MORNING REPORT

Susan dwi oktulani

LAPORAN KERJA DOKTER MUDA
STASE PENYAKIT DALAM
FK UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
DI RSUD KOTA MATARAM
Team Jaga:
Jam 14.00-20.00
1. Dr leo
2. Dr oka
3. Dr Dika
Jam 20.00-08.00
4. Dr farid
5. Dr salman

Dokter muda jaga

6. Pande Tiara Maharani
7. Susan Dwi Oktulani

Supervisor Jaga
Dr. Nunuk Sp.PD

Reume Pasien
. Masuk ruangan : 1

. Pasien pulang paksa : 0

. Pasien meninggal : 1
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn,Mulki

Umur : 47 tahun

JK : Laki-laki

No. RM : 122880

Masuk UGD: 01-07-2014 jam 17.51 siang

Dokter jaga: dr. mona

SUBJEK
KU : sesak napas
Onset : 5 hari
Kuantitas : 2 hari pertama hilang timbul, 3 hari berikutnya
sesak terus menerus
Kualitas : sesak yang mengganggu aktiitas
Kronologi: sebelumnya pernah sesak 1 kali, ini adalah sesak
ynag kedua kalinya, tidak bertmbh sesak saat sebelum
tdr
K. P : batuk berdahak warna kuning kehijauan (+), nyeri
dada (-), demam (-), mual muntah (-),
RPD : pernah sesak 1 kali kurang lebih 3 bulan yg lalu
RPK : mungkin ibu atau bapak pernah menderita gejala yang
sama dulu
R. sosek: merokok >10 tahun, 1 bungkus rokok dihabiskan dlm
wktu 2 hari, jadi 6 batang perhari
OBJEK
KEADAAN UMUM : pasien tampak sesak (megap-
megap), dan lemah
Kesan Status Gizi : kurus
Kesadaran E4V5M6 = composmentis
TTV=
TD: 140/100 mmHg

N: 100 kali/menit (isi dan tekanan baik)

RR : 40 kali/menit ( cepat dan dangkal)

Suhu: 36,7 C
STATUS GENERAL

Kepala : normocephal
Mata : pucat (-), ikterik (-)

Hidung : pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : bibir pucat (-),pulse lips breathing (+)

Leher : deviasi Trakea (-), tidak ada masa atau

pembesaran KGB dan kelenjar tiroid
 Paru : depan
Inspeksi ; simetris statis dinamis

Palpasi : stem fremitus(+) KIRI=KANAN

Perkusi : sonor pada semua lapang paru, batas

paru kanan .......kiri.........

Auskultasi : vesikuler (+), wheezing (+/+),

rhonki bash halus minimal (+/+),

PARU Belakang ;

Inspeksi : simetris statis dinamis

Palpasi

Perkusi ; peranjakan paru........jari

auskultasi
 Jantung :
Inspeksi : IC terlihat

Palpasi : IC teraba pada ICS 5 linea

midclavicula sinistra, kuat angkat (+),
Perkusi :

Batas kanan : ICS 5 linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS 5 line midclavicula sinistra 2

jari ke medial
Pinggang : cekung

Batas atas : ics 2 linea sternalis sinistra

Auskultasi : s1s2 tunggal, murmus (-), gallop (-)

 Abdomen :
Inspeksi : datar (+), sikatrik (-), massa (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : nyeri (-), pembesaran hati (-),

pembesaran lien (-), ballotmen ginjal(-)
Perkusi : batas hepar normal, nyeri ketok
CVA (-), throube space timpani, pekak alih
(-) pekak sisi (+)
Anogenital : tidak diperiksa

Extremitas : edema (-), akral hangat

Neurologis : tidak diperiksa

PROBLEM
Sesak napas
Batuk berdahak warna kuning kehijauan

Perokok lama
ASSESMENT
1
PPOK Eksaserbasi akut

Pneumonia
 2
PPOK

Pneumonia

ISPA
PLAN 1 (PPOK)
Diagnostik :
Foto Thorax

EKG

Darah Lengkap

Analisa gas darah

Terapi :
Oksigen kanul nasal

Bronkodilator (nebu)

Antiinflamasi

Antibiotik

mukolitik
 Monitoring :
Tanda2 eksaserbasi

Efek samping obat

Kecukupan dan efek samping oksigen

Edukasi :
Latihan pernapasan

Membatasi aktivitas berat

Hindari stres

Hindari paparan asap

PLAN 2 PNEUMONIA
Diagnostik:
EKG

Darah lengkapp

Foto thorax

Faal paru

Analisa gas darah

Pemeriksaan bakteriologi

Terapi

Oksigen kanul nasal

Nutrisi parenteral diberiksan selama pasien sesak

Kebutuhan cairan

Antibiotik : penicillin, vancomicin, sefalosporin, dll

 Edukasi :
Menghindari paparan
PLAN 3 ASMA
Diagnostik :
DL

Sputum

Skin tes

Foto toraks PA

Analisa gas darah

Pemeriksaan fungsi paru,

Terapi :

Oksigen kanul

Nebu

Agonis beta 2 adrenergik

Metlxantin

Kortiko

Monitoring gejala asma

Edukasi :

Menghindari alergenmenghindari polisi udara terutama rokok (aktif/pasif)

Meghindari obat-obatan tertentu seperti aspirin, NSAID

PLAN 4

Diagnostik :
DL

Cek sputum gram

Foto thorax PA

Terapi :

Oksigen nasal

Nebu

Antibiotik

Edukasi :

aktivtas ditepat yang debu dan asap dibatasi

Hindari makanan yg merangsang

Menciptakan lingkungan udara bebebas polusi