Case Norman Cks
Case Norman Cks
Cedera Kepala
Oleh:
Norman Yudha
Mahendra
IDENTITAS
Nama : Tn. A
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dukuh Kelapa Sawit, Jakarta Timur
No. CM : 809755
Di rawat di : Nuri
Tanggal Masuk RS: 11 April 2016(02.40 WIB)
ANAMNESIS
tanggal 21 April 2016
Keluhan Utama:
Penurunan Kesadaran pasca
kecelakaan lalu lintas.
Riwayat Penyakit Sekarang
N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris
Berbicara : tidak jelas
Menelan : dbn
N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : Tidak bisa
dinilai
Memalingkan kepala : Tidak bisa
dinilai
N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : Tidak bisa
dinilai
Tremor lidah : tidak ada
Artikulasi : tidak jelas
Status Lokalis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (20 April
2016):
Urine Lengkap:
Protein ++
Keton ++
Darah ++
Urobilinogen 4,0
Lekosit +
Sedimen : lekosit 6-11
Sel epitel +
Silinder Granula +
CT-Scan
Kesan : Edema cerebri ringan
Resume
Pasien laki-laki usia 21 tahun datang ke UGD RS
Polri Kramat Jati dengan cedera kepala sedang dengan
GCS 10 (E3 M2 V5) dan hilang kesadaran selama 4 jam
akibat kecelakaan sepeda motor. Amnesia (-),
cephalgia (sulit dinilai), mual (-), muntah (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital
dan primary survey stabil. Pada status generalis
tidak ditemukan rhinorrhea (-), otorrhea (-), dan
yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan neurologi
didapatkan kesadaran GCS 10, rangsang meningeal (+),
tanda kenaikan TIK (-), serta pemeriksaan nervus
kranial, kekuatan motorik, sensorik, fungsi otonom,
fungsi koordinasi, dan fungsi luhur tidak dapat
dilakukan karena pasien tidak bisa menuruti perintah.
Pada status lokalis terdapat laserasi pada bagian
occipital , hematom pada buccalis dextra dan region
pedis sinistra. Pemeriksaan darah rutin ditemukan
penurunan jumlah hematocrit serta kenaikan jumlah
leukosit dan pada hasil CT-scan kesan edema cerebri
ringan.
DIAGNOSIS
Diagnosis neurologis
Diagnosis klinis : cedera kepala
sedang
Diagnosis topis : cerebri kanan
dan kiri
Diagnosis etiologis : trauma
kapitis
TATALAKSANA
Non medikamentosa
Pro Rawat di ICU
Pro diintubasi dengan ventilator
jika GCS turun
Observasi di ICU (Monitoring
tanda-tanda vital (tekanan darah,
nadi, temperatur, laju nafas) dan
juga perkembangan gejala pada
pasien.
Pemasangan sungkup O 2 8 LPM,
Head up 40O
Medikamentosa
IVFD RL/D5 : 2/1
Ceftriaxone 1x 2gr
Citicholin 3x500gr
Ketorolac 3x1amp
Po : PCT 3x1