare de BAC
-biomarkeri cardiaci pozitivi(in mod -crestere usoara a nivelului CK-MB, -biomarkeri cardiaci
tipic CK-MB, troponina T, sau troponinei T, troponinei I(de exemplu, normali
troponina I) TnT 0,01 dar <0,1ng/ml)
Cardiomiopatie
Infarct pulmonar
Boala valvular
Pancreatit.
Spasm esofagian Ulcer peptic Discopatia cervical Fractura costal Costocondrita Herpes zoster
colecistit
Afeciuni vasculare
Disecia aortic
Anevrism aortic
Boala cerebrovascular
Tratament. Obiective
stabilizarea leziunii coronariene acute
tratamentul ischemiei reziduale
stoparea i prevenirea trombozelor
reducerea necesitii miocardului n O2
iniierea profilaxiei secundare de lung
durat
AI. Msuri generale
monitorizare ECG
repaos la pat
confort psihoemoional
Oxigenoterapie (numai la pacienii care prezint
cianoz, raluri de staz extinse sau saturaie n O2 sub
90%)
Analgezie (nitrai si beta-blocante, iar n cazul
ineficienei acestora se poate asocia sulfat de morfin 1-
4 mg i.v. n absena contraindicaiilor (hipotensiune,
alergie)
tratament specific
Tratament
Managementul NS-SCA include 5
opiuni terapeutice:
Ageni antiischemici
Anticoagulante
Ageni antiplachetari
Revascularizarea coronarian
Managementul pe termen lung
Ageni antiischemici (AAI)
-scad consumul miocardic de oxigen(FCC,
presarcina, contractilitatea)
-cresc aportul miocardic de oxigen (vasodilata ie
coronarian)
La pacientii sub 75 ani HNF 60 UI/kg i.v. bolus, apoi PEV pina la PCI cu control APTT
sau
Enoxaparina 1mg/kg subcutan de 2 ori pe zi pina la PCI sau
Fondaparinux 2,5 mg zilnic s.c. pina la PCI sau
Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. bolus, urmat de infuzie 0,25 mg/kg/h
pina la PCI
La pacientii peste 75 ani HNF 60 UI/kg i.v. bolus, apoi PEV pina la PCI cu control APTT
sau
Enoxaparina 0,5mg/kg subcutan de 2 ori pe zi pina la PCI sau
Fondaparinux 2,5 mg zilnic s.c. pina la PCI sau
Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. bolus, urmat de infuzie 0,25 mg/kg/h
pina la PCI
La pacientii cu risc ischemic mic (troponina negativa,far modificari in segmentul ST) pentru
care se face terapie conservatorie: Anticoagularea pina la PCI cu Fondaparinux 2,5 mg zilnic s.c.
Enoxaparina 1mg/kg subcutan de 2 ori pe zi, sau HNF 60 UI/kg i.v. bolus, apoi PEV pina la PCI
cu control APTT
Tratamentul complicaiilor hemoragice
Prevenia sngerrii a devenit un obiectiv la fel de important ca i
prevenia evenimentelor ischemice. Prevenirea sngerrii
cuprinde:
alegerea medicamentului mai sigur
doza adecvata(innd cont de virsta, sex i clearance-ul la
creatinina)
reducerea duratei de tratament antitrombotic
utilizarea unei combinaii de antitrombotic i antiplachetar
conform indicatiilor dovedite
abordarea radiala de preferat celei femurale, daca angiografia si
PCI sunt prevazute
daca este planificata o procedura invaziva,sunt de evitat
intirzierile inutile,deoarece acestea prelungesc perioada de risc
de singerare
Revascularizarea coronarian
Revascularizarea miocardic, prin by-pass aortocoronarian(CABG) sau
angioplastie coronarian (PCI), reprezint o soluie terapeutic recunoscut
n tratamentul bolii coronariene.
Recomandri pentru revascularizarea n SCA-NSTE:
Strategia invaziv este indicat la pacienii cu:
Scorul GRACE >140 sau cel puin un criteriu de risc nalt
simptome recurente
ischemie indus la testele de efort