La Hipertensin Pulmonar

Dr. Santiago Cruz Montesinos

Terapia Intensiva del Hospital Juares de Mexico
Es un desorden heterogneo de la vasculatura pulmonar que
determina el aumento de las resistencias vasculares pulmonares y
fallo del ventrculo derecho.

Elevacin de la presin media pulmonar sobre 25 mmHg asociado

con aumento de las resistencias vasculares pulmonares sobre 240
Dynas.

Parrillo, Joseph. Dellinger, Phillip.C ritical Care Medicine.Princiles of Diagnosis and Management in Adult.
4 ed. 2014
En pacientes de UCI Puede determinar hipotensin arterial
sistmica refractaria hipoxia severa, disfunsin del ventrculo derecho,
choque cardiognico y obstructivo y muerte.

La elevacin ms comun en UCI est en el contexto de falla ventricular

izquierda en pacientes con lesiones vasculares pulmonares
preexistentes, ciruga cardaca sepsis, ards, o despus de
tromboembolia pulmonar.
2015 ESC/ERC Guidlines for the Diagnosis and Treatment of Hipertension Pulmonar. European Heart
Journal (2016)
Patofisiologa de la
Hipertensin Pulmonar y Falla
ventricular derecha
 Desarrollo de la Hipertensin Pulmonar
Fallo del corazn izquierdo o estenosis mitral, hipertensin pulmonar
idioptica, procesos que alteran el gradiente de presin arterial
distolica y la presin de cua pulmonar, que determinarn cambios en
la vsculatura pulmonar con alteraciones del flujo y de la angiognesis
y formacin de Arteriopatia Plexiforme.

Deterioro de la produccion de prostaciclina y xido ntrico que son

vasodilatadores y la la produccin de vasoconstrictores como
Endotelina 1 y tromboxano A esta incrementada.

En ARDS la hipoxia y la acumulacin de fibrina y detritus celulares

constribuyen a la obliteracin pulmonar.
 Fallo ven
El ventrculo derecho no puede soportar sbitos incrementos de la
presin pulmonar media mayores a 40 mmHg.

En elevaciones crnicas puede aumentar el espesor de su pared

hipertrofiarse mientras desarrolla la activacin neurohumoral. Y las
consecuencias son aumento de la resistencias vasculares pulmonares
que causan strain ventricular, que dificulta el llenado ventricular
derecho, lo sobrecarga, hipertrofia que conlleva al aumento del
consumo de oxgeno reduccin de la contractibilidad disminucin de la
perfusin del ventrculo derecho y un crculo vicioso.
Clasificacin clnica de la
hipertensin pulmonar
Basada en las enfermedades etiolgicas y fue tu actualizada durante
el Cuarto Simposio Mundial de la Hipertensin Pumonar en
California.
 Hipertensin Pulmonar Reagudizada

Los individuos con hipertensin pulmonar preexistente son

vulnerables, de tal manera que entidades del grupo I de la
clasificacin de Dana Point.

Otras condiciones encontradas en UCI la predisponen como fallo

ventricular izquierdo, enfermedades intersticiales del pulmn, EPOC,
Sndromes de Hipoventilacion, enfermedad tromboembolica crnica.

Fallo ventricular en 49% insuficiencia respiratoria 18 por fallo

ventricular, y muerte sbita 17%.
Hipertensin pulmonar aguda

Se presenta por un sbito incremento de las resistencias vasculares

pulmonares el prototipo este proceso es la tromboembolia pulmonar
otras condiciones frecuentes encontradas en UCI Son la falla
ventricular izquierda es descompensada, sepsis, ARDS, y el POP de
QX Cardiaca.
La falla ventricular derecha en pacientes con hipertensin pulmonar
secundario a ARDS ocurre de forma progresiva al menos en 48 horas.
En pacientes sometidos a ventilacin mecnica protectora se
observ una incidencia del 25% de fallo ventricular derecho que
corresponde a un decremento de las consecuencias hemodinmicas
asociadas a la taquicardia.

Se estimo que los daos de la ventilacin estan relacionados con la

presin plateau.
La hipertensin pulmonar posquirrgica se correlaciona con mayor
frecuencia con la ciruga de trax, cardaca y vascular.

La Hipertensin pulmonar es el factor de mayor riesgo perioperatoio

en en las cirugias de transplante cardiaco pulmonar, y
Neumomectomia.
Esquema del diagnstico de
la Hipertensin Pulmonar
Durante la evaluacin clnica hallazgos como un aumento del tono
desdoblamiento del segundo truido cardiaco o un soplo en el foco
pulmonar determinan la sospecha de HP, de la misma manera la
distencin de las venas yugulares o el reflujo hepatoyugular hacen
suponer elevacin de la presin venosa central.
Algoritmos de Evaluacin de La Hipertensin Pulmonar
La Ecografa

Es estudio no invasivo ms importante durante la evaluacin de la

hipertensin pulmonar. Evaluacion _ Grado

Valora anatomia cardiaca, cortocircuitos , valvulas, presiones

auriculares y pulmonares, ademas de disfuncion.

Mediante Eco transtorxico se define como HP al aumento de la

presin sobre 35 mmHg y sobre 40 en obesos o ancianos.
NO PATOLOGICO: Sobreestimacin, Transitoria, Hipertensin
pulmonar estable, Hp temprana.

Patologica: crecimiento ventricular derecho, hipertrofia, Discinesias

septal con desviacin al ventrculo izquierdo y disquinesia del v.
derecho regurgitacion tricuspidea, dilatacion de auricula derecha y de
vena cava inferior.
Cateterismo
Manejo de la Hipertensin
Pulmonar y de la Falla
Ventricular Derecha en
Cuidados Intensivos
Principios del manejo general

En pacientes con antecedentes de hipertensin pulmonar con

enfermedades agudas pueden determinar cambios profundos como
hipotensin arterial sistemica, secundaria a aumentos en la
resistencias vasculares pulmonares asociadas a disminucin del
gasto cardaco.

Monitoreo, vasodilatadores pulmonares , inotrpicos, y

vasoconstrictores sistemicos
1.Optimizar la volemia

2.Mejorar el gasto cardaco disminuyendo las resistencias

vasculares pulmonares

3.Manejar la hipoxemia acidosis y anemia

4.Adecuadas resistencias vasculares sistmicas

Esquema teraputico para la
hipertensin pulmonar en la UCI
Monitoreo

Ecografa transtorxica, o del catter de arteria pulmonar, con un

estrecho monitoreo de la funcin renal por medio de la creatinina y el
gasto urinario y de la funcin heptica.

Los individuos con HP severa probablemente deban ser monitorizado

de forma invasiva para mantener mediciones permanentes de gasto
cardiaco, resistencias vasculares pulmonares, presin media de la
arteria pulmonar, y SVO2.
Manejo del fluido

Es difcil

Por la poscarga aumentada en VD, pequeas elevaciones de

volumen sanguneo pueden resultar en disfunsin ventricular
derecha.

Altas presiones de llenado ventricular derecho restaurarn la

hemodinamia slo si las resistencia vasculares pulmonares son
normales y la contractilidad pulmonar se mantiene.

Encontrar el equilibrio de una ptima precarga ventricular evitando

los efectos deletreos interdependencia ventricular
Oxigenacin y soporte ventilatorio

La oxigenacion es la es la clave de la intervencin

La oxigenacin al 100% es un selectivo vasodilatador en pacientes

con hipertensin pulmonar sostenida

En ARDS no ocurrira lo mismo puesto que la oxigenacin al 100%

determina shunts intrapulmonares por el colapso de los alveolos
inestables a la alterarse la relacin V/Q
Ventilacin

Inicialmente debe considerarse la ventilacin no invasiva

Si es necesario intubar se debe tener precaucin con los efectos de

los sedantes en la hemodinamia, y de la interaccin paciente
ventilador.

La ventilacin controlada altera la poscarga y por lo tanto la

funcin ventricular derecha

Bajos volmenes se recomiendan en ARDS como una medida

protectora en virtud de que una baja incidencia de fallo
ventricular y se asocia a bajas presiones plateaw.
Vasopresores e Inotrpicos

La Dobutamina es el inotrpico ms utilizado, aumenta la

contractilidad y disminuyen la poscarga del VI. En dosis MENORES de
5 g /kg/min. y disminuye la resistencia vascular pulmonar, la presion
arterial sistemica e incrementa el gasto cardiaco; en dosis de 5 a 10
causa taquicardia, hipotensin, sin disminuir las RVP.

Norepinefrina, xido ntrico.

Vasopresores e Inotropicos

La vasopresina hormona endgena vasopresora, que produce una

dbil vasodilatacin pulmonar mediada por el xido ntrico.
Controversial

Sin embargo su uso a dosis de 0.04 g kilogramo minuto mejora la

hemodinamia sin reducir el gasto cardiaco o producir
vasoconstriccin pulmonar

El levosimendan produce efectos hemodinmicos favorables al

mejorar la funcin del ventriculo derecha a travs de sus efectos
pulmonares vasodilatadores.
La milrinona tiene efectos y inotrpicos y vasodilatadores en la
circulacin pulmonar y sistmica ha sido ampliamente usada en
especial en falla cardaca no isqumica del ventrculo izquierdo y con
disfuncin sistlica
Vasodilatadores pulmonares

La reduccin de la poscarga es una parte importante del manejo de

los pacientes con HP.

Se subdividen de acuerdo a su mecanismo de accin: via guanosina

fosfato ciclica o de la va de las prostaglandinas o endotelina
xido ntrico inhalado

Es un potente vasodilatadora que disminuye la presin de la arteria

pulmonar y las demandas de oxgeno del ventriculo derecho.

Mejorando la funcin cardaca

La relacin ventilacin perfusin

ARDS

En ciruga cardiaca
 Prostanoides

La prostaglandina E1 y prostaciclina tienen importantes propiedades

para disminuir la presin arterial pulmonar mediante una
vasodilatacin adems de poseer efectos antitrombticos
antiinflamatorios y anti proliferativos.

ILOPROST, TREPROSTINIL, EPOPROSTENOL

 Inhibidores de la 5 Fosfodiesterasa

El Sildenafil produce efectos Vasodilatadora y sostenidos y

disminucin de la presin arterial pulmonar e incrementa el gasto
cardiaco en pacientes con Diferentes formas de hipertensin
pulmonar.

Parrillo, Joseph. Dellinger, Phillip. Critical Care Medicine.Princiles of

Diagnosis and Management in Adult. 4 ed. 2014