Anda di halaman 1dari 29

Session 5

PENATALAKSANAAN HEPATITIS
C PADA POPULASI KHUSUS:
KEHAMILAN
KOINFEKSI
Kehamilan

Secara global,
seroprevalensi VHC pada
wanita hamil berkisar antara
0.15% hingga 2.4% di AS
dan negara-negara eropa;
dan lebih tinggi pada
beberapa negara, seperti
Mesir, yang mencapai 8.6%.

Arshad M, et al. J Viral Hepat. 2011;18(4):229-36.


Perubahan fisiologis hati selama
kehamilan
Meningkat
Volume darah dan curah jantung meningkat 35%-50%
ALP meningkat 3-4x lipat terkait produksi plasenta
Perubahan faktor pembekuan mengakibatkan keadaan hiperkoagulasi

Menurun
Kontraktilitas kantung empedu
Hemoglobin
Kadar asam urat
Albumin, protein total, dan konsentrasi antitrombin III

Tidak ada perubahan


Kadar aminotransferasi hati (AST, ALT, GGT)
Kadar bilirubin
Waktu protrombin
Hepatitis (secara umum)
pada kehamilan
Trimester Pertama
Hiperemesis gravidarum meningkat
Peningkatan insidens aborsi dan malformasi fetus
Terkait dengan insidens sindrom Down

Trimester Kedua dan Ketiga


Peningkatan insidens penyakit hipertensi pada
kehamilan
Peningkatan insidens perdarahan postpartum
Transmisi Vertikal VHC
Risiko terjadinya transmisi vertikal sebesar 5.2% dengan
transmisi perinatal dipikirkan sebagai penyebab utama
transmisi ibu - anak.
Risiko transmisi vertikal lebih besar pada kondisi:
Titer RNA VHC yang tinggi
> 106 copies/ml : 36%
< 104 copies/ml : no transmission
Terdapat koinfeksi HIV
Ibu dalam status viremia tinggi pada saat waktu kelahiran
Jika rentang waktu dari pecah ketuban hingga kelahiran lebih dari
6 jam
Faktor risiko multipel (riwayat IVDU, resipien transfusi darah, dll)

Marcellin et al. 1993.


Hadzic N. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84:F201-F204
Transmisi Vertikal VHC
Karakteristik potensial ibu dan anak dan hubungannya
dengan risiko transmisi vertikal VHC

p = 0.08 p = 0.16 p = 0.006 p = 0.07 p = 0.68

Data from European Paediatric Hepatitis C Virus Network. J Infect Dis. 2005;192:1872-9.
Efek VHC pada kehamilan
Infeksi VHC tidak mempengaruhi terjadinya komplikasi
kehamilan dan tidak berhubungan dengan meningkatnya
angka aborsi, BBLR, atau malformasi kongenital

Prematuritas
meningkat bila hepatitis didapatkan pada trimester akhir
kehamilan (Levy and Koren, 1991)
belum dapat dikonfirmasi (Bohman et al, 1992)

Peningkatan risiko kolestasis obstetrik


Efek kehamilan pada VHC
Sebagian besar wanita : asimtomatik
Tidak terdapat pengaruh negatif kehamilan pada
perjalanan penyakit infeksi VHC
Diagnosis
Riwayat epidemiologis
Manifestasi klinis
Pemeriksaan laboratorium
Evaluasi bilirubin urin and urobilinogen, bilirubin T/D/I, ALT/AST,
ALP, PT, protein total, albumin, complete blood count, dan (dalam
kasus yang berat) amonia
Diagnosis banding dengan bentuk hepatitis viral lainnya yang
membutuhkan tes serologik untuk diagnosis virus spesifik
Penentuan tipe hepatitis selama kehamilan

Gani RA, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia 2014.


Pemberian terapi
Pasien harus dipastikan tidak hamil saat:
sebelum memulai pengobatan VHC
pasangan seksual terinfeksi VHC dan sedang
mendapatkan pengobatan
Bila pasien ingin hamil maka tidak dapat diberikan terapi.
Kontrasepsi bagi kedua pasangan harus digunakan
selama pengobatan VHC dan sampai 6 bulan pasca
pengobatan dihentikan. Penggunaan kontrasepsi oral
menjadi kurang efektif bila bersamaan dengan terapi VHC

Gani RA, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia 2014.


HEPATITIS B KRONIK
PADA KEHAMILAN

11
Pengobatan Selama Kehamilan

Lamivudine
(100 mg/day)
HBsAg(+) from 32 2 All infants
Pregnant women weeks of received
HBV DNA gestation to 4 HBV vaccine
1000 mEq/ml weeks post ( 10g/0.5mL)
(n=114) partum (n=56) HBIg (200 IU,
Placebo
single dose)
(n=59)

Primary endpoint HBsAg + infant at 1


yr
Secondary endpoint HBsAb+, HBV
12
DNA +
Pemakaian Lamivudine pada Kehamilan
Trimester ke3 dgn HBV Viral Load
100% 84%
80%
61%
60% 46%
39%
40%
18% 20% lamivudine (n=56)
20%
Control (n=59)
0%

P=0.014, P=003, and: p=008 versus control


High HBV viremia > 1000 m (meq/ml. All babies received HBIG + 13
HBV vaccine
Manajement Infeksi HBV pada
Kehamilan1

Trimester I
Perksa HBsAg, Anti-HBc,
Anti-HBs

HBsAg, Anti-HBc, Anti-


HBsAg Positive
HBs
Negatif

Mulai Vaksinasi Ibu


Periksa HBV DNA
Hamil
Kwantitatif
Baseline dan 28 minggu

Bayi mendapat Vaksin


saat lahir 14
Manajement Infeksi HBV pada
Kehamilan1
HBsAg Positive

Ya

HBV DNA
HBV DNA
> 108 Copy/ml
<108 Copies/ml*

Rujus hepatolog untuk


mendapatkan
antivuRefer to
hepatologist for
consideration of
Bayi diberi
HBIG + HBV Vaccine saat 15
lahir
Interferon (IFN)
Perempuan yang mendapat interferon tanpa sebelumnya
mengetahui dirinya sedang hamil : kehamilan dapat
dilanjutkan
Hepatitis kronik
Pemberian interferon dapat ditunda
Pemberian interferon saat kehamilan tidak disarankan
(ASRM, 2004)
Hepatitis C akut
Pemberian interferon dapat dipertimbangkan dalam pengawasan
ketat (Ozaslan et al, 2002)
Penapisan Anti-VHC saat kehamilan

Terdapat riwayat paparan terhadap produk darah

Riwayat penyalahgunaan obat-obatan intravena

Terdapat infeksi HIV atau VHB

Memiliki pasangan seksual yang terinfeksi HIV, VHB,


atau VHC

Penerima transplantasi organ sebelum 1992

Terdapat hipertransaminase yang tidak diketahui


penyebabnya

Merupakan partisipan dalam fertilisasi in vitro yang


tidak diketahui donornya
Rekomendasi
Pasien dalam keadaan hamil dilarang diberikan terapi antivirus.
Pasien harus diedukasi mengenai penggunaan kontrasepsi selama
terapi antivirus sampai 6 bulan pasca terapi dihentikan untuk
mencegah kehamilan dan tes kehamilan harus dilakukan rutin tiap
bulan.
Dua alternatif kontrasepsi yang efektif seperti kontrasepsi intrauterus
dan metode kondom dan harus digunakan oleh pasien maupun
pasangan pasien yang berisiko hamil.
Jika terjadi kehamilan pada saat pemberian pengobatan hepatitis C
maka pengobatan dihentikan segera dan kelangsungan kehamilan
dipertimbangkan dengan pasien, keluarga pasien, dan pihak lain
yang terkait.
Beban Global Koinfeksi HIV - VHC
Virus hepatitis C (VHC) menjadi penyebab utama
kematian pasien HIV
Kesamaan pola transmisi tingginya prevalensi koinfeksi
HIV VHC
VHC 10x lebih infeksius dibandingkan HIV
Total 7 juta pasien koinfeksi HIV-VHC di dunia (2010)
25% pasien HIV di AS mengalami koinfeksi VHC dan 80%
pasien HIV pengguna narkoba suntik mengalami koinfeksi
VHC

Taylor LE, Swan T, Mayer KH. HIV coinfection with hepatitis C virus: evolving epidemiology and treatment paradigms.
Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2012;55 Suppl 1:S33-42.
National Center for HIV/AIDS VH, STD,and TB Prevention, . HIV and Viral Hepatitis. [Fact Sheet] USA: Centers for Disease
Control and Prevention; 2013 [updated 17 Mei 2013; cited 2013 30 September 2013].
Transmisi Infeksi HIV dan VHC
Moda transmisi utama HIV dan VHC :
Parenteral
Vertikal

Pada VHC, frekuensi transmisi infeksi melalui kontak seksual lebih rendah
dibandingkan HIV

Pada mono infeksi VHC, frekuensi transmisi melalui kontak seksual


meningkat pada kelompok pasien berisiko, yaitu lelaki berhubungan seks
dengan lelaki (LSL) maupun pasien dengan pola seksual promiskuitas

Adanya koinfeksi HIV-VHC akan meningkatkan risiko


transmisi hepatitis C dua kali lebih tinggi melalui
kontak seksual jika dibandingkan monoinfeksi VHC

Gani RA, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia 2014.


Peran Infeksi HIV pada Infeksi VHC
Adanya koinfeksi dengan HIV pada pasien hepatitis C kronik
secara bermakna dapat mempengaruhi perjalanan alamiah
virus hepatitis C
Replikasi VHC lebih tinggi

Pengaruh
Klirens VHC lebih rendah
HIV
pada VHC

Progresi penyakit hati


lebih cepat

Matthews-Greer JM, Caldito GC, Adley SD, Willis R, Mire AC, Jamison RM, et al. Clinical and diagnostic laboratory immunology. 2001;8(4):690-4.
Bonacini M, Govindarajan S, Blatt LM, Schmid P, Conrad A, Lindsay KL. Journal of viral hepatitis. 1999;6(3):203-8.
Danta M, Semmo N, Fabris P, Brown D, Pybus OG, Sabin CA, et al. The Journal of infectious diseases. 2008;197(11):1558-66.
Brau N, Fox RK, Xiao P, Marks K, Naqvi Z, Taylor LE, et al. Journal of hepatology. 2007;47(4):527-37.
Peran Infeksi VHC pada Infeksi HIV
Pengaruh VHC pada perjalanan alamiah HIV belum
sepenuhnya dapat dijelaskan
Kadar RNA VHC progresi
HIV menjadi AIDS

Kontroversi
al

Kadar RNA VHC hitung CD4+

Sulkowski MS, et al. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2002;288(2):199-206.
Greub G, et al. Lancet. 2000;356(9244):1800-5.
Daar ES, et al. Journal of acquired immune deficiency syndromes. 2001;26(5):466-72.
Ghany MG, et al. Digestive diseases and sciences. 1996;41(6):1265-72.
Peters L, et al. Journal of acquired immune deficiency syndromes. 2009;50(5):457-63
Inisiasi Terapi VHC pada Pasien
Koinfeksi HIV-VHC

Kondisi stabil didefinisikan sebagai teratasinya infeksi oportunistik, peningkatan nilai CD4 > 350 sel/mm 3,
dan teraturnya penggunaan ARV

Gani RA, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia 2014.


Monitoring Terapi
Tujuan :
Memantau keberhasilan terapi
Memantau adanya efek samping
Memantau interaksi obat yang dapat terjadi

Pemeriksaan mencakup :
Pemeriksaan darah rutin
Hitung CD4
Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
RNA VHC kuantitatif maupun kualitatif
Koinfeksi VHC-VHB

Setidaknya 350 juta orang di dunia terinfeksi VHB, sedangkan


170 juta orang terinfeksi VHC
Angka pasti jumlah pasien koinfeksi VHC-VHB belum diketahui
Pada pasien dengan hepatitis B kronik, kemungkinan koinfeksi
VHC antara 9% - 30%.
Umumnya VHC lebih dominan sebagai penyebab utama
hepatitis kronik dibandingkan VHB

Crockett SD, Keeffe EB. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials. 2005;4:13.
Gani RA, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia 2014.
Interaksi Virus Hepatitis

Pengaruh Menekan replikasi VHC


VHB pada
Replikasi DNA VHB
VHC berhubungan dengan
penurunan RNA VHC pada
pasien koinfeksi
Pada pasien koinfeksi:
- Kadar DNA VHB dan RNA VHC yang lebih rendah
daripada pasien monoinfeksi, mengindikasikan efek
supresi masing-masing virus terhadap virus lainnya
- Kedua virus dapat saling menginhibisi secara simultan
- Kedua virus dapat menginduksi serokonversi virus
lainnya
- Kronologi infeksi menentukan virus yang lebih
dominan
Secara umum, efek dominan lebih tampak pada
pengaruh supresifCrockett
VHC terhadap
SD, Keeffe VHB
EB. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials. 2005;4:13.
Koinfeksi VHB/VHC terhadap Risiko
KHS
Koinfeksi VHB/VHC terbukti pada beberapa kasus kontrol
berhubungan dengan peningkatan risiko karsinoma
hepatoselular (KHS)
Umumnya pasien dengan koinfeksi VHB/VHC dengan
kemungkinan atau dicurigai sirosis sebaiknya dilakukan
pengawasan rutin dengan pemeriksaan radiologis hepar dan
alfa-fetoprotein setiap 3-6 bulan atau lebih sering.

Chu CJ, et al. Journal of Gastroenterol Hepatol. 2008;23:512-20.


Rekomendasi Terapi

Pilihan terapi: Peg-IFN/RBV


Tingkat SVR umumnya sebanding dengan
pasien monoinfeksi VHC
Bila replikasi VHB terdeteksi signifikan
indikasi pemberian analog nukleosida/nukleotida

Gani RA, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia 2014.