Oleh :
Murniati
1111407007
Identitas klien
Nama pasien : Ny. T
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Diagnose Medis : CKB
Pengkajian Primer :
A : Ada secret pada jalan nafas
B : Nafas sesak : RR : 40 x/menit, nafas : kus maul
C : Nadi : 106 x/menit T : 39,6oC
D : (E : 1 V: tt M:4)
Kesadaran : Stupor
Pupil : Isokor ka/ki (2mm) : reflek cahaya (-).
Pengkajian Sekunder :
1.Dana Subyektif
Keluhan utama : penurunan kesadaran
Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang ke IGD pada tanggal 10-03-12 pukul 02.15 WIB. KLL
jatuh dari motor sendiri, pinsan (+) , muntah (+), setelah jatuh
sempat sadar.
Riwayat pengobatan sebelumnya : keluarga klien mengatakan
sebelumnya dibawa kebidan kemudian dirujuk ke RS Abdi Waluyo
diberikan infuse RL, kemudian dirujuk lagi ke RS UDAM :
Riwayat penyakit terdahulu
Penyakit yang pernah diderita :
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami
pusing-pusing
Obat-obat yang digunakan : keluarga mengatakan
hanya Bodreksin obat yang sering digunakan.
Terapi alternatife lain:
Keluarga klien mengatakan tidak pernah
menggunakan terapi alternatif
Pernah dirawat atau tidak :
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah
dirawat
Riwayat psikososial
Klien mengatakan keluarga sangat mendukung untuk
kesembuhan klien
Data subyektif :
Pemeriksaan Umum
Tingkat kesadaran : Stupor,
(E:1 V:tt m:4)
Pemeriksaan reflek
Patologis : babinski : (-) ada reaksi terhadap goresan di
telapak kaki.
Pisiologis : - bisep (+) - Trisep (+)
Radius (+) - Patela (+)
Asiles (+)
Membran mokosa atau kulit (warna, turgor, suhu) :
Warna pucat, tugor kulit elastis, suhu : 38,9 oC
Pemeriksaan Fisik (head to toe)
Kepala dan wajah :
Wajah pucat, kepala ada sedikit benjolan
disebelah kanan, tidak ada luka diwajah dan
kepala
Leher : klien terlihat menggunakan otot-otot
pernafasan
Dada : simetris, pergerakan dinding dada lemah
Abdomen dan punggung : simetris, tidak terdapat
luka dan praktur
Pelpis dan genetalia : terpasang kateter urin
Ekstremitas : terpasang infuse RL ditangan
sebelah kiri.
Analisa data
Masalah
Datang penunjang Etiologi
Keperawatan
DS : - Bersihan jalan Akumulasi
DO : - gargling nafas tidak efektif sekret
-Terdapat secret dijalan nafas
-Suara ronkhi (+)
-Snoring
Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan ditandai dengan :
DS : -
DO : pernafasan kulmaul, klien tampak sesak, RR : 40 x/menit
Rencana Tindakan Keperawatan
Dx :
Tujuan Rencana tindakan Tindakan Evaluasi
Kep
1. Setelah dilakukan 1. Kaji k/u klien 1.Mengkaji k/u S : -
asuhan keperawtan 2. Lakukan suction klien O :- k/u klien masih
masalah bersihan kalau perlu 2.Mengsuction Lemah
jalan nafas tidak 3. Kolaborasi : bila secret Secret berkurang jika
efektif dapat teratasi Pemberian O2 2-4 banyak dilakukan suction
dengan KH : lt/menit sesuai 3.Kolaborasi Sesak berkurang
Secret (-) indikasi memberikan A : masalah belum
Ronkhi (-) O2 3 lt/menit teratasi
OPA (tidak P : lanjutkan intervensi :
Kaji keadaan umum
terpasang lagi)
Suction bila sekret bnyak
Pertahankan oksigen
3 lt/mnt
2. Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi 1. Menghitung S:-
askep diharapkan pernafasan frekuensi O : - klien tampak
pola nafas kembali klien dan irama pernafasan, masih sesak
efektif dengan kedalaman irama Frekuensi
KH : nafas pernafasan pernafasan 35 x/menit
Irama pernafasan 2. Tinggikan dan Suara ronkhi (-)
normal daerah kepala kedalaman A : masalah belum
Sesak (-) 15-45o sesuai 2. Mengauskulta Teratasi
RR 20-30 x/menit indikasi si suara nafas P : lanjutkan
3. Auskultasi intervensi
Kaji frekuensi
suara nafas
pernapasan
Auskultasi suara
nafas