Anda di halaman 1dari 43

KEGAWATDARURATAN

BEDAH ABDOMEN
Oleh : Pembimbing :
dr. Yoga Malanda dr. Yustina, Sp.B
PENDAHULUAN
Jenis jenis kegawat daruratan bedah
abdomen
Kegawat
Kegawat daruratan
daruratan karena
karena trauma
non trauma
Trauma tumpul Obstruksi
abdomen Usus
Trauma tembus Peritonitis
Perdarahan
saluran cerna
Kegawatdaruratan Karena
Trauma
Trauma Tumpul
1. Kompresi
2. tarikan
3. burst injury

Trauma tajam
1. Luka tusuk
2. Luka tembak
Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua :

Pada organ padat seperti hepar dan


limpa dengan gejala utama
perdarahan
Pada organ berongga seperti usus
dan saluran empedu dengan gejala
utama adalah peritonitis
DIAGNOSTIK KHUSUS
Trauma tumpul
USG
CT scan
DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage)

Trauma tajam
X-ray adanya pneumothorax, abnormalitas pada
diafragma,hingga fraktur

Laparoskopi diduga terdapat cedera pada diafragma

Sigmoidoscopy pasien luka tembak pada daerah pelvis


dengan kecurigaan cedera pada rectum
Pemeriksaan USG

Gambar Morison pouch normal (tidak ada cairan bebas) Gambar Cairan bebas di Morison pouch
Pemeriksaan CT scan

Gambar Blunt abdominal trauma with splenic injury and Gambar Blunt abdominal trauma with liver laceration
hemoperitoneum
Diagnostic Peritoneal Lavage

Berguna pada pasien yang memiliki


resiko tinggi cedera organ berongga
jika CT-scan dan USG hanya terdeteksi
sedikit cairan
Indikasi laparotomi eksplorasi

Tahap 1: Indikasi operasi

1. Tanda-tanda vital yang tidak stabil

2. Eviserasi organ intraperitonial resiko 60% terhadap cedera organ


intraabdomen

3. Tanda-tanda peritonitis
Tahap 2:Apakah ada peritoneal cedera (tembus)

Eksplorasi luka dinding abdomen (local wound


explorasi; LWE) memakai anestetik local
menentukan tembus tidaknya peritoneum

Tahap 3:Apakah ada cedera organ intraperitonial

LWE (+) laparotomi


jika dicurigai trauma hepar CT scan.
Laparoskopi menilai cedera organ intraperitonial
laparotomi eksplorasi dilakukan pada kasus trauma
tusuk abdomen, Indikasi :

1. Abdominal trauma dengan


hemoperitoneum dan hemodinamik yang
tidak stabil
2. Nyeri abdomen dan penemuan klinis
menyatakan kebutuhan operasi darurat
3. Nyeri abdomen kronik
4. Perdarahan obscure sistem
gastrointestinal
kegawat daruratan karena non
trauma
1. Obstruksi usus
Examples of Causes of Intestinal
Obstruction

Obstruction due to hernia Obstruction due to mesenteric occlusion Obstruction due to volvulus

Obstruction due to intussusception Obstruction due to tumor Obstruction due to adhesions


Berdasarkan penyebabnya, obstruksi usus dibagi menjadi dua :

Obstruksi mekanik
Obstruksi non mekanik

Obstruksi mekanik timbul akibat usus tersumbat isi usus


tidak dapat lewat Etiologinya berupa hernia, jaringan parut
(postoperatif adhesi), impacted feses, gallstone, tumor,
volvulus, intususepsi, benda asing.
Obstruksi mekanik dibagi menjadi 3
stadium

Stadium obstruksi partial


Stadium obstruksi total / simpel /
nonstrangulasi
Stadium strangulasi
Obstruksi nonmekanik

Obstruksi non mekanis terjadi


setelah pembedahan abdomen
adanya refleks penghambatan
peristaltik visera abdomen yang
tersentuh tangan Kondisi ini
berlangsung secara temporer
menghilang dalam waktu 48-72 jam.
Secara anatomi, ada 3 refleks yang mempengaruhi:

a. Ultrashort reflexes, mempengaruhi dinding usus.


b. Short reflexes, meliputi ganglia prevertebral
c. Long reflexes, meliputi medula spinalis.
Etiologinya berupa proses inflamasi, infeksi, efek samping obat
obatan.

Menurut letak sumbatannya maka ileus obstruktif dibagi menjadi dua :

1. Obstruksi letak tinggi, bila mengenai usus halus.


2. Obstruksi letak rendah, bila mengenai usus besar.
Ileus Obstruksi ec Hernia Femoralis
Dextra
2. Peritonitis
Peritonitis adalah inflamasi pada peritoneum
Berdasarkan lokasi localized & diffuse
Berdasarkan patogenesis infectious atau steril
Peritonitis infeksi diklasifikasikan menjadi:
Primer penyebaran hematogen, pada pasien
immunocompromised
Sekunder akibat proses patologis pada organ lain,
seperti perforasi dan trauma
Tersier reinfeksi setelah terapi awal yang adekuat
Pada peritonitis sekunder terjadi perforasi
kebocoran udara atau cairan distensi abdomen
Predominansi bakteri
penyebab peritonitis sekunder:
Upper GI track bakteri
gram positif
Lower GI track bakteri
gram negatif

Peritonitis seringnya
disebabkan oleh polimikrobial,
baik bakteri anaerob maupun
aerob
Anamnesis
a. Abdominal pain
b. Perut kembung
c. Mual
d. Muntah
e. Nafsu makan berkurang

Pemeriksaan Fisik
Demam (> 38o C)
Takikardi, dehidrasi, hipotensi
Tenderness
Defans muskuler
Distensi abdomen
Peristaltik menurun (hipoaktif atau absen)
Perkusi hipertimpani
Leukositosis
Asidosis
Lokasi nyeri yang
tiba-tiba yang
sangat parah
pada kasus acute
abdomen.

Pada perforated
ulcer nyeri
terutama
dirasakan di regio
epigastrium.
Peritonitis berdasarkan lokasi
A. Peritonitis lokal
B. peritonitis diffusa

A. Peritonitis lokal
Appendisitis acute
Keluhan Klasik nyeri ulu hati menjalar ke
daerah sekitar pusat menetap didaerah Mc
Burney Diare,dysuria Nyeri tekan/tanda
defans muskuler didaerah Mc Burney.
Gambar Apendiks normal. A dan B, longitudinal A) dan transversal (B)
sonogram, menunjukkan apendiks (panah) dengan diameter kurang dari 7 mm cut-off
point, dikelilingi oleh lemak noninflamed normal

Gambar Apendiks yang mengalami apendisitis


The Modified Alvarado Score Skor

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke 1


perut kanan bawah

Mual-Muntah 1

Anoreksia 1

Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2

Nyeri lepas 1

Demam diatas 37,5C 1

Pemeriksaan Lab Leukositosis 2

Hitung jenis leukosit shift to the left 1

Total 10

Interpretasi dari Modified Alvarado Score:


0-4 : kemungkinan Apendisitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Apendisitis
7-8 : kemungkinan besar Apendisitis
9-10 : hampir pasti menderita Apendisitis
Tatalaksana apendisitis kebanyakan kasus apendektomi.
Keterlambatan tatalaksana meningkatkan kejadian perforasi.

Pasien dengan presentasi atipikal, pemeriksaan fisik alat paling


penting dalam memutuskan apakah pasien membutuhkan operasi.
Kholesistitis acute

KU: nyeri hebat didaerah subkostal


kanan dan pemeriksaan fisik:Nyeri
tekan/defans didaerah subkostal
kanan.
Tanda peradangan peritoneum peningkatan nyeri didapatkan
pernapasan dalam Pasien mengalami anoreksia dan sering mual.

pemeriksaan fisik, kuadran kanan atas abdomen nyeri bila


dipalpasi. Pada sebagian pasien dapat diraba kandung empedu
yang tegang dan membesar.

Inspirasi dalam atau batuk sewaktu palpasi subkosta kudaran


kanan atas menambah nyeri dan menyebabkan inspirasi terhenti
(tanda Murphy)
Nyeri lepas lokal di kuadran kanan atas sering ditemukan,
distensi abdomen dan penurunan bising usus ileus paralitik,
tanda rangsangan peritoneum generalisata dan rigiditas abdomen
tidak ditemukan, asalkan tidak ada perforasi.
Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan
(bilirubin < 4,0 mg/dl).
Tatalaksana

Rekomendasi Sanford Ampisilin/sulbactam dengan dosis 3


gram / 6 jam, IV, cefalosporin generasi ketiga atau
metronidazole dengan dosis awal 1 gram diberikan 500
mg / 6 jam, IV.

Pada kasus kasus yang sudah lanjut imipenem 500 mg / 6


jam, IV.
Bila mual dan muntah anti emetik atau dipasang
nasogastrik tube.
kolesistektomi darurat pada pasien yang dicurigai atau
terbukti mengalami komplikasi kolesistitis akut misalnya
empiema, kolesistitis emfisematosa atau perforasi.

Pada kolesistitis akut nonkomplikata 30 % pasien tidak


berespons terhadap terapi medis dan perkembangan penyakit
atau ancaman komplikasi dilakukan operasi (dalam 24
sampai 72 jam)
Peritonitis Diffusa

Keluhan & tanda2 fisik peritonitis diffusa


ialah : nyeri hebat seluruh perut dan nyeri
tekan disertai defans muskuler seluruh
dinding perut.
Foto abdomen 3
posisi
Udara bebas (+)
Psoas line mengabu
Pre peritoneal fat
menghilang
Peritonitis umum ec Perforasi gaster, post
laparotomi eksplorasi wedge excision, simple
suture, omental patch
3.Pendarahan pada saluran cerna

Dalam menghadapi pasien-pasien gawat darurat


diagnosis tidak harus melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang sangat detil diutamakan
penanganan A - B C ( Airway Breathing
Circulation ) terlebih dahulu.

Bila pasien dalam keadaan tidak stabil yang


didahulukan resusitasi ABC Setelah pasien
stabil dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang lebih seksama.
Pemeriksaan fisik yang pertama penilaian ABC, pasien
dengan hematemesis yang massif mengalami aspirasi
atau sumbatan jalan nafas dijumpai pada pasien usia tua
dan pasien penurunan kesadaran.

Penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi) perlu


dilakukan evaluasi jumlah perdarahan.

Perdarahan < 8% hemodinamik stabil


Perdarahan 8%-15% hipotensi ortostatik
Perdarahan 15-25% renjatan (shock)
Perdarahan 25%-40% renjatan + penurunan kesadaran
Perdarahan >40% moribund
Pemeriksaan fisik penting mencari
stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider
nevi, asites, splenomegali, eritema palmaris,
edema tungkai), masa abdomen, nyeri
abdomen, rangsangan peritoneum, penyakit
paru, penyakit jantung, penyakit rematik.

Pemeriksaan tidak boleh dilupakan colok


dubur. Warna feses ini mempunyai nilai
prognosis
Diagnostik pemeriksaan penunjang
laboratorium darah lengkap, faal
hemostasis, faal hati, faal ginjal, gula
darah, elektrolit, golongan darah,
rontgen dada dan elektrokardiografi.
Diagnosis endoskopi gold
standard. Endoskopi untuk
diagnostik dapat dipakai pula untuk
terapi bukan emergensi
Penatalaksanaan

Tindakan pasien yang stabil pemeriksaan dianggap


memadai pasien dirawat untuk terapi lanjutan atau
persiapan endoskopi pasien risiko tinggi tindakan lebih
agresif seperti:

Pemasangan IV line 2 dengan jarum(kateter) yang besar no 18


penting untuk transfuse dianjurkan pemasangan CVP.
Oksigen sungkup/ kanula Gangguan A-B perlu dipasang ETT.
Mencatat intake output pasang kateter urine
Memonitor TTV
Melakukan bilas lambung agar mempermudah dalam tindakan
endoskopi.
Dalam melaksanakan tindakan umum pasien
dapat diberikan:

transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25%


Pemberian vitamin K
Obat penekan sintesa asam lambung (PPI)
Terapi lainnya sesuai dengan komorbid

Pasien diduga ruptura varises gastroesofageal


oktreotid bolus 50 g dilanjutkan drip 50
g tiap 4 jam.
Terapi khusus

Varises gastroesofageal:
Terapi medikamentosa dengan obat vasoaktif (Otreotid,
Somatostatin, Glipressin (Terlipressin)
Terapi mekanik dengan balon Sengstaken Blackmore atau
Minesota
Terapi endoskopi (Skleroterapi, Ligasi)
Terapi secara radiologik dengan pemasangan TIPS (Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunting) dan Perkutaneus obliterasi
spleno porta.
Terapi pembedahan (Shunting, Transeksi esofagus +
devaskularisasi + splenektomi, Devaskularisasi + splenektomi )
Outcome pasien ruptura varises gastroesofageal
bergantung pada 1) Beratnya penyakit hati (Kriteria Child-
Pugh) 2) Ada tidak adanya varises gaster 3) Komorbid
yang lain seperti ensefalopati, koagulopati, hepato renal
sindrom dan infeksi.

Tukak peptik
Terapi medikamentosa (PPI, Obat vasoaktif )
Terapi endoskopi : Injeksi (adrenalin-saline,
sklerosan,glue,etanol), Termal (koagulasi, heatprobelase),
Mekanik (hemoklip, stapler)
Terapi bedah
pasien dilakukan terapi non bedah perlu dimonitor
kemungkinan perdarahan ulang Second look endoscopy
masih kontroversi
Untuk mencegah perdarahan berulang dapat dilakukan
tindakan :

Varises esophagus :
Terapi medik dengan betabloker nonselektif
Terapi endoskopi dengan skleroterapi atau ligasi
Tukak peptik
Tukak gaster PPI selama 8-12 minggu dan tukak duodeni PPI
6-8 minggu.
Bila ada infeksi helicobacter pilory perlu dieradikasi dengan
pemberian antibiotik.
Bila pasien memerlukan NSAID, diganti dulu dengan analgetik
dan kemudian dipilih NSAID selektif ditamabah dengan PPI.
Thank You