Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN PENDAHULUAN KASUS

CIDERA KEPALA DI RUANG IGD

Oleh :
Murniati
1111407007

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN (NERS)


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
BANDAR LAMPUNG
2012
PENGERTIAN
Cidera kepala adalah adanya diformasi berupa
penyimpangan bentuk atau penyimpangan
garis pada tulang tengkorak. Percpatan dan
perlambatan (accelerasi deselerasi) yang
merupakan bentuk dipengaruhi oleh perubahan
peningkatan pada percepatan faktor dan
penurunan percepatan, serta notasi yaitu
pergerakan pada kepala dirasakan juga otak
sebagai akibat perputaran pada tindakan
pencegahan (Musliha, 2010)
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas klien
Nama pasien : Ny. T
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Diagnose Medis : CKB

Pengkajian Primer :
A : Ada secret pada jalan nafas
B : Nafas sesak : RR : 40 x/menit, nafas : kus maul
C : Nadi : 106 x/menit T : 39,6oC
D : (E : 1 V: tt M:4)
Kesadaran : Stupor
Pupil : Isokor ka/ki (2mm) : reflek cahaya (-).
Pengkajian Sekunder :
1.Dana Subyektif
Keluhan utama : penurunan kesadaran
Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang ke IGD pada tanggal 10-03-12 pukul 02.15 WIB. KLL
jatuh dari motor sendiri, pinsan (+) , muntah (+), setelah jatuh
sempat sadar.
Riwayat pengobatan sebelumnya : keluarga klien mengatakan
sebelumnya dibawa kebidan kemudian dirujuk ke RS Abdi Waluyo
diberikan infuse RL, kemudian dirujuk lagi ke RS UDAM :
Riwayat penyakit terdahulu
Penyakit yang pernah diderita :
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami
pusing-pusing
Obat-obat yang digunakan : keluarga mengatakan
hanya Bodreksin obat yang sering digunakan.
Terapi alternatife lain:
Keluarga klien mengatakan tidak pernah
menggunakan terapi alternatif
Pernah dirawat atau tidak :
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah
dirawat
Riwayat psikososial
Klien mengatakan keluarga sangat mendukung untuk
kesembuhan klien
Data subyektif :
Pemeriksaan Umum
Tingkat kesadaran : Stupor,
(E:1 V:tt m:4)
Pemeriksaan reflek
Patologis : babinski : (-) ada reaksi terhadap goresan di
telapak kaki.
Pisiologis : - bisep (+) - Trisep (+)
Radius (+) - Patela (+)
Asiles (+)
Membran mokosa atau kulit (warna, turgor, suhu) :
Warna pucat, tugor kulit elastis, suhu : 38,9 oC
Pemeriksaan Fisik (head to toe)
Kepala dan wajah :
Wajah pucat, kepala ada sedikit benjolan
disebelah kanan, tidak ada luka diwajah dan
kepala
Leher : klien terlihat menggunakan otot-otot
pernafasan
Dada : simetris, pergerakan dinding dada lemah
Abdomen dan punggung : simetris, tidak terdapat
luka dan praktur
Pelpis dan genetalia : terpasang kateter urin
Ekstremitas : terpasang infuse RL ditangan
sebelah kiri.
Analisa data
Masalah
Datang penunjang Etiologi
Keperawatan
DS : - Bersihan jalan Akumulasi
DO : - gargling nafas tidak efektif sekret
-Terdapat secret dijalan nafas
-Suara ronkhi (+)
-Snoring

DS : - Pola nafas tidak Depresi pisat


DO : - pernafasan kusmaul efektif pernafasan
Klien tampak sesak
RR : 40 x/menit
Diagnosa Keperawatan :
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi secret ditandai dengan
DS : -
DO: - gargling
Snoring
Terdapat secret
Suara ronkhi (+)

Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan ditandai dengan :
DS : -
DO : pernafasan kulmaul, klien tampak sesak, RR : 40 x/menit
Rencana Tindakan Keperawatan
Dx :
Tujuan Rencana tindakan Tindakan Evaluasi
Kep
1. Setelah dilakukan 1. Kaji k/u klien 1.Mengkaji k/u S : -
asuhan keperawtan 2. Lakukan suction klien O :- k/u klien masih
masalah bersihan kalau perlu 2.Mengsuction Lemah
jalan nafas tidak 3. Kolaborasi : bila secret Secret berkurang jika
efektif dapat teratasi Pemberian O2 2-4 banyak dilakukan suction
dengan KH : lt/menit sesuai 3.Kolaborasi Sesak berkurang
Secret (-) indikasi memberikan A : masalah belum
Ronkhi (-) O2 3 lt/menit teratasi
OPA (tidak P : lanjutkan intervensi :
Kaji keadaan umum
terpasang lagi)
Suction bila sekret bnyak
Pertahankan oksigen
3 lt/mnt
2. Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi 1. Menghitung S:-
askep diharapkan pernafasan frekuensi O : - klien tampak
pola nafas kembali klien dan irama pernafasan, masih sesak
efektif dengan kedalaman irama Frekuensi
KH : nafas pernafasan pernafasan 35 x/menit
Irama pernafasan 2. Tinggikan dan Suara ronkhi (-)
normal daerah kepala kedalaman A : masalah belum
Sesak (-) 15-45o sesuai 2. Mengauskulta Teratasi
RR 20-30 x/menit indikasi si suara nafas P : lanjutkan
3. Auskultasi intervensi
Kaji frekuensi
suara nafas
pernapasan
Auskultasi suara
nafas