Laporan Jaga Dokter Muda Stase

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Rabu 21 september 2014
 I. Tim jaga
Dokter jaga
jam 20.00-08.00
o dr. Agung
o dr. Dika
Dokter Muda Jaga
o I Nengah Putra Ari Sudewa
o Nanik Ika Puspita
Supervisor jaga : Dr. Nunuk ,Sp.PD
 II. Identitas pasien
Nama : Tn. Jumawan
Umur : 45 thn
JK : Laki-laki
Tanggal masuk IGD : 21 september
2014
 III. Subjek
KU : Sesak nafas
Onset : -
Kronologis : Pasien datang ke IGD dengan
keluhan sesak, sesak terus menerus
walaupun sedang istirahat, yang lalu
dengan intensitas yang semakin
memberat
Kualitas : sesak nafas dirasakan sampai
mengganggu aktivitas
Kuantitas: Terus-menerus
 F. Modifikasi : Sesak berkurang dan tidur
terasa nyaman jika menggunakan 3
bantal
KP: Pusing, batuk pada malam hari, nyeri
perut sebelah kanan, nyeri pinggang
bagian belakang sebelah kiri
RPD : tekanan darah tinggi,kencing
manis(-),sakit jantung(-),sakit ginjal(-)
RPK : -
RS : Pasien biasa merokok sebanyak
1 bungkus perhari
 IV OBJEK

Keadaan umum : Pasien tampak sesak dengan posisi setengah duduk terpasang
infus dan kanul Oksigen
Kesadaran : compos mentis.
Kesan gizi : Gemuk
TTV
TD : 200/130 mmHG
N : 112x/m
RR : 36x/m
Temp : 36,8 0 C
Status general :
- Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-,
- Hidung : pernapasan cuping hidung (-)
- Leher JVP : 5 + > 2 (2,5 cm)
 Thorax
Inspeksi : dada simetris, statis, dinamis
Palpasi : vocal fremitus hemitorak
kiri = kanan (meningkat).
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Rongki (-/-), Wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS
5
linea midclavicularis kuat
angkat
(+) melebar ke kaudal
Lateral
 Perkusi: -Batas kanan ICS 5
parasternal dextra
-Batas kiri ICS 6 parasternal
sinistra
-Batas pinggang ICS 3 parasternal

sinistra
-Batas atas ICS 2 parasternal
sinistra
Auskultasi: S1,S2 Tunggal
 Abdomen :
Inspeksi : cembung,masa(-) ,
sikatrik(-)
Auskultasi: bising usus (+)
meningkat
Palpasi : Nyeri tekan pada ke-4
kuadran,Hepatomegali (-),

Splenomegali (-)
Perkusi : Nyeri ketok CVA (-).
 Problem
Sesak nafas
Pusing
JVP meningkat
Hipertensi
Kreatinin meningkat (31,8)
Ureum meningkat (269)
Batuk malam hari
Takikardia
Efusi Pleura
Nyeri perut pada 4 kuadran
 Asesment
CHF
CKD
 PLAN
A. PLAN DIAGNOSTIK
EKG
DL ( Elektrolit)
Rontgen Thorax AP
Profil lipid
USG Abdomen
PLAN TERAPI
Tidur setengah duduk
Infus D5%
O2
Furosemid
Lozartan
Amlodipin
Asam Folat
Perkembangan