Anda di halaman 1dari 68

UTAMAKAN

KESELAMATAN
PASIEN

KONSEP DAN PROGRAM


PATIENT SAFETY

Dr.Adib A.Yahya ,MARS


Ketua Umum PERSI

KONVENSI NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT KE VI,


HOTEL PERMATA BIDAKARA,BANDUNG,14 15 NOVEMBER 2006
PEMBAHASAN
PENGERTIAN KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN (KTD) DAN PATIENT
SAFETY
MENGAPA PERLU PATIENT SAFETY ?
KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS
MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY
DENGAN LEADERSHIP
1. What?

3. How?

2. Why?
KEJADIAN YANG TIDAK
DIHARAPKAN (KTD)
DAN
PATIENT SAFETY
DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
Tgl Korban Terlapor Kasus
Lapor
1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar
Polda Metro Jaya
2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda
Metro Jaya
3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda
Metro Jaya
4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda
Metro Jaya
RS Hermina, Bekasi luka & cacat
5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda
Metro Jaya
6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda
Metro Jaya
7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda
Jawa Barat
8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan
Polda Metro Jaya
9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat
operasi/ Polda Sumatra Medan cacat permanen
Utara
10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro
Jaya
Seribu, Jkt krn memulangkan pasien
11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda
Metro Jaya
12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda
Metro Jaya
operasi kanker payudara
13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3
Mabes Polri
Raya, Sulawesi Utara
14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen
Mabes Polri
15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

16. 18-07-04 Juhria RatubaheRS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
17. 18 -07-04 Masna Stiman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
18. 26-07-04 Revy Anastasia RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro
Jaya
19. 09 -07-04 Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro
Jaya
20. 12-08-04 Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn
Mabes Polri
Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran
Men LH Nabiel Makarim
21. 18 -08-04 Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus Polda
Metro Jaya
22. 31-08-04 Again Isna Nauli RS Islam Bogor Kelalaian medis yg berakibat
SATGA OPS Polda
cacat permanen Jawa Barat
23. 03 -09-04 Anggi & Anggeli RSCM Jkt Membiarkan pasien yg hrs dirawat
Polda Metro Jaya
24. 03-09-04 Andreas RS Pasar Rebo Jkt Kelahiran yg mengakibatkan cacat Polda
Metro Jaya
25. 03 -09-04 Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Operasi usus Polda
Metro Jaya
26. 15-09-04 Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung Meninggal krn operasi usus Polda
Metro Jaya
RSCM Jkt
27. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr
Polda Metro Jaya
28. 27-09-04 Wino Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan Mabers Polri
Wiran mata dan dada rusak parah

29. 28-09-04 Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung
Polda Metro Jaya
30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro
Jaya
Sinurat Rawamangun Jkt meninggal
31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Polda
Metro Jaya
32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit
Reskrim Polda
(Annisa) Bandung Jawa Barat
33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 Keracunan obat
mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom
34. 20-10-04 Chealfiro M.P RSCM Jkt Operasi Hemia Polda Metro
Jaya
35. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini Jkt Pencemaran nama baik Polda
Metro Jaya
36. 06-11-04 Fatimah RSCM Jkt Kelalaian mengakibatkan kematian
Polda Metro Jaya
37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah S Dugaan tindak pidana membuat
Mabes Polri
Hasan Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk menyenangkan
38. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi Polda
Metro Jaya
39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang
Polda Metro Jaya
belakang berakibat cacat
40. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus Jkt Salah obat
Polda Metro Jaya
41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi
Polda Metro Jaya
RS Mitra Kemayoran Jkt
42. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm operasi Polda
Metro Jaya
43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.B Pelaku tanpa seizin korban SIAGA OPS
mengambil ginjal korban Bandar
Lampung
44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi Melarang membawa anak ke
SATGAS OPS Jabar
Sandino Brata RS Hasan Sadikin Bandung
(Asisten I Sukabumi)
45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Pemberian vaksin polio yg tdk
SATGAS OPS Jabar
diakui WHO
46. 12-06-05 Nabila Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2
Polda Metro Jaya
Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd
Menkes RI meninggal
PT Bio Farma Indonesia
47. 18 -06-05 Wagirin RS Pelabuhan Kelalaian Medis Polda
Metro Jaya

BUHAROYAN NADAPDAP Sumber : Dari berbagai sumber


SH
u r
o s O
Br AH um In a Hospital :
JC um Because there are
t k hundreds of
u
medications, tests
and procedures,
(JCAHO :
Joint Commission and many patients
on Accreditation of and clinical staff
Healthcare
Organization)
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan


dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
KESALAHAN MEDIS (Medical
Error)
Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien.
(KKP-RS)
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
(KTD)/ Adverse Event

Suatu kejadian yang mengakibatkan


cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan
(commission ) atau karena tidak
bertindak (ommision ), dan bukan
karena underlying disease atau
kondisi pasien (KKP-RS).
NYARIS CEDERA (NC)/ Near
Miss
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena :
keberuntungan(mis.,pasien terima suatu obat
kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
karena
pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).(KKP-RS)
Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya
Malpra
Medical Error k te k (mitigation)

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care Pasien


(Non Error) cidera Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS
Keselamatan Pasien Rumah Sakit -
KPRS (Patient safety)

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien


lebih aman.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg


disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya
diambil. (KKP-RS)
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATESS TENET
(460-335 BC)
Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan
proses pengobatan kepada pasien itu
sendiri

Patient Safety programs were born of


existing practices that were
expanded, formalized, and
centralized.
MENGAPA PERLU PATIEN
SAFETY ?
IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

National Academy of Sciences :


* National Research Council (1916)
* National Academy of Engineering (1964)
* Institute of Medicine (1970) = IOM
IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America
membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000)
1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil
mengangkat fokus perhatian :
- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang
meninggal 6,6 %
- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %
- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta
- Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000
98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :
A. Masalah accidental injury adalah serius
B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem
C. Perlu redesign sistem pelayanan
D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional
3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri
(Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine
2002, 347 : 1272-1273)
4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat.
Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination

Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb


TO ERR IS HUMAN CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF
SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000

1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of


which were preventable

1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event,


53% of which were avoidable

Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000


avoidable deaths occur
8th most frequent cause of death
ahead of AIDS (16,516 deaths pa),
breast cancer (42,297 deaths pa) and
motor car accidents (43,458 deaths pa)

Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare


error
$17 - $29 Bn pa

HRRI.Healthcare Risk Resources International


DI INDONESIA ?
-The cockroach theory : For every one you
see, hundreds more are hiding in the
woodwork !

-Our hospital are very safe and couple of


accidents are acceptable

- Masih di daerah Blaming yang sangat costly


dan menjauhkan pasien dari rumah sakit

- Litigious Society defensive medicine


Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invsment

Blaming
Patient Safety -Pengaduan, Tuntutan
-Culture -Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd)
-Reporting -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Learning/Analysis/Research -Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-K&R-based Standard-Guideline -Pertahanan RS :
-Implementasi,Monitor -Pengacara
-Patient Involvement -RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Kepercayaan meningkat
Kecurigaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS
KONSEP DASAR PATIENT
SAFETY
Patient Safety adalah isu terkini, global, penting
(high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak Landmark Laporan IOM
th
2000.
WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
Safety is a fundamental principle of patient
care and
a critical component of quality management.
(World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT


(KKP-
RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS
Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and


Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety
Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005
JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcare
organization)

- Setiap tahun menetapkan National Patient Safety


Goals(sejak 2002)
- Juli 2003 : Pedoman The Universal Protocol for
Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong
Person Surgery
- Maret 2005 mendirikan International Center for Patient
Safety
WHO

- Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan


suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk
memberikan perhatian kepada problem Patient Safety
meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring

Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan World


Alliance for Patient Safety dgn tujuan mengangkat
Patient
Safety Goal First do no harm dan menurunkan
morbiditas,
cidera dan kematian yang diderita pasien
A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM
Near Miss
Accident Model
MISS!!
Defences

Background
Factors: Unsafe Acts:
Management
workload
Decisions/ mistakes
supervision
Organisational equipment
omissions
Processes knowledge violations
training

Latent Failures Work Active Failures


Conditions
Multi-Causal Theory Swiss
Cheese diagram (Reason, 1991)
PROGRAM
KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT SEBAGAI LANGKAH
STRATEGIS
PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN


RUMAH SAKIT
1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
7 LANGKAH
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan
kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen
& fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda
agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta
RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong
staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG
6.
KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7. SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf
& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
Asesmen risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
2

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

(KARS DEPKES)
Standar Keselamatan Pasien RS
(KARS DepKes)
I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk
mencapai keselamatan pasien
KKP RS
1.
12. Manado

2. Padang

10. Banjarmasin
3. 11.

4. 6.
5. Bandung
8.
7. Yogya
9.

Socialization and try out of HPS program in 12 cities


June August 2006
Summary Of WHO/SEAR
Regional Workshop on Patient
Safety
Patient safety must be built into all
aspects of healthcare
Patient safety is action-oriented
Patient safety is a mindset and a behavior
Patient safety requires a safe reporting
environment
Patient safety requires a partnership with
patients, their families and communities
MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN
PASIEN DENGAN LEADERSHIP
QUALITY

QUALITY SAFETY
SAFETY

TO ERR IS HUMAN
Active failures Latent Conditions

Errors

Near Misses Patient harm

Event reporting
Transactional

Learning

Transformational

Redesign

Safer patient care


The Patient Safety Hand Book
PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU
TRANSFORMASI KULTURAL.
Perubahan Budaya yang Diharapkan :
Culture of Safety
Blame-Free Culture
Reporting Culture
Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi


level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership style, serta budaya organisasi
CULTURE OF SAFETY
SAFETY BEYOND QUALITY

Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak


cukup. Proses hukum di RS sangat
meningkat, RS & Profesi gencar menjadi
sasaran serangan tudingan.
KESELAMATAN PASIEN mengubah
Blaming Culture ke Safety Culture,
dan mengurangi LITIGASI di RS

(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama :


Making Patient Safety the Centerpiece of Medical
Liability Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)
BLAME FREE CULTURE

The Approach to Error


INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE
SYSTEM

SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE

HRRI.Healthcare Risk Resources International


Sebagian besar profesional adalah perfeksionis
sehingga kegagalan akan menyebabkan
penurunan moril secara pribadi dengan akibat
kinerja yang menurun yang justru menimbulkan
potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif

Pertanyaan pimpinan :
Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang
melakukan itu ?)
Hambatan apa yang menghalangi kemampuan
anda melaksanakan tugas secara efisien ?
Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
Clinicians involved in an adverse event
need... support
advice
recognition of
systems
nature of adverse
events
sense of security
about Investigation
& improvement
processes

Fallibility is part of the human condition


We cant change the human condition
We can change the conditions under which people work
REPORTING CULTURE
PELAPORAN INTERNAL RS :
SISTEM PELAPORAN
ALUR PELAPORAN
FORMAT LAPORAN

PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
_ KTD/KNC
_ FORMAT BAKU
Medical error: NPSA NHS, 2005

My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are
harmed, all those involved staff, families and
patients can feel devastated.
It isnt easy to be open and honest when
things go wrong. You may worry that youll
be blamed or that your career will suffer. But
the NHS can only learn how to prevent errors
if you speak up when you make a mistake.
Here, some of the most senior and influential
doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned
from them.
Medical error: NPSA NHS, 2005
As I emptied the syringe, I
realised with horror that Id
picked up the wrong one

I made an incision over what I


Chairman, British Medical Association took to be a vein. As I hooked
the vessel, I realised that it was
the common peroneal nerve

President, Royal College of Surgeons of England

I suddenly realised that Id put in


far too much heparin

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery


LEARNING CULTURE
Those who do not learn from
their mistakes are condemned
to repeat them
We cannot change the human
condition, but we can change
the conditions under which
humans work.

Professor James Reason


BMJ March 2000
Patients who experience an adverse
event need..

Apology -- emphaty
to know what happened
advice about necessary treatment
change to prevent recurrence
ongoing support
Siklus Kegiatan Keselamatan
Patient Pasien
1
Involvement/ .
Pelaporan Risk Grading
Communicatio
n Insiden Matrix
Risk Analysis :
6. RCA,
Implementasi & 2. FMEA

Measurement Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
Untuk menciptakan perubahan
diperlukan Transformasional
Leadership,
bukan Managership

WHY ?

Keberhasilan Transformasi :
Peran Leadership 70 % - 90 %
Peran Managership 10 % - 30 %
( Kotter )
Act as a Leader not a Manager,
Stop Managing Start Leading !

( Robert Flater : Jack Welch and GE Way )


APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH
PIMPINAN RS ?

1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai


dengan suatu Pernyataan atau semacam
Deklarasi tentang tekad untuk memulai
aktivitas Patient Safety

Isi pernyataan mengandung elemen :


Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting
dan menjadi prioritas
Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif
dalam Patient Safety
Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang
mutakhir
Berlakukan Blameless Reporting
Percepat proses perubahan
2. BERDAYAKAN PARA PELOPOR
(CHAMPION) DITIAP UNIT
3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN
4. SUSUN ORGANISASI DENGAN
PENANGGUNG JAWAB YANG JELAS
5. LAKUKAN PATIENT SAFETY
WALKROUND DENGAN
KONSENTRASI KESELAMATAN
PASIEN
6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG
KONDUSIF
MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN

Kecenderungan Green Product -produk yang aman- di


bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai
proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin
dicari masyarakat

RS yang menerapkan KP akan lebih dicari oleh 3rd


Party Payer :
Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan
mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider
kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti
oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman.

Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn


fokus di kawasan Patient Safety.
Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi


21 Agustus 2005
JCC
KESIMPULAN
DUGAAN MALPRAKTEK KTD
PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH
STRATEGIS :
- Safer Care Quality (Safety Beyond Quality)
- Hubungan Dokter-Pasien Partnership
PATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
DIBUTUHKAN KOMITMENT DAN
LEADERSHIP
TERIMA KASIH

UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN

Anda mungkin juga menyukai