PRESENTASI
KASUS
ANGGI
WULANDARI
03011030
IBU
Nama : Ny. S Agama : Kristen
Umur : 33 tahun Pendidikan : SLTA
Suku bangsa : Manado Pekerjaan : IRT
Keluhan utama
Keluhan tambahan
-
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan ke bidan
Penyakit Kehamilan -
Psikomotor
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 18 bulan
Baca dan tulis: 5 tahun
Perkembangan pubertas :-
BCG 1 bulan - - - - - I
M
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
U
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan - - - N
Campak 9 bulan - - - - - I
S
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
A
MMR 15 bulan - - - - - S
Tifoid - - - - - - I
Hib - - - - - -
PCV - - - - - -
Rotavirus - - - - - -
Influenza - - - - - -
Hepatitis A - - - - - -
Varisela - - - - - -
HPV
Kesan : Imunisasi dasar pasien sudah lengkap. Imunisasi ulangan tidak dilakukan karena
tidak mengerti
RIWAYAT MAKANAN
BUAH/
Umur (Bulan) ASI/ PASI BUBUR SUSU NASI TIM
BISKUIT
02 ASI - - - Kesan : Pasien
mendapat ASI
24 ASI - - -
eksklusif,
46 ASI - - - minum ASI
hingga usia 2
68 ASI+PASI V V V
tahun
8-10 ASI+PASI V V V
10-12 ASI+PASI V V V
Telur 2x/hari
Kesan: Kuantitas
Ikan 3x/minggu
dan kualitas
Tahu 1x/hari makanan
bervariasi
Tempe 1x/hari
Susu (merek/ takaran) -
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Autoimun -
RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Data Keluarga
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 28 tahun 25 tahun
Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada
Keadaan kesehatan/
Sehat Sehat
penyakit bila ada
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada riwayat kejang, hipertensi, kencing manis, asma, kelainan darah
dan atopi
Untuk kebutuhan air sehari-hari memakai air Kesan: Kondisi Kondisi rumah,
sumur pompa.
lingkungan dan sanitasi tempat tinggal
Jarak septic tank ke sumur + 10 meter. Tidak sekitar baik
pernah terjadi hambatan dalam pembuangan
saluran air. Rumah dibersihkan tiap hari.
Kepala & rambut: normocefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata: Oedem palpebra -/-, pupil bulat isokor diameter 2,5 mm, Refleks cahaya langsung +/+ Refleks
cahaya tidak langsung +/+
Telinga: Normotia, liang telinga lapang, membran timpani intak,
THORAKS
Dinding thoraks
ABDOMEN
I : Bentuk datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan
I : bentuk datar, simetris
dinamis A : Bising usus (+) normal
P : supel, turgor kulit baik, hepar & lien tidak teraba, nyeri
PARU epigastrium (+)
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang
P: timpani pada 4 kuadran
tertinggal, tidak ada retraksi
P : Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
ANUS: Tidak ada kelainan
Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS GENITAL: Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan
V ANGGOTA GERAK: Akral hangat, tidak terdapat oedem
Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS pada keempat ekstremitas
VII KULIT : Tidak efluoresensi yang bermakna
A: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/
JANTUNG
+ , Achilles +/+
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi
Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Tanda
ICS V
rangsang meningeal (-)
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi
ICS V
Pemeriksaan Laboratorium
DIAGNOSIS KERJA
Demam berdarah dengue
Obesitas
DIAGNOSIS BANDING
-
Anjuran Pemeriksaan Penunjang
-
Prognosis
Non Medikamentosa:
Tanggal
S O A P
Perawatan
KU: CM, sakit ringan Dengue IVFD RL 20 tpm
TD: 120/80 RR: 28x haemorrhagic Terapi lain teruskan
Nadi: 110x/menit S: 36,5 oC fever Cek DR/24 jam
Lab 9/10/2017
Leukosit : 8.100
Demam (-) mimisan (-), Eritrosit : 4,88
Kamis Hemoglobin : 14,1
nyeri tekan epigastrium (+),
09/01/2017 Hematokrit : 68
nafsu makan membaik
Trombosit : 96.000
IgM Dengue: (+)
IgG Dengue : (-)