Anda di halaman 1dari 18

Sistem

Pencegahan dan
Penindakan Fraud
di kesehatan
Sebuah usulan
Isi
Kerangka Berfikir Usulan
Pelaku-pelaku dalam
sistem
Peran dan Fungsi Pelaku
Apa yang perlu
dikerjakan oleh RS?
Kerangka Berfikir
(Adaptasi dari Berwick)

Keselamatan Pasien dan efisiensi


pelayanan merupakan tujuan penting;
Kegiatan Fraud berada di dalam
pelayanan klinis dan proses di RS;
Sistem Manajemen RS dapat
memicu/menekan fraud;
Ada/tidak adanya Pencegahan dan
Penindakan Fraid dalam sistem
kesehatan nasional dan daerah perlu
diperhatikan ( termasuk adanya
pengawasan BPJS-OJK dan
Kemenkes/DinKes)
Pelaku-pelaku Pencegahan dan
Penindakan Fraud
Kemenkes sebagai
Regulator
Menetapkan daftar (sementara, yang
terus bisa berubah) kegiatan yang
disebut sebagai Fraud.
Daftar ini dapat berasal dari penelitian
yang dilakukan ke berbagai Rumahsakit
(saat ini sedang dikerjakan).
Daftar ini dapat disebut sebagai dasar
untuk menetapkan batas dalam proses
penyelidikan fraud.
Prinsipnya daftar ini akan menjadi dasar
penyaringan tindakan fraud.
Daftar
tindakan
yang
disebut
sebagai
fraud

Berbagai program IT
(software) perlu disusun untuk
proses penyaringan ini agar
dapat cepat..
Apakah benar berbagai cara penagihan
yang dapat disebut fraud di Amerika
Serikat ada di Indonesia?
Upcoding
Cloning
Phantom billing Hal ini sedang
Inflated bills
Service unbundling or dan akan
fragmentation
Self-referral diteliti di
Repeat billing berbagai RS
Length of stay
Type of room charge Ada
Time in OR
Keystroke mistake kemungkinan
Cancelled services
No medical value
variasi fraud
Standard of care ini berbeda
Unnecessary treatment
dengan
kenyataan
yang ada di
Pengawasan fraud oleh Kemenkes dengan
didelegasikan ke Dinas Kesehatan Propinsi
dan Kabupaten.

Dalam hal ini UU yang dipergunakan


adalah UU RS dan UU Kesehatan.
Dua UU ini menyatakan bahwa
pengawas lembaga pelayanan
kesehatan adalah Kemenkes dan
DInas Kesehatan Propinsi dan
Kabupaten melalui mekanisme
desentralisasi.
Dana pengawasan disarankan
berasal dari persentase Dana PBI
Dinas Kesehatan Propinsi dan DInkes
Kabupaten bekerjasama dengan tim
independen untuk melakukan
pengawasan.
Tim Independen dikontrak oleh Dinas
Kesehatan untuk melakukan
pengawasan. Contoh tim Independen
adalah Badan Mutu di DIY. Hasil
kegiatan tim independen/Dinas
Kesehatan ini akan menjadi dasar
untuk tindakan:
Teguran
Sanksi Administratif berupa pencabutan izin RS
dan/atau ijin praktek dokter;
Pengembalian dana ke RS atau ke BPJS;
Pelaporan ke pihak penegak hukum.
BPJS
BPJS diharuskan membentuk Unit Investigasi
Khusus di setiap Kantor Regional.
Unit ini bertugas untuk mencegah dan menindak fraud.
Tugas tim ini di BPJS adalah:
Melakukan investigasi, pendidikan dan usaha untuk mentaati
peraturan melalui berbagai teknologi.
Unit ini bertangggung jawab kepada Kepala Regional BPJS untuk
melakukan pencegahan, deteksi, investigasi, dan melaporkan
dugaan fraud dan penyalahgunaan di pelayanan kesehatan yang
mempengaruhi klaim di pelayanan kedokteran dan kedokteran
gigi;
Data yang dihasilkan unit ini dapat menjadi semacam
benchmark untuk peningkatan kemampuan dalam mendeteksi,
mencegah, dan melakukan investigasi;
Bertekad untuk melindungi integritas BPJS dan rumahsakit
pelayanannya dengan cara mengurangi paparan ke fraud dan
penyalahgunaan (abuse) melalui kegiatan identifikasi,
investigasi, dan mengancam secara pro-aktif. Kegiatan ini
dilakukan dengan cara yang baik, sopan, independen, serta
memenuhi standar etika.
Ada kemungkinan kegiatan ini dikontrakkan oleh BPJS
ke pihak independen.
Penegak Hukum
Kejaksaan Saat ini yang
KPK sudah bergerak
Polisi (Pidana adalah KPK yang
khusus)?? urusan Pencegahan
Belum ada
Penindakan
Cepat atau lambat
penindakan hukum
dapat terjadi
Usulan: Apa yang dapat
dikerjakan
di RS?
Untuk
Pencegahan
dan
Penindakan
Membentuk Tim

Berdasarkan pedoman Kemenkes, Rumah sakit


membentuk Tim Anti Fraud yang memiliki misi
sekurang-kurangnya sebagai berikut (Health Care
Fraud and Abuse Control Program, 2014 dan
Trisnantoro, 2014)
PENCEGAHAN
Memberikan pemahaman/penyuluhan kepada seluruh anggota
RS mengenai pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud
Menjaga integritas tenaga kesehatan dan RS agar tidak
melakukan fraud.
Menyoroti segala best practice dari berbagai sumber untuk
mencegah dan mengurangi fraud di RS
Berkolaborasi dengan pihak luar RS dalam upaya pencegahan
fraud termasuk pengembalian dana-dana hasil fraud
INVESTIGASI INTERNAL
Melakukan investigasi ke kasus-kasus yang diduga merupakan
fraud sebagai tindakan preventif, sehingga dapat mencegah
kehadiran investigator dari luar RS (misal dari Kemenkes, BPJS
atau dari Penegak Hukum)
Mencegah melambungnya biaya layanan kesehatan di RS dan
meningkatkan mutu layanan kesehatan
Pendidikan Anti Fraud bagi
Staf RS
Pendidikan dan sosialisasi mengenai program
pencegahan dan pengurangan fraud merupakan
langkah awal yang perlu dilakukan oleh pengelola
RS.
Program pendidikan tersebut diselenggarakan bagi
seluruh staf RS baik klinisi maupun non-klinisi.
Isi dari program pendidikan tersebut setidaknya terdiri
dari
1) Latar Belakang dan batasan Fraud
2) Macam-macam Aturan Hukum Tentang Fraud dan
Abuse.
3) Kondisi yang Membuka Peluang Terjadinya Fraud dan
Abuse.
4) Program-Program Pencegahan Fraud dan Abuse.
5) Tindakan yang Harus Dilakukan Bila Terlibat Fraud
dan Abuse.
6) Pelaporan Tindakan Fraud dan Abuse
Melakukan Program Deteksi
dan investigasi internal
Monitoring dan Evaluasi Ketepatan Klaim
INA-CBG
Pelaksanaan compliance program untuk
para dokter akan membantu dokter
mencegah tindakan fraud dan menyerahkan
klaim yang benar dan akurat.
Isi dari program ini setidaknya terdiri dari
kegiatan:
Internal auditing dan monitoring
Implementasi compliance standard dan mempraktekkan
standar tersebut
Tersedianya petugas pengawas untuk menjamin standar
berlaku
Melakukan pelatihan dan pendidikan yang memadai
Merespon pelanggaran yang terdeteksi dan
mengembangkan tindakan koreksi
Mengembangkan open lines untuk komunikasi dengan
pegawai
Melakukan Program
Tindakan: Pelaporan dan
Pengembalian Dana
Program ini secara umum bertujuan untuk mencegah
berlanjutnya aktivitas fraud yang telah terdeteksi.
Dalam program ini upaya yang perlu dilakukan
diantaranya adalah:
Menghentikan pengisian billing/klaim BPJS yang
bermasalah (misalnya upcoding, dsb)
Berkoordinasi dengan bagian/penasehat hukum RS
untuk membahas tindak lanjut hasil temuan/deteksi
fraud
Menentukan berapa jumlah uang yang terkumpul
dari pasien maupun program JKN akibat perbuatan
fraud ini dan melaporkan (menggunakan formulir
pelaporan yang akan disusun kemudian oleh
Kemenkes) serta mengembalikan dana tersebut
Melepaskan diri dari hubungan kerja sama yang
mencurigakan (misalnya dengan perusahaan obat
atau suplier alat-alat kesehatan)
Melakukan Penelitian
Bersama dengan fakultas kedokteran
mengembangkan penelitian
mengenai mutu pelayanan
kesehatan dan fraud.
Bagaimana komentar anda?