PEMERIKSAAN

LABORATORIUM UTK ANEMIA

dr.Linda Rosita, M. Kes, Sp.PK

Dept. Patologi Klinik
FK UII

Blok Darah, 15 Mei 2008

1
Problem pada Sistem Hematologi
Perdarahan Pucat
Manefestasi Lemes
perdarahan: Mudah lelah
petechiae-ekimosis- Kurang konsentrasi
kecendrungan
perdarahan lainnya
Mudah ngantuk
Hematom
Tumbuh kembang
terganggu
Mimisan
Makan pasir???
Gusi mudah berdarah
Tidak mau makan
Hipertropi gingiva
BB menurun terus
Mudah tjd perdarahan
Nyeri sendi

2
Hematologi
Data anamnesis
harus lengkap
Keluhan utama
Riwayat keluarga
Kapan munculnya?
Intensitas &
frekuensi gejala?
Pemeriksaan fisik !

3
 Pemeriksaan fisik:
- sklera
- Konjungtiva
- Organomegali: - hepatomegali
- splenomegali
- Wajah khas

4
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
penyaring anemia
Pemeriksaan
penyaring
hemostasis
Pemeriksaan
khusus

5
Defenisi ANEMIA
Anemia:
Pe kadar hemoglobin, dan hematokrit
jumlah eritrosit, dibawah nilai normal
individu sehat pada umur, jenis
kelamin, ras yang sama dan dalam
kondisi lingkungan yang serupa
(Hb, Hmt, AE)

Perlu dilihat: kondisi hamil

(fisiologik); perdarahan akut;over
hidrasi dr kelainan jantung & ginjal

6
Kriteria Anemia (WHO)
dewasa: <13g/dL
dewasa: <12g/dL
hamil: <11g/dL
Anak 6-14 th: <12g/dL
Anak 6 bl-6 th: <11g/dL

7
Derajat Anemia (kadar Hb)
Ringan sekali: 10 g/dL
Ringan : 8-9,9 g/dL
Sedang : 6-7,9 g/dL
Berat : <6 g/dL
Indikasi transfusi : <6-7 g/dL

8
Penegakan Diagnosis Anemia
Ax: Riwayat penyakit (perjalanan
penyakit; berat ringan; gejala yg paling
dominan;riwayat keluarga;dll)
Px fisik: Gejala/tanda
Px penunjang: Laboratorium!!
Jika anemia sudah dicurigai, evaluasi
laboratorium sangat esensial:
Validasi diagnosis
Tingkat keparahan
Kausa anemia

9
Gejala & Tanda Anemia:
Ringan:
Gejala(-) palpitasi & dyspneu
peaktivitas
Berat:
Simptom hipoksia susunan saraf pusat
ketidakmampuan berkonsentrasi,
disorientasi semakin parah koma
dan kematian

10
Pemeriksaan Laboratorium

Ketepatanstrategi pemilihan
parameter laboratorik
upaya penegakkan diagnosis
anemia
Pem. darah alat
definitif menyatakan
status anemia

11
ERITROPOESIS
Berasal dari stem sel
multipoten/pluripoten
Rasio normal M : E 3 :1
Pembtkan e di SSTL 5-6 hari, inti
menghilang 2-3 hr tetap dl
sirkulasi 1-2 hari
Ada 6 tahap : pronormoblas
basofilik eritroblas polikromatik
eritroblas ortokromatic eritroblas
retikulosit eritrosit
12
3 faktor yg mempengaruhi Eritropoesis

1. Eritropoetin (95% di ginjal/sel-sel

interstisiel peritubular ginjal)
2. Kemampuan respon SSTL (anemia,
perdarahan)
3. Integritas proses pematangan
eritrosit

Organ produksi
eritrosit
SSTL (sebagian besar)
13
Ekstramedullar (hepar, SRE)
Faktor yg mempengaruhi
Respon SSTL

Derajat anemia
Hipoksia
Respon eritropoetik
Anatomi & fungsional SSTL

14
Turnover Eritrosit
Usia E : 100-120 hari
Turnover E : 1%
Jumlah prekursor SSTL 1%
1/10 E yg beredar adalah : Retikulosit
Turnover Eritrosit dapat dinilai :
Jumlah retikulosit
Rasio eritropoesis/granulopoesis
Bilirubin Indirek
LDH menilai destruksi eritrosit di Lien

15
Pem. Laboratorium untuk Anemia:

Utama:
Pemeriksaan darah: Rutin & lengkap
Morfologi darah tepi
Hitung retikulosit
Indeks produksi retikulosit
Pemeriksaan sumsum tulang
Evaluasi status besi
Pem. tambahan:
Urinalisis
Feses rutin pemeriksaan mikroskopik untuk
parasit

16
Pemeriksaan Darah Rutin
Hb
Indeks Eritrosit (AE)
Hmt
KED

17
Pemeriksaan darah lengkap
(Darah Lengkap Otomatis)
White Blood Cells (WBC):
Neutrophyl, Lymphocyte, Monocyte, Eosinophyl, &
Basophyl.
Red Blood Cells (RBC)
Hemoglobin (Hb)
Hematocrit (Hct)
Mean Corpuscular Volume (MCV)
Mean Concentration Hemoglobin (MCH)
Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
(MCHC)
Red Blood Cells Distribution Width (RDW)
Platelets (PLT)

18
Kadar Hb
Penurunan kadar Hb dibawah 12
g/dl dpt menstimulasi peningkatan
produksi eritropoetin

19
Hemoglobin
Suatu komponen dlm eritrosit (pigmen
merah dlm eritrosit)
Gabungan antara persenyawaan Heme &
Globin (BM 64,5 kD)
Heme adalah suatu persenyawaan
kompleks yg terdiri dr sebuah atom Fe yg
terletak di tengah2 struktur Globin
Globin adalah suatu protein yg terdiri dr 2
psg rantai polipeptida ( ;, , , dan , )
Berfungsi mengangkut O2 dan CO2 dlm
tubuh

20
..Hb
Rantai mempunyai 141 asam
amino (AA), sedangkan rantai , ,
146 AA
Dua rantai polipeptida semasa
embrio, blm jelas susunan AA
Sintesis rantai polipeptida globin
ditentukan oleh Gen yg terletak pd
kromosom 11 & 16

21
 Gen globin: Gen yg mengatur
sintesis Globin
Kromosom 16

Kromosom 11

Glycine 136 alanine

22
Struktur Hemoglobin
23
 Fe Porphyrin

Iron Deficiency An Failure of porphyrin

Malignancy
synthesis :
Chronic
inflamation Sideroblastic An

Haem Globin

Thalassemia / Hb pathi
Hereditary failure of globin
synthesis

Hemoglobin
24
25
Retikulosit
Retikulosit adalah eritrosit muda yg
sitoplasmanya mengandung sejumlah
sisa-sisa ribosom dan RNA
Ribosom memiliki kemampuan utk
bereaksi dg cat tertentu seperti brilliant
cresyl blue atau new methylene blue utk
membentuk endapan granula atau filamen
yg berwarna biru
Reaksi ini hanya terjadi (pewarnaan) sel
yg masih hidup & tdk difiksasi
(SUPRAVITAL)
Retik muda ~ ribosome
26
Tahap perubahan ukuran & inti eritrosit

27
 Hitung Retikulosit
Retikulosit:
Refleksi peningkatan produksi eritrosit
pada sumsum tulang
Hitung retikulosit dalam persen
jumlah retikulosit terhitung per 1000
eritrosit / 10
Reference Range:
Age Reticulocyte Absolute Reticulocyte Count
Count (%) (x 109/L)

Birth - 1 day 2,00 - 6,00 70,0 - 330,0

1 day - 2 wk 0,30 - 1,50 10,5 - 82,5

2 wk - adult 0,50 - 2,20 20,0 - 120,0

28
Retikulositosis

1. Perdarahan akut
2. Post splenektomi
3. Auto imun anemia hemolitik
4. Hemoglobinopati (talasemia
mayor)
5. Post terapi anemia

29
Retikulositopeni

1. Anemia aplastik
2. Infiltrasi SSTL
3. Supresi atau kegagalan SSTL
(Radio/kemoterapi)
4. Defek maturasi eritrosit (ADB, Def
vit B12, asam folat)
5. Transfusi
6. Penyakit hati

30
Parameter Menilai Retikulosit
IPR = Indeks produksi retikulosit
Parameter utk menggambarkan
produksi retikulosit SSTL
gambaran respon eritropoetik
(mis:anemia)
Ada 2 tahap :
1. Retikulosit terkoreksi = Hmt pasien x
HR/Hmt normal (45)
2. IPR = Retikulosit terkoreksi/waktu
pematangan (hari)

31
Interpretasi IPR
<2 : Hipoproduksi
Eritropoesis inefektif
2 3 : Borderline
3 : Hiperproduksi
anemia hemolitik, perdarahan akut,
respon defisiensi nutrisional (besi,
asam folat, vit B12)

32
Klasifikasi berdasarkan
Fisiologi/Fungsional

IPR <2 IPR>3

(Eritropoesis (Eritropoetis efektif)
inefektif)

Anemia Defek Anemia Anemia

hipo- maturasi hemolitik karena
proliferati kehilanga
f n darah

33
34
 MCV
Mean Corpuscular Volume (MCV)
Rerata volume eritrosit, dinyatakan
dalam femtoliters (fl), atau 10-15

MCV = Hct (%) x 10/RBC count (x

1012/L)

Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in

Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical
Principles and Applications, 2000: 153 170. 35
 MCH
Mean Corpuscular Hemoglobin
(MCH)
Rerata berat hemoglobin dalam
eritrosit, dinyatakan dalam picograms
(pg), atau
10-12:
MCH = Hb (g/dL) x 10/RBC count
(x 1012/L)

Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in

Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical
Principles and Applications, 2000: 153 170. 36
 MCHC
Mean Corpuscular Hemoglobin
Concentration (MCHC)
Rerata konsentrasi Hb dalam tiap
eritrosit
Unit yg dipakai grams per deciliter
(persentase)
MCHC = Hb (g/dL) x 100/Hct (%)

Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in

Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical
Principles and Applications, 2000: 153 170. 37
38
Morfologi Darah Tepi/MDT
Termasuk pemeriksaan hematologi
Utk menilai bentuk/morfologi seri:
Eritrosit, Lekosit & Trombosit
Preparat apus darah
Peripheral Blood Film
Blood Smear

39
Tujuan pemeriksaan MDT
Menilai eritrosit berdasarkan
ukuran, bentuk,kandungan Hb dan
distribusi, benda inklusi jenis
anemia
Menghitung jumlah relatif
(persentase) tiap seri lekosit
mengarahkan diagnosis,
misal:infeksi, alergi, lekemia

40
MDT
Menaksir jumlah lekosit dan
trombosit per LP cross check
untuk hasil AL dan AT
Mengamati abnormalitas bentuk
eritrosit, lekosit, trombosit -
karakteristik diagnosis
Memantau perjalanan penyakit

41
Laporan Hasil MDT
Seri Eritrosit:..
Seri Lekosit:

Seri Trombosit:

Kesan:.
Kesimpulan:.
Saran:.

42
Klasifikasi Anemia
Klasifikasi berdasarkan Etiologi
Klasifikasi berdasarkan Morfologi
Klasifikasi berdasarkan
Fisiologi/Fungsional
Klasifikasi berdasarkan Kombinasi
Morfologi Dan Fisiologi/Fungsional
StieneMartin EA., LotspeichSteininger CA., Koepke
JA. Clinical Hematology Principles, Procedures,
Correlations Second Edition Philadelphia New York:
Lippincott :1998.
43
 Anemia

Produksi

Destruksi

Kehilangan

44
45
Klasifikasi berdasarkan Morfologi
Mycrocytic (MCV < 80 fl)
Commonly microcytic
Iron deficiency
Thalasemia

Hereditary sideroblastic anemia

Occasionally microcytic
Anemia of chronic disease
Hemoglobinopathies

46
Klasifikasi berdasarkan Morfologi
Macrocytic (MCV > 100 fl)
Commonly macrocytic
Folic acid deficiency (anemia megaloblastik)
Vit B12 deficiency (anemia megaloblastik)
Occasionally macrocytic
Hypoproliferative anemia
Refractory anemia
Liver disease
Hemolytic anemia
Blood loss anemia

47
Klasifikasi berdasarkan Morfologi
Normocytic (MCV 80 100 fl)
Commonly normocytic
Hypoproliferative anemia
Myelophthisic anemia
Refractory dysmyelopoietic anemia
Hemolytic anemia
Hemoglobinopathies
Blood loss anemia
Anemia of chronic disease
Acquired sideroblastic anemia
Occasionally normocytic
Early iorn deficiency
Refractory anemia

48
 Red Cell Distribution Width (RDW)
Indikasi derajat/tingkatan anisositosis
RDW ditentukan & dikalkulasi oleh alat
otomatis (analyzer), dengan MCV &
RBC
Partikel >36 fl dihitung sbg RBCs
MCV
Normal range RDW
CV:
(10 14.5%)
49
Klasifikasi Anemia berdasarkan
patofisologi
I.Hemorrhage(Bloodloss):

a.acutepostacutehemorrhage
hipovolemia

b.chronicIronDeficiencyAnemia

50
 Destruksi Meningkat
1. Hemolytic Intrinsic Anemia /Intracorpuscular
a. Herediter:
*Defect of red cell cytosceleton membran
hereditaryspherocytosis,eliptocytosis
*metabolic defect/enzyme deficiency
G6PD,PiruvatKinasedeficiency
*Defect of globin synthesis/globin struc.
Abnormalitythalassemia,hemoglobinopathi:sickle
cellanemia,HbC,HbE,

51
 2. Ekstracorpuscular/Hemolytic Extrinsic Anemia.

a. Immun Hemolytic Anemia

*Iso/AlloImmunHemolytic:
-HDN(HemolyticDiseaseofTheNewborn),
-hemolytictransfusionreaction
*AutoimmunHemolyticAnemia(AIHA)
*DrugInducedImmunHemolyticAnemia
*Viralinfection:mycoplasma,mononuclinf
b. Non Immun Hemolytic Anemia
*mechanical:artificialvalvedysfunction,
MAHA(MicroangiopathicHemolyticAnemia)
*chemical,burn
*parasiticinfection:malaria 52
 III. Failure in RBC production / hipoproliferatif

1. EPO production / response to EPO

chronic inflamation and renal disease,
endocrin disease.

2. Marrow damage
Stem cell proliferation & differentiation failure

3. Bone marrow replacement:

* fibrosis,
* infiltration (lekemia, limfoma),
* metastatic neoplasm

53
Klasifikasi berdasarkan Etiologi
Relative anemia
Anemia associated with defective
hemoglobin synthesis
Anemia associated with vitamin B12 or
Folate defisiency
Anemia associated with impaired bone
marrow or stem cell function
Anemia associated with decreased red cell
survival and increased red cell destruction
Anemia secondary to blood loss

54
Pemeriksaan lain untuk menegakkan
diagnosis anemia

Pemeriksaan status besi

Pemeriksaan fungsi ginjal
Pemeriksaan fungsi hati
Coombs test
Hb elektroforesis
OFT
Hb F

55
56
 Pengukuran Cadangan besi

Bone Marrow Stainable Iron

Storage Pool Serum Ferritin

Serum Iron
Total Iron Binding
Plasma Pool Capacity
Transferrin Saturation

Transferrin Receptor
Red Blood Cell Erythrocyte
Pool
Protoporphyrin
MCV, MCH, MCHC,
RDW
Hemoglobin, Hematocrit
57
 Anemia Defisiensi Besi/ADB

Hb, Hct, eritrosit, MCV, MCHC :

RDW ,
Mikrositik hipokromik ( mulai Hb<10 g/dl)
SI turun, IBC , TIBC , Saturasi turun < 16 %0
Noktah besi sumsum tulang sedikit/kosong
Retikulosit meningkat bila Hb<7 g/dl

58
 Feritin
Cadangan besi
Indikator paling dini def. besi
Infeksi mengganggu interpretasi
Protein (22 molekul apoferitin), inti
mrp komplek fosfat/besi
(4000-5000 molekul besi / inti),
larut dlm air
Lk : 40-300 g/L Pr: 20-150 g/L

59
Reseptor Transferin
Kegiatan eritropoesis
protein transmembran
dua komponen yang identik
molekul pengangkut besi
mengikat 2 molekul transferin
Ekspresi reseptor transferin
tergantung pada konsentrasi besi di
dalam sitoplasma sel.
Kadar reseptor transferin terlarut ~
total reseptor transferin jaringan

60
Reseptor Transferin

61
 3 Tahapan Defisiensi Besi

I. STADIUM PRELATEN
II. STADIUM LATEN
III. STADIUM ANEMIA DEFISIENSI BESI
(ADB)

62
3 tahapan defisiensi besi
I. Tahap pertama , stadium prelaten
Cadangan besi kosong, tetapi kadar besi serum dan
hematokrit masih baik.
II. Tahap kedua, stadium laten.
Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC
meningkat, hematokrit masih baik
III. Tahap ketiga, stadium anemia
Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC
meningkat, hematokrit menurun

63
 BESI ???

Prelaten
Besi

Laten

ADB

Cadangan Plasma Eritrosit

64
CADANGAN BESI

Ibu Bayi Anak

Normal 0 4 bulan > 6 bulan risiko anemia
Hb normal
Prematur < 4 bulan > 4 bulan risiko anemia

40 % - 80 % ? ??
Ibu Anemia

65
SEL TUBUH : 10 14 10 16 10 8 sel

PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI

JUMLAH SEL KURANG

Sel otot kurang

sejak kandungan
bayi
anak
dewasa
66
 Vili

Lidah

PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI SEL EPITEL LIDAH

TIPIS GLOSITIS

67
Anemia Defisiensi Besi

Polychomasia,anysocytosis,poikilocytosis,target
cell,pencilcell
68
 ADB

Serum
ferritin
SI /N

TIBC

Transferrin
saturation
FEP/ZPP

Bone
marrow iron
stores
Erythroblast
iron
69
Diagnosis Banding ADB

1. Trait thalasemia
2. Anemia pada penyakit kronis
3. Anemia sideroblastik

70
Anemia Megaloblastik
The cell proliferation are needed an
adequate folate and vitamin B12.
Folate = efficient thymidilate synthesis
and production of DNA.
B12 = incorporate circulating folic acid
into developing RBCs and retaining the
folate in the RBC.
Lack of folate or B12 decreased dTTP
synthesis a slowing of DNA synthesis.

71
Pem. Darah utk Anemia Megaloblastik

Pancytopenia, Hb and Hct decrease

MCV 100-150 fL range (>120 fL)
RDW
Morphologic: oval macrocytes and
hypersegmented neutrophils (the
cause is not understood)

72
Theperipheralbloodrevealsapancytopenia
(decreasedRBCs,whitecells,andplatelets),
hypersegmentedneutrophils(>fivelobes),and
ovalmacrocytes.

73
 Bilirubin and LDH
pd A. Megaloblastik

Megalob an is in one sense a

hemolytic anemia: the cells die
during division in the marrow.
total and indirect bilirubin
LD

74
Pemeriksaan SSTL utk Anemia
Megaloblatik

Megaloblastic -- specific
morphologic change in the
developing RBC
Giant metamyelocytes
Megakaryocytes

75
Anemia Megaloblastik
Assays for folate and Vitamin
B12 :
Gastric Analysis
Schilling test
Antibody assay

76
 Riwayat - Riwayat keluarga
- Umur dari onset
- Perkembangan
- Pucat
- Ikterik S
Pemeriksaan Klinis
- Splenomegali K
- Deformitas tulang E
- Pigmentasi M
A

- Hb, MCV, MCH, Retikulosit P

Laboratorium - RBC inclusions (darah tepi & sumsum tulang) E
- Presipitasi HbH N
E
L
U
Elektroforesis Hb -Abnormal Hb + S
U
R
Penilaian Hb A2 dan estimasi F Konfirmasi Tha A
N
Struktur analisis dari variasi Hb
Sintesis rantai Globin 77
Distribusi intra seluler dari Hb F
(Rodak, 2002)
1. Riwayat anemia
2. Riwayat Keluarga dengan Anemia
3. Fisik
- Konstitusi tubuh,
wajah
- Pucat Pemantauan
- Splenomegali -Status Besi: feritin,SI,
4. Lab Rutin
- Hb/Hct TIBC
- MCV, MCH, MCHC
- MDT
- Sel muda :
retikulosit
5. Laboratorium khusus:
- Hb F
- Elektroforesis Hb
- Analisis DNA gen - 78
PCR
79
 Pemeriksaan Laboratorium pd
Kecurigaan Talasemia

1. Complete Blood Count

2. Reticulocyte count
3. Bone marrow
4. OFT
5. Brriliant Cresyl Blue stain
6. Electrophoresis
7. HbA2 and HbF Estimation
8. Other special:
Globin chain testing
DNA Analysis
Testing in chemistry section

80
Pemeriksaan Lab pd Kecurigaan
Hemoglobinopati

1. Pemeriksaan darah tepi lengkap

2. Pemeriksaan morfologi darah tepi
3. Dichlorophenol Indophenol
Precipitation Test (DCIP)
4. HbA2 Kuantitatif
5. HbF kuantitatif
6. Elektroforesis Hb
7. Sitokimia HbF
Riadi Wirawan, PBKPK-2005)
81
Px OFT/Fragilitas Osmotik Test
Menggambarkan bentuk eritrosit.
Merupakan pencampuran ant erit pasien
dgn lrtn NaCl dlm berbagai konsentrasi.
Prinsip:
Erit + NaCl isotonis (0,85%) # ada
perpindahan air baik keluar dari maupun masuk
ke eritrosit.
Erit + NaCl hipotonis (konsentrasi NaCl
suatu yg menyebabkan air mengalir melewati
membran sel sbgn besar sel
ruptur/hemolisis.

82
Px OFT
Pd sferosit ada pean rasio permukaan &
vol sel dgn bentuk sferosit kemampuan
u/ dpt dimasuki air o/ larutan hipotonis mjd
terbatas lisis sudah tjd pd konsentrasi
dimana erit normal belum lisis dikenal
dgn pean fraglitas osmotik.
Sel yg mempunyai rasio permukaan/vol
tinggi (target sel dsb) fragilitas osmotik
me o/k sel memp kapasitas tampung air
>> d/p erit normal.

83
 The hallmark of HS is C OFT pasien dgn HS
spherocytes on the blood
smear. 84
Perbedaan Talasemia Traits dan ADB (Indeks Eritrosit)

Thalassemia Iron deficiency

trait
Mentzer Index
MCV/RBC < 13 > 13
Shine and Lal
(MCV)2 x MCH < 1530 > 1530
England and Fraser
MCV-RBC-(5xHb)-8.4 Negative values Positive values

Nathan: Hematology Infancy and Chilhod

85
 Anemia

Indeks E & MDT

Anemia Anemia Anemia

Mikrositik Hipokromik Norm: sitik,kromik Makrositik

86
 ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK
interpretasi

HITUNG
MDT RETIKULOSIT

Normal / Rendah Tinggi

BMP
Hemolitik Perdarahan
akut
Normal Abnormal

Anemia sekunder Hipoplastik Infiltrasi/fibrosis Diseritropoesis

Peradangan
Peny ginjal
Hiperfungsi endokrin Anemia Leukemia MDS
Mieloma
Mielofibrosis
metastasis

87
 Anemia Mikrositik Hipokromik

Fe serum
Menurun Normal

TIBC TIBC
Feritin Feritin : N
Feritin /N

SSTL (Fe): (-)

SSTL (Fe): (+) Elektrofor. Hb Ring Sideroblast

ADB APK Hb A2
HB F Anemia Sidero.B

Talasemia 88
 Anemia Makrositik

Retikulosit

Meningkat
Normal/Menurun
Perdarahan akut

Anemia Def.B12 & as.folat dlm terapi SSTL

Megaloblastik Non Megalo.b

B12 Asam folat MDS

Anemia pd hipotiroid
Anemia Def.B12 APK
Anemia Def. As. folat

89
90