Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS

PUTRI DEWI KRETANY


201520401011161
KELOMPOK A25

SMF THT RSU Haji Surabaya


IDENTITAS

Nama : Ny. S
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Wardoyo I komplek AL
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status pernikahan : menikah
TB : 158 cm BB : 56 kg
Anamnesis

KU : Pasien mengeluh hidung buntu

RPS :
-Pasien datang ke poli THT RSU Haji Surabaya dengan keluhan
hidung buntu.
-Hidung buntu dirasakan pada lubang hidung kanan dan kiri sejak
2 bulan yang lalu.
-Hidung tersumbat dirasakan bergantian kanan dan kiri namun
yang kiri lebih berat.
-Hidung tersumbat terasa memberat saat bangun tidur dipagi hari,
terutama saat udara dingin, beada diruanan berAC dan
kelelahan.
-Keluhan dirasakan berkurang pada siang hari.
Anamnesis

RPS :
-Apabilaterpapar debu dan bulu-buluan keluhan tidak dirasakan
memberat.
-Saathidung buntu kumat,kadang-kadang disertai pening dan nyeri kepala
sebelah kiri.
-Pasien mengatakan seperti ada cairan yang jatuh ke tenggorokan.
-Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas sebelumnya diberikan obat
yang pasien lupa namanya namun gejala kambuh kembali.
-Keluhan sering bersin-bersin dan keluar ingus cair seperti air disangkal.
-gatal-gatal pada hidung dan mata disangkal. Mata sering berair disangkal.
- Mimisan disangkal.
-Gangguan penciuman disangkal.
Anamnesis

RPS :
- Demam (-)
- Keluar cairan dari telinga (-), pendengaran menurun (-)
-Nyeri telinga(-), telinga berdengung atau grebek-grebek (-)
-Nyeri telan dan sulit menelan disangkal.
-Batuk (-), suara parau (-), sesak(-)
-penggunaan obat-obatan ( kontrasepsi, antihipertensi,B-
bloker, semprot hidung) disangkal.
Anamnesis

RPD :
-Hipertensi (-), diabetes melitus (-)
- alergi makanan (-) alegi debu (-)
-alegi obat (-)

RPK :
-Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh atau mengalami
keluhan yang sama.
- Riwayat alergi dalam keluarga (-)
Anamnesis

Riwayat sosial :
-Sehari-hari pasien sebagai ibu rumah tangga yang
tinggal sendiri di komplek perumahan AL. Lingkungan
rumah tempat tinggal bersih. Rumah tidak menggunakan
AC. Tidak memiliki hewan peliharaan. Merokok (-), minum
minuman beralkohol (-). Sehari-hari makan nasi dengan
sayur-sayuran dan lauk pauk seperti ayam,daging,
tempe,tahu dan ikan. Pasien jarang berolahraga.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : composmentis
GCS : 4-5-6

Status interna
Kepala/leher : pembesaran KGB (-)
Lain-lain : kesan dalam batas normal
STATUS LOKALIS THT
TELINGA
Dekstra Sinistra

INSPEKSI Bentuk dbn dbn


AURIKULA Hiperemis - -
Edema - -
Tumor - -

PALPASI Nyeri tekan mastoid - -


AURIKULA Nyeri tekan tragus - -
Nyeri tekan tarik - -
aurikulum
STATUS LOKALIS THT
TELINGA

Dekstra Sinistra
Lumen dbn dbn
Serumen - -
MEATUS Furunkel - -
AKUSTIKUS
EKSTERNUS Hiperemis - -
(MAE) Sekret - -
Massa - -
Edema - -
STATUS LOKALIS THT
TELINGA

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra


Warna Putih Putih
seperti seperti
MEMBRA mutiara mutiara
N Reflek + +
TIMPANI cahaya
Retraksi - -
Bombans - -
Perforasi - -
Sekret - -
STATUS LOKALIS THT
TELINGA

Pemeriksaan Garpu Tala


Rinne : Dekstra (+) / sinistra (+)
Schwabach : Dekstra Normal /sinistra normal
Weber : Tidak ada lateralisasi
Kesan : Normal
STATUS LOKALIS THT
HIDUNG

Pemeriksaan luar
Inspeksi :
Defomitas (-)
Saddle Nose (-)
Warna dbn
Luka (-)
Edema (-)
Sekret (-)
Maserasi (-)
Alletgic salute (-)
Palpasi :
Krepitasi dorsum nasi (-/-)
Deformitas dorsum nasi (-/-)
Nyeri tekan fossa canina (-/-)
Nyeri tekan sinus frontalis (-/-)
Nyeri tekan ala nasi (-/-)
Rinoskopi
Anterior
Dextra Sinistra
Vestibulum Maserasi (-) Maserasi (-)
Nasi Krusta (-) Krusta (-)
Dasar Kavum Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Nasi Mukosa (edem) Mukosa (edem)
Sekret (+) Sekret (+)
Krusta (-) Krusta (-)

Meatus Nasi Secret (-) Secret (-)


Inferior Darah (-) Darah (-)
Pus (-), Pus (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Konka Nasi Edema (+) Edema (+)
Inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Warna mukosa Warna mukosa
merah gelap merah gelap
Dextra Sinistra
Meatus Nasi Secret (-) Secret (-)
Media Darah (-) Darah (-)
Pus (-) Pus (-)
Krusta (-) Krusta (-)

Konka Nasi Edema (-) Edema (-)


Media Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Warna mukosa dbn Warna mukosa dbn

Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (+) ede


Septum
m
Benda Asing (-) (-) deviasi S
Rinoskopi Posterior

Koane : normal
Konka media: normal
Nasofaring : post nasal drip
Fossa Rossen mueller: normal
TENGGOROK
Bibir : mukosa licin
Mulut : mukosa licin, ulkus (-)
Gusi : perdarahan (-), ulkus (-)
Gigi : normal
Lidah : ulkus (-), atrofi (-), paralisis (-)
Palatum Durum : edem (-), hiperemi (-)
Palatum Mole : edem (-), hiperemi (-)
Uvula :
Bentuk : dbn
Posisi : di tengah
Radang : (-)
Tumor : (-)
Arkus Anterior:
Posisi : simetris
Radang : (-)
Tumor : (-)
Arkus Posterior:
Posisi : simetris
Radang : (-)
Tumor : (-)
TENGGOROK
TONSIL Dekstra/Sinistra

Besar : T1 / T1
Warna : dbn
Edema : -/-
Detritus : -/-
Membran : -/-
Ulkus : -/-
Tumor : -/-

T1/T1
TENGGOROK
FARING
Warna : dbn
Edema : (-)
Granula : (-)
Lateral band : (-)
Sekret : (-)
Reflek Muntah : (+)
Kelenjaar Getah Bening
Warna : sama dengan sekitar
Maserasi : -
Nyeri tekan : -
Tumor :-
Laringoskop Indirek
Korda vokalis : normal
Komisura anterior: normal
Komisura posterior : normal
Tonus : baik
RESUME
Anamnesis :
-Perempuan,67 tahun
Nasal kongesti dekstra & sinistra. Sinistra lebih berat
Sejak 2 bulan yang lalu
Memberat saat udara dingin
Membaik siang hari
Kadang disertai pening dan nyeri kepala sebelah kiri
Gatal pada hidung dan mata (-)
Besin-bersin & rhinore (-)
Alegi makanan, debu & obat (-)
Riwayat atopi dalam keluarga (-)
Riwayat konsumsi obat-obatan (-)
Resume
Pemeriksaan fisik
-Pada rhinoskopi anterior tampak konka nasi inferior dekstra dan sinistra
edem, dan mukosa berwarna merah gelap.
Deviasi septum sinistra
Pembesaran KGB (-)
Post nasal drip

Diagnosis
-Rhinitis Vasomotor
-Septum deviasi sinistra
Planing diagnosis
Prick test
Hitung jenis sel darap tepi ( eosinofil darah)
Foto Waters
Penatalaksanaan

1. Menghindari stimulus/ faktor pencetus


2. -Pseudoefedrin Hcl 60 mg 3x1 tablet selama 3 hari
-Triprolidin hcl 2,5 mg 3x1 tablet selama 3 hari
-Fluticasone furoate 27,5 mcg/ spray : 2 semprotan pada setiap lubang
hidung 1 kali sehari
3. Septoplasty
Edukasi

Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita


rhinistis vasomotor dan septum deviasi sinistra
Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien tentang rencana
terapi yang diberikan dan prognosis penyakitnya.
Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari faktor
pencetus seperti udara dingin.
Menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan kondisi
tubuh dengan berolahraga pagi, gizi yang cukup dan
istirahat cukup.
Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Vasomotor other form of nonallergic rhinitis . PL Dhingra. Diseases
of ear, nose and throat Ed 6. 2014
Nonallergic rhinitis: chronic problem,common problem. Cleveland clinic
journal of medicine Vol 79 NO 4 april 2012
Nonallergic rhinitis: chronic problem,common problem. Cleveland
clinic journal of medicine Vol 79 NO 4 april 2012
Vasomotor and other form rhinitis nonallergic. PL Dhingra. Diseases of
ear, nose and throat ed 6.2014
FOTO PEMERIKSAAN