CASE REPORT

CEPHALGIA + MCNP e.c. CARSINOMA NASOFARING

Penyaji :
Roi Holan Ambarita, S.Ked
0718011080

Pembimbing :
Dr. Roezwir Azhary, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF
SMF ILMU PENYAKIT SYARAF
RSUD Dr. Hj. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
MEI 2013 1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SP
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Sidodadi Kec.
Penawartama, Tulang Bawang

Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tgl. Masuk : 16 Mei 2013
Dirawat yang ke : I 2
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama :
Sakit kepala disertai hidung
tersumbat/buntu sejak 6 bulan yang lalu

Keluhan tambahan :
Rasa tebal pada pipi dan wajah sebelah
kiri, rasa penuh pada telinga sebelah
kiri, sukar menelan, dan penglihatan
double pada mata sebelah kiri

3
Riwayat Perjalanan Penyakit
OS datang ke RSUDAM dengan keluhan sakit kepala
disertai hidung tersumbat/buntu sejak 6 bulan yang
lalu. Sakit kepala dirasakan lebih sakit yang sebelah
kiri mulai dari kepala bagian depan hingga belakang,
seperti ditusuk-tusuk, lamanya setiap serangan tidak
menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat
warung (Oskadon) dan saat ini sakit kepala
berlangsung paling lama. Sakit kepala dikatakan OS
biasa datang dengan frekuensi tidak menentu,
terkadang seminggu atau sebulan satu kali, namun
semakin lama semakin sering dan kuat serta tidak
hilang dengan minum obat warung. Keluhan sakit
kepala tidak disertai pusing berputar, tidak disertai
mual-muntah, tidak dipengaruhi waktu, posisi dan
apapun juga.

4
Keluhan sakit kepala juga disertai rasa tebal pada pipi dan
wajah sebelah kiri, rasa penuh pada telinga sebelah kiri,
sukar menelan, dan penglihatan double pada mata
sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan juga disertai
gangguan dengar pada telinga sebelah kiri tanpa disertai
telinga berdenging, R/keluar darah dari hidung disangkal,
R/bersin-bersin, alergi debu, udara, dingin, makanan
disangkal, R/hidung terasa mengganjal seperti adanya
daging tumbuh juga disangkal. OS mengakui bahwa OS
adalah perokok aktif dan sangat kuat merokok hingga OS
tidak ingat menghabiskan berapa bungkus rokok sehari.
OS juga mengakui pernah batuk-batuk lama, batuk atau
muntah darah disangkal, dan R/minum OAT juga
disangkal. OS tidak ada gangguan berkemih dan BAB,
sering keluar keringat berlebih disangkal, dan tidak ada
gangguan dalam memori, orientasi, dan emosional.

5
Riwayat Penyakit Dahulu
OS mengaku baru pertama kali
menderita keluhan ini, riwayat
trauma disangkal, riwayat
hipertensi dan DM juga disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak
ada anggota keluarga yang
menderita keluhan serupa.

6
Riwayat Sosial Ekonomi
OS merupakan kepala keluarga sekaligus
tulang punggung keluarga dari 1 istri dan
5 orang anak kandung. OS sebelum sakit
kesehariannya bekerja sebagai petani
dan istri OS hanyalah seorang ibu rumah
tangga. Anak sulung OS sudah menikah,
bekerja sebagai buruh dan mempunyai 1
istri dan 1 anak kandung, sedangkan
anak yang lain belum menikah dan anak
bungsu berumur 14 tahun namun tidak
melanjutkan sekolahnya lagi.

7
PEMERIKSAAN FISIK

8
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,2o C
Gizi : kesan kurang

9
Status Generalis
Kepala
Rambut : Memutih, lurus dan tidak mudah
dicabut.
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera
anikterik,
Pupil isokor, refleks cahaya +/+
Telinga : Liang telinga lapang, membran
timpani
intak, tidak ada perdarahan.
Hidung : Septum tidak deviasi, konka
hipertrofi, tidak ada perdarahan.
Mulut : Bibir tidak kering, lidah kotor.

10
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS

11
Saraf Cranialis (Kanan/kiri)
N.Olfactorius ( N.I )
Daya penciuman hidung :Normal /
Menurun

N.Opticus ( N.II )
Tajam penglihatan :1/60 / >3/60,
diplopia (+)
Lapang penglihatan : Normal / Normal
Tes warna : Normal
Fundus oculi : Tidak dilakukan

12
N. Occulomotorius, N. Trochlearis,
N. Abdusen (N.III N.IV N.VI)
Kelopak Mata
Ptosis : (-/-)
Endophtalmus : (-/-)
Exopthalmus : (-/-)
Pupil
Diameter : (4 mm / 4 mm)
Bentuk : (Bulat / Bulat)
Isokor / anisokor : (Isokor / Isokor)
Posisi : (Sentral / Sentral)
Refleks cahaya langsung : (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung: : (+/+)
Gerakan Bola Mata
Medial : (+/+)
Lateral : (-/-)
Superior : (+/+)
Inferior : (+/+)
Obliqus, superior : (+/+)
Obliqus, inferior : (+/+)
Refleks pupil akomodasi 13
: (+/+)
N. Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
Ramus oftalmikus: (++/+)
Ramus maksilaris : (++/+)
Ramus mandibularis : (++/+)
Motorik
M. masseter : (++/+)
M. temporalis : (++/+)
M. pterygoideus : (++/+)
Refleks
Refleks kornea : Normal
Refleks bersin : Normal

14
N. Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
Diam : Deviasi ke sinistra
Tertawa : Deviasi ke sinistra
Meringis : Deviasi ke sinistra
Bersiul : Deviasi ke sinistra
Menutup mata : Simetris
Pasien Disuruh Untuk
Mengerutkan dahi : Simetris
Menutup mata kuat-kuat : Simetris
Mengembungkan pipi : Simetris
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan

15
N. Vestibulo-coclearis (N.VIII)

N. Cochlearis
Ketajaman pendengaran : (+/-)
Tinitus : (-/-)

N. Vestibularis
Test vertigo : Normal
Nistagmus : Normal

16
N. Glossopharingeus dan
N. Vagus (N.IX dan N.X)
Suara bindeng / nasal : (+)
Posisi uvula : Ditengah
Palatum mole : Tidak ada kelainan
Arcus palatoglossus : Istirahat : Simetris
Bersuara : terangkat
Arcus pharingeus : Istirahat : Simetris
Bersuara : terangkat
Refleks batuk : (+)
Refleks muntah : (+)
Peristaltik usus : Bising usus (+) normal
Bradikardi : (-)
Takikardi : (-)

17
N. Accesorius (N. XI)
M. Sternocleidomastoideus:
Normal
M. Trapezius : Normal
N. Hipoglossus (N. XII)

Atropi : (-)
Fasikulasi : (-)
Deviasi : (+) ke sinistra

18
Tanda Perangsangan Selaput
Otak
Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-/-)
Lasseque test : (-/-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)

19
Status Motorik
Status Motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki

Gerak normoaktif / normoaktif normoaktif / normoaktif

Kekuatan otot 5/5 5/5
Tonus Normal / Normal Normal / Normal
Klonus -/- -/-
Trophi Normal / Normal Normal / Normal
Reflek fisiologis Bicep (+ / +) Pattela (+ / +)
Tricep (+ / +) Achiles (+ / +)
Reflek patologi Hoffman trommer (- / -) Babinsky (- / -)
Chaddock (- / -)
Oppenheim (- / -)
Schaefer (- / -)
Gordon (- / -)

20
Sensibilitas
Eksteroseptif / Rasa Permukaan (Superior / Inferior)
Rasa raba : Baik / Baik
Rasa nyeri : Baik / Baik
Rasa suhu panas : Baik / Baik
Rasa suhu dingin : Baik / Baik
Proprioseptif / Rasa Dalam
Rasa sikap : Baik / Baik
Rasa getar : Baik / Baik
Rasa nyeri dalam : Baik / Baik
Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas
Astereognosis : (-/-)
Agnosa taktil : (-/-)

21
Koordinasi
Tes tunjuk hidung : (+)
Tes pronasi supinasi : (+)

Susunan Saraf Otonom

Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Salivasi : Baik
Sekresi keringat : Baik
22
Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik

23
RESUME
Pasien Tn. SP umur 56 tahun datang ke RSUDAM
dengan keluhan sakit kepala disertai hidung
tersumbat/buntu sejak 6 bulan yang lalu. Sakit kepala
dirasakan lebih sakit yang sebelah kiri mulai dari
kepala bagian depan hingga belakang, seperti ditusuk-
tusuk, lamanya setiap serangan tidak menentu,
biasanya paling cepat sehari dengan obat warung
(Oskadon) dan saat ini sakit kepala berlangsung paling
lama. Sakit kepala dikatakan OS biasa datang dengan
frekuensi tidak menentu, terkadang seminggu atau
sebulan satu kali, namun semakin lama semakin sering
dan kuat serta tidak hilang dengan minum obat
warung. Keluhan sakit kepala tidak disertai pusing
berputar, tidak disertai mual-muntah, tidak dipengaruhi
waktu, posisi dan apapun juga.

24
Keluhan sakit kepala juga disertai rasa tebal pada pipi dan wajah
sebelah kiri, rasa penuh pada telinga sebelah kiri, sukar menelan,
dan penglihatan double pada mata sebelah kiri sejak 1 bulan yang
lalu. Keluhan juga disertai gangguan dengar pada telinga sebelah
kiri tanpa disertai telinga berdenging, riwayat keluar darah dari
hidung disangkal, riwayat bersin-bersin, alergi debu, udara, dingin,
makanan disangkal, riwayat hidung terasa mengganjal seperti
adanya daging tumbuh juga disangkal. OS mengakui bahwa OS
adalah perokok aktif dan sangat kuat merokok hingga OS tidak
ingat menghabiskan berapa bungkus rokok sehari. OS juga
mengakui pernah batuk-batuk lama, batuk atau muntah darah
disangkal, dan riwayat minum OAT juga disangkal. OS tidak ada
gangguan berkemih dan BAB, sering keluar keringat berlebih
disangkal, dan tidak ada gangguan dalam memori, orientasi, dan
emosional. OS mengaku baru pertama kali menderita keluhan ini,
riwayat trauma disangkal, riwayat hipertensi dan DM juga
disangkal serta tidak ada anggota keluarga yang menderita
keluhan serupa.

25
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Composmentis
G C S : E4 M6 V5 = 15
Vital sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,2 C

26
Status Neurologis
Gangguan pada N. Olfactorius : hiposmia RS
Gangguan pada N. Opticus : VOD=1/60/VOS>3/60,
diplopia (+)
Gangguan pada N. Abducens : parese m.rectus
lateral bilateral
Gangguan pada N. Trigeminus : hipesthesia sinistra
Gangguan pada N. Fascialis Central : deviasi ke sinistra
Gangguan pada N. Cochlearis : hearing loss AS
Gangguan pada N. Vagus : disartria
Gangguan pada N. Hypoglossus : deviasi ke sinistra

Status Motorik
Dalam batas normal

27
DIAGNOSIS
Klinis=Cephalgia + MCNP
Topis =Lobus Frontotemporo Oksipital +
Nasofaring
Etiologi =Carsinoma Nasofaring

DIAGNOSIS BANDING
Tidak ada.

28
PENATALAKSANAAN
Umum
Tirah baring
IVFD RL + Ketorolac gtt XV/menit
Konsul dr. Sp.THT

Medikamentosa
Paracetamol 500 mg
3x1 pulv
Codein 10 mg
Inj. Dexametason 3x5mg
Inj. Ranitidin 2x25mg
Amitriptilin 0-0-1/2
Dietetik : peroral sesuai dengan kebutuhan

29
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah lengkap : Hb, Leukosit, Diff Count,
LED
Kimia Darah : U/C, GDS, Kolesterol,
Asam
Urat, Elektrolit
Rontgen thoraks
CT-Scan kepala

30
HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Hematologi
Hb = 12,5 gr/dl
LED = 30 mm/jam
Leukosit = 6000/l
Hit. Jenis = B/E/NB/NS/L/M =
0/1/0/89/7/3 = 100%

31
Kimia Darah
Ureum = 80 mg/dl
Creatinin = 0,8 mg/dl
GDS = 133 mg/dl
Colesterol total = 218 mg/dl
HDL = 42 mg/dl
LDL = 119 mg/dl
Trigliserida = 242 mg/dl
Asam Urat = 5,0 mg/dl
Natrium = 133 mmol/L
Kalium = 5,0 mmol/L
Calsium = 9,1 mmol/L
Clorida = 97 mmol/L

32
HASIL PEMERIKSAAN
RADIOLOGI

33
CT-Scan Kepala

34
PROGNOSIS
Quo ad vitam = Dubia ad
malam
Quo ad Fungsionam = Dubia ad
malam
Quo ad Sanationam = Dubia ad
malam

35
FOLLOW UP

36
THANK YOU . . .

37