1

PENYUSUNAN
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
DALAM AKREDITASI
Tujuan Pembelajaran 2

Umum:
Setelah proses
pembelajaran
diharapkan linatih
memahmi dokumen
akreditasi FKTP. Khusus.
Mengetahui regulasi,
Mengetahui dokumen
dasar,
Mengetahui dokumen
rekam implementasi
 3

Health care
regulation
(Nihal Hafez, 1997)

SUATU AKSI SOSIAL YANG

DILAKUKAN (OLEH
PEMERINTAH) UNTUK
MEMPENGARUHI SECARA
LANGSUNG ATAU TIDAK
LANGSUNG TERHADAP
PERILAKU DAN FUNGSI TENAGA
KESEHATAN DAN/ATAU
ORGANISASI KESEHATAN
Mekanisme regulasi 4

Perijinan (lisensi)
Sertifikasi
Akreditasi
Peraturan
perundangan
 5

Regulasi internal vs Regulasi

eksternal:
Regulasi eksternal: peraturan
perundangan
Regulasi internal: peraturan-
peraturan internal yang disusun
oleh fasyankes, dituangkan
dalam dokumen regulasi internal
 6
DOKUMEN AKREDITASI
Adalahsemua dokumen/regulasi internal yg
harus disiapkan, yang merupaan persyaratan
yang diminta oleh standar akreditasi.
Dibedakan :
Dokumen yg merupakan REGULASI dok dasar
Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
Hirarki Dokumentasi Sistem Manajemen
Mutu
7
 8
Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi
KEBIJAKAN dan 9

PEDOMAN
1. KEBIJAKAN :
Adalah penetapan pimpinan pada tataran
strategis atau bersifat garis besar.
Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan
(Peraturan / Keputusan).
Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal
atau sebagai lampiran dari SK tsb.
 10
2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
ketentuan
dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
Dasar
untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
Mengatur beberapa hal
Panduan :
Petunjuk dalam melakukan kegiatan
Hanya meliputi satu kegiatan
 11
3. PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)
Adalahlangkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
 12

REGULASI INTERNAL DI
PUSKESMAS
Administrasi dan 13

manajemen
Kebijakan Kepala Puskesmas
Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
Pedoman/Manual Mutu
Pedoman/panduan terkait dengan administrasi
dan manajemen
Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien
Standar Operasional prosedur
Upaya Kesehatan 14

Masyarakat
Kebijakan Kepala Puskesmas]
Pedoman untuk masing-masing UKM
Rencana Tahunan untuk masing-masing
UKM
Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-
tiap UKM
Standar Operasional Prosedur
Pelayanan Klinis/UKP 15

Kebijakan Kepala Puskesmas

Pedoman Pelayanan Klinis
(Panduan Praktik Klinis)
Standar Operasional Prosedur
RencanaProgram Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kerangka acuan Kegiatan
 Kebijakan pelayanan
16
farmasi
Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan
psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat
darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa
pasien rawat inap
10.Kebijakan monitoring efek samping obat
11.Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan
narkotika
12.Kebijakan penyediaan obat emergensi
13.Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD,
KNC, dsb)
Pedoman pelayanan 17

farmasi
Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
Pengorganisasian
Standar ketenagaan
Standar fasilitas
Tata laksana pelayanan farmasi:
peresepan obat
pelayanan obat
pengadaan obat
penyimpanan obat
distribusi obat
monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
rekonsiliasi obat
monitoring efek samping obat
penyediaan dan penggunaan obat emergensi
Logistik pelayanan obat
Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
Keselamatan kerja karyawan farmasi
Penutup
SPO 18
1. SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SPO penyediaan dan penggunaan obat
4. SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. SPO monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SPO penanganan obat kedaluwarsa
8. SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien
rawat inap
9. SPO monitoring efek samping obat
10. SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11. SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
Program peningkatan 19
mutu dan keselamatan
pasien di farmasi
Pendahuluan
Latar belakang
Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
Tujuan dan sasaran
Kegiatan pokok:
penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai
formularium dan revisi formularium
pengelolaan risiko pelayan obat
pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
Penjadualan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan
pelaporannya
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Implementasi 20

Buktipelaksanaan SPO dalam

kegiatan pelayanan
Buktimonitoring pelaksanaan SPO,
hasil monitoring dan tindak
lanjutnya
Buktipelaksanaan kegiatan sesuai
dengan penjadualan program dan
hasil-hasil serta tindak lanjutnya
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan : 21
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD
NOMOR :./../..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI .
KEPALA PUSKESMAS ABCD
Konsiderans :
1. Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan hruf capital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) , diletakkan di bagian kiri. Konsiderran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan
dimulai dengan kata bahwa dengan b huruf kecil, diakhiri
dengan titik koma (;)
 22

Mengingat: memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa
peraturan diurutkan dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1,2,, dst diakhir dengan titik koma
(;)
 23

Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya
dengan huruf capital serta diletakkan ditenagah
margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf capital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.)
 24

Batang tubuh:
Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam dictum-dictum:
KESATU:
KEDUA:
Dst
Dicantumkan saat berlakunya
peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
 25

Kaki:
Kaki merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda
tanganan penerapan peraturan/keputusan terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menanda tangani
Penangatanganan:
Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh
Kepala FKTP, ditulis nama tanpa gelar
Lampiran:
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusnan
Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala
FKTP
PEDOMAN
Pedoman adalah: 26
kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Pedoman atau Panduan perlu SK

Pemberlakuan.
Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar perlu SPO.
Sistematika Pedoman / Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit
27
Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan
Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
 28

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi

Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
29

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
 30
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk
Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 31

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 32

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 33
PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

Adalah dokumen yg memberi

informasi yg konsisten ( kedalam
maupun keluar ) tentang sistem
manajemen mutu Puskesmas /
Klinik.
 I. Pendahuluan, yang berisi:
Latar
34
belakang
Ruang Lingkup (proses bisnis)
Tujuan

II. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)

III. Istilah dan definisi
IV. Sistem Manajemen Mutu:
Persyaratan umum
Pengendalian dokumen
Pengendalian rekaman
 35
V. Tanggung jawab manajemen:
Komitmen manajemen
Fokus pada pelanggan
Kebijakan mutu
Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Tanggung jawab, wewenang dan
komunikasi
Wakil manajemen mutu
Komunikasi internal
 36
VI. Tinjauan Manajemen:
Umum

Masukan tinjauan
Luaran tinjauan
VII. Manajemen sumberdaya
Penyediaan sumber daya
Manajemen sumber daya manusaia
Infrastruktur (sarana dan prasarana)
 37
VIII. Penyelenggaraan pelayanan:
Upaya Puskesmas
Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
IX. Pengukuran, analisis, dan
penyempurnaan
X. Penutup
 38
RENCANA KERJA LIMA
TAHUNAN
Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota

Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan Dinkes

Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas
Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
Dilakukan analisis situasi (pencapaian
kinerja, faktor-faktor pendorong dan
penghambat)
 Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.
Bab I. Pendahuluan 39
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap
jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor
pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun 40
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi
program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.

 41
B. Rencana anggaran:
merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas.)
 42
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas / Klinik.
a. Membentuk tim penyusunan rencana
kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung
jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian
kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja 43
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian
indicator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian
untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan
yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja
lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran
puskesmas
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
(lihat form Excel): 44
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan
Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas
yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator
yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja
untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian
kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan45
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun
berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,,
program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program
, misalnya untuk
yang direncanakan

program pengembangan SDM,

kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
 46

i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang

direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap
kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara
volume dengan harga satuan.

Penutup.
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS 47
( PTP )
Perencanaan :
Proses kegiatan yg harus dilakukan
Secara urut
Utk mengatasi masalah
Dalam rangkai mencapai tujuan
Memanfaatkan sumberdaya dg efektif efisien.
PTP :
untuk tahun yad. 48
Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
(wajib, pengembangan maupun spesifik)
Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
Mekanisme :
Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2
Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas
berasal dari masy dan linsek.
Lengkapi dg usulan pembiayaan
Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan
Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas
> RPK
PENYUSUNAN RUK. 49
a. Tahap Persiapan.
Persiapkan Staff yg akan terlibat
Persamaam persepsi dan pengetahuan
b. Tahap Analisis Situasi.
Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun RUK
Tim melakukan analisis terhadap data-data (umum, khusus,
hasil penilaian kinerja dsb) > diperoleh informasi.
Tahap Penyusunan RUK : 50
Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai
Perhatikanupaya / program yg masih
bermasalah
Susun rencana kegiatan baru sesuai
kondisi riil dan kemampuan Puskesmas.
Tahap penyusunan RUK:
Analisis masalah
Penyusunan RUK.
a. Analisis masalah.
51
Tim Penyusun bersama Linsek :
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah
3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah
a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib, pemngembangan dan
khusus).
1) Kegiatan tahun yad
2) Kebutuhan sunberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.
Penyusunan Rencana Pelaksanaan
52
Kegiatan (RPK).
a. Pelajari alokasi kegiatan
b. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg RUK
c. Susun Rancangan Awal secara rinci
d. Adakan Lokakarya Mini
e. Menyusun RPK.

(periksa format-format dalam Lampiran Pedoman Penyusunan

Dokumen).
 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM Wajib dan UKM Pengembangan 53

Upaya Kegiata Tujuan Sasaran Targe Kebutuhan Sumber Daya Indikator Sumber
Kesehatan n t Dana Alat Tenaga Keberhasilan Pembiayaan
No.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

N Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Target Volume Rincian Lokasi Tenaga Jadual/ Biaya
o Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksana Waktu
 54
PROGRAM.
Collin Cobulld English Language Dictionary
adalah rencana berskala besar dan terinci yg
dibuat utk satu tujuan tertentu
Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan
dilaksanakan, termasuk waktu kapan kegiatan itu
akan dilaksanakan.
Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan,
daftar tugas dsb (Longman) .
Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan masalah,
termasuk pengumpulan data,memproses dan
mempresentasikan hslnya
 Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan
(Oxford Dictionary). 55
Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-
langkah yg dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga (
Panduan Renstra dan Pengukuran Kinerja, Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg
disusun secara rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga / unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka Acuan
Program
Ketentuan tentang Program : 56
A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan
program dapat tercapai.
Khusus :

1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm

melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan
kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb
dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.
 57
B. SISTEMATIKA / FORMAT KA
PROGRAM :
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 58
PETUNJUK PENULISAN KA
PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait dg
program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun
program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-
langlah kegiatan yg harus dilakukan untuk tercapainya
tujuan program.
 59

Cara melaksamakan kegiatan : metode melaksanakan

kegiatan, a.l : membentuk Tim, melakukan rapat, adalah
target per tahun ygmelakukan audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan terukur utk
mencapai tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu
 Sasaran yang baik harus 60
memenuhi kriteria SMART
yaitu :
Specific :
menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya.
Sasaran harus memberikan arah dan
tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
 61
Measurable :
harus terukur dan
dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan > metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang
terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
 62
Agressive but Attainable, Achievable
:
sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
sasaran harus menantang, namun tidak
boleh mengandung target yang tidak layak.
Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran : Pengurangan kematian akibat TB
akan dapat dicapai sampai ke tingkat
tertentu tetapi meniadakan kematian
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
 63
Result oriented : sedapat
mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan OAT sebesar 50%

Time bound : sasaran sebaiknya

dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai
dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/
kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
 Manajemen adalah Ilmu dan Seni. 64
Seni di dalam penentuan sasaran :
menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas
kelayakan.
Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan
jasa pelayanan yang dihasilkan,
juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada
para pelaksananya.
penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat
daya inovasi karyawan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan : 65
adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan
upaya/ kegiatan .
Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5
tahun.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat
time table (Gan Chart). (lihat Lampiran)
Evaluasi Pelaksanaan 66

Kegiatan dan Pelaporan :

evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
terhadap jadual kegiatan.
jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun
waktu tertentu, sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera
dilakukan koreksi
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
 67
Yangdimaksud dengan pelaporannya
adalah :
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan 68
evaluasi kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah:
bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan :
adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
 69

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )
 Standard Operating Procedures (SOP) :
70
adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat
instruksi/ langkah- langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. (Undang-undang
No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-
undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SPO.
Tujuan Penyusunan SPO,

71
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SPO,
Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan
Memastikan staf Puskesmas
memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar
pelayanan Puskesmas
Format SPO : 72
Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
Untuk SPO tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya
dapat ditambah dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SPO.
Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas :
lihat lampiran 28.
 Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan
Pelanggan Upaya KIA.KB.
No. Kode : B/ VI/ KIA/ SPO/ 2/ 13/ 013.
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas Malowopati
Dr. Mangunceki

Ditetapkan
73 Oleh
Terbitan :01 Kepala
SPO No. Revisi :0 Puskesmas
Tgl. Mulai Berlaku :1 Februari 2013. Malowopati

Ragil.BPTPK. Gombong.
Puskesmas Halaman : 1- 2
ABCD Dr. Mangunceki
NIP: 19840715

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Unit Terkait
7. Dokumen Terkait ,
Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
74
 75
Petunjuk Pengisian SPO :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/
kota, nama organisasi adalah nama Puskesmas (untuk
Klinik logo Klinik dan nama Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul
SPO, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 76
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat
hanya memuat: kotak nama Puskesmas,
judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan
halaman.
Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai
proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
77
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik
yang bersangkutan, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 SPO diberi penamaan sesuai ketentuan78
(istilah) yang digunakan Puskesmas/ Klinik,
misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas dan Klinik memakai SPO.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai
tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut
Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan
nama jelasnya.
 79
ISI SPO :
1.Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2.Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO
secara spesifik. Kata kunci : Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk

3.Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala
FKTP yang menjadi landasan SPO tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal80
sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur :
merupakan bagian utama, yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait
dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut
 81
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa
yang mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip
seluruh SPO Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan
revisi SPO
Tata Cara Penyusunan SPO 82
Hal-hal yang perlu diingat :

1. Siapa yang harus menulis atau menyusun

SPO
2. Bagaimana
merencanakan dan
mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada
pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya
(nomor, revisi, dan distribusi ).
Syarat penyusunan SPO :
Identifikasi kebutuhan, yakni
83
mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi
apakah SPO masih efektif atau tidak.
Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis
oleh mereka yang melakuan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut.
karena komitmen terhadap pelaksanaan
SPO hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SPO.
 84

SPO harus merupakan flow charting dari

suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan
jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan,
dan mengapa.
SPO jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/
85
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
SPO harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan
dan kenyamanan pasien.
Untuk SPO profesi harus mengacu kepada
standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
 Mikro flow chart :

Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro,
Bentuk simbol :
- Awal kegiatan =
- Akhir kegiatan =
Makro flow chart :

Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari

proses yang ingin kita tingkatkan.
Hanya mengenal satu simbol ,
bentuk balok :
- Simbol Keputusan =

Ya

?
- Simbol Penghubung = Tidak
- Simbol Kegiatan =

- Simbol Dokumen =

- Diarsipkan =
 Contoh Diagram Makro :

Pasien Pasien Pasien Pasien

Datang Didaftar Diperiksa Ke Apotik

Pasien
Membayar

Pasien
Pulang
 Contoh Diagram Alur Mikro :

Mempersilah kan Mempersilahkan

Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Datang
Mendaftar Menunggu Diperiksa

Pasien Ya
dipersilahkan Pasien diberi Perlu
12 ke Lab.
pengantar Lab ?

Tidak

Ya
Pasien Perlu
Disuntik Suntik ?

Tidak
Pasien Pasien
Pasien
pulang dipersilahkan
Diberi R/
ke Apotik
 92
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas didalam penyusunan
SPO adalah :
Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-
masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/
tumpang tindih SPO antar unit,
Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
 93

identifikasi
kebutuhan SPO dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi
Puskesmas/Klinik, minimal SPO-SPO apa
saja yang harus ada.
SPO yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas/Klinik.
 94

Semua SPO harus ditandatangani oleh

Kepala Puskesmas/ kepala Klinik,
Untuk SPO pelayanan dan SPO
administrasi, sebagian memerlukan uji
coba.
Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO
tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan
95
penyusunan SPO
Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik
, terlihat dengan adanya dukungan fasilitas
dan sumber daya lainnya.
Adanyafasilitator/ petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO (aspek pekerjaan dan aspek psikologis).
Adatarget waktu yaitu ada target dan jadwal
yang disusun dan disepakati
Adanyapemantauan dan pelaporan
kemajuan penyusunan SPO.
Tata cara penomoran SPO. 96
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya
diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen,(kriteria 2.3.11. elemen penilaian
4, untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada
kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,)
Semua SPO harus diberi nomor,
Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan
tentang pemberian nomor untuk SPO,
Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran
yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya secara sentral.
Kode-kode yang dipergunakan
97
untuk pemberian nomor :
Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/
Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat
berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Unit
Gawat Darurat diberi kode 08 (apabila menggunakan
angka) atau g (apabila menggunakan huruf) dan lain
sebagainya tergantung didalam kebijakan pengendalian
dokumen dan rekaman.
Kode SPO : diatur dalam tata persuratan Puskesmas. Misal
kode untuk SPO adalah 03 (apabila menggunakan angka)
atau c (apabila menggunakan kode huruf).
 98

Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit

kerja / upaya di Puskesmas/Klinik. Misal SPO di Unit Gawat
Darurat No.08.03.15 (artinya SPO dari Unit Gawat Darurat
dg nomor urut SPO= 15).
Cara penomoran lainnya :
SPO yg khusus utk 1 unit, misal /UGD/bln/thn
Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SPO rujukan pasien maka diberi nomor :
./UGD/Keperawatan/bln/thn
Tata Cara Penyimpanan SPO 99
Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut
disimpan.
SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan
di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik,
sesuai dengan kebijakan pengarsipan
dokumen yang berlaku di organisasi tersebut.
Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
 10
SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit 0
upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut
dipergunakan.
Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha
di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang
tidak berlaku tersebut,
SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas/Klinik.
 10
1
SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus
diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka penyimpanan SPO
sebagai berikut :
Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai
SPO asli atau dikomputer dengan persyaratan
diback-up
SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu
hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas,
namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap
harus dibuatkan hardcopy-nya.
 10
2
Tata Cara Pendistribusian SPO
Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO
kepada unit / upaya atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya.
Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai
kebijakan dalam pengendalian dokumen.
Distribusi harus memakai expedisi dan atau
formulir tanda terima.
Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.
 10
3

Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah

menggunakan e-file maka
distribusi SPO bisa melalui
internet dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SPO.
 104
Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan
evaluasi penerapannya dan > revisi
secara total/ sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO
dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-
langkah penerapan SPO apakah sudah
dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list
 10
5
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang
kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SPO,
bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi10
prosedur yang membutuhkan daftar tilik 6
untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
Gambarkan flow-chart dari prosedur
tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
 10
7

Compliance rate (CR) = Ya x 100 %

Ya+Tidak
2. Evaluasi isi SPO. 10
dilaksanakan sesuai kebutuhan dan 8
maksimal 3 tahun sekali,
dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin oleh koordinator unit kerja/
program.
Hasil evaluasi :
SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO
memang masih sesuai/ dipergunakan maka
tidak perlu direvisi.
 10
Pengendalian Dokumen dan 9
Rekaman.
Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen
yg harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan
untuk memenuhi instrumen Akreditasi.
Jenis dan macam dokumen mengacu
kepada standar dan Kriteria, definisi
operasional, serta cara pembuktian dan
telusur dokumen yg ada dlm instrumen
akreditasi Puskesmas/Klinik,
Rekaman adalah: dokumen yang memberi
bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/Klinik untuk peningkatan mutu,
 11
Pengendalian dokumen dan rekaman
0
adalah:
sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem
manajemen mutu akreditasi Puskesmas harus
dikendalikan.
Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari
dokumen dan dikendalikan, dalam artian
harus diberi nomor agar mudah untuk
pengelolaannya.
Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO
dan diatur didalam kebijakan pengendalian
dokumen pada kriteria 2.3.11 elemen
penilaian 4, dan Klinik pada kriteria 1.3.10.
elemen penilaian 4,
Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan: 11
Menyetujui dokumen untuk kecukupan 1
sebelum terbit,
Menelaah dan memperbaharui sebagaiman
perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
Memastikan bahwa perubahan dan status
revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
Memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang dapat diterapkkan tersedia
ditempat pengguna,
Memastikan bahwa dokumen tetap dapat
terbaca dan segera dapat teridentifikasi,
 11
Memastikan bahwa dokumen yang berasal 2
dari luar organisasi yang penting untuk
perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan,
Mencegah penggunaan tidak sengaja
dokumen kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
pada dokumen bila disimpan untuk
maksud apapun.
 Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan
11
bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan bukti
3
operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu
harus dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk :
identifikasi,
penyimpanan,
perlindungan,
pengambilan,
lama simpan dan
pemusnahan.
Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

 11
4
Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian
dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik
dikelompokan masing- masing bab/ kelompok
pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam
bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam didalam
buku maka urutan dokumen tersebut diberi
lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut
didalam buku.
 11
5

Petunjuk
diskusi