KESELAMATAN
PASIEN
3. How?
2. Why?
KEJADIAN YANG TIDAK
DIHARAPKAN (KTD)
DAN
PATIENT SAFETY
DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
Tgl Korban Terlapor Kasus
Lapor
1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar
Polda Metro Jaya
2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda
Metro Jaya
3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda
Metro Jaya
4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda
Metro Jaya
RS Hermina, Bekasi luka & cacat
5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda
Metro Jaya
6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda
Metro Jaya
7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda
Jawa Barat
8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan
Polda Metro Jaya
9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat
operasi/ Polda Sumatra Medan cacat permanen
Utara
10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro
Jaya
Seribu, Jkt krn memulangkan pasien
11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda
Metro Jaya
12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda
Metro Jaya
operasi kanker payudara
13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3
Mabes Polri
Raya, Sulawesi Utara
14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen
Mabes Polri
15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
16. 18-07-04 Juhria RatubaheRS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
17. 18 -07-04 Masna Stiman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
18. 26-07-04 Revy Anastasia RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro
Jaya
19. 09 -07-04 Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro
Jaya
20. 12-08-04 Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn
Mabes Polri
Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran
Men LH Nabiel Makarim
21. 18 -08-04 Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus Polda
Metro Jaya
22. 31-08-04 Again Isna Nauli RS Islam Bogor Kelalaian medis yg berakibat
SATGA OPS Polda
cacat permanen Jawa Barat
23. 03 -09-04 Anggi & Anggeli RSCM Jkt Membiarkan pasien yg hrs dirawat
Polda Metro Jaya
24. 03-09-04 Andreas RS Pasar Rebo Jkt Kelahiran yg mengakibatkan cacat Polda
Metro Jaya
25. 03 -09-04 Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Operasi usus Polda
Metro Jaya
26. 15-09-04 Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung Meninggal krn operasi usus Polda
Metro Jaya
RSCM Jkt
27. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr
Polda Metro Jaya
28. 27-09-04 Wino Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan Mabers Polri
Wiran mata dan dada rusak parah
29. 28-09-04 Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung
Polda Metro Jaya
30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro
Jaya
Sinurat Rawamangun Jkt meninggal
31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Polda
Metro Jaya
32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit
Reskrim Polda
(Annisa) Bandung Jawa Barat
33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 Keracunan obat
mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom
34. 20-10-04 Chealfiro M.P RSCM Jkt Operasi Hemia Polda Metro
Jaya
35. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini Jkt Pencemaran nama baik Polda
Metro Jaya
36. 06-11-04 Fatimah RSCM Jkt Kelalaian mengakibatkan kematian
Polda Metro Jaya
37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah S Dugaan tindak pidana membuat
Mabes Polri
Hasan Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk menyenangkan
38. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi Polda
Metro Jaya
39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang
Polda Metro Jaya
belakang berakibat cacat
40. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus Jkt Salah obat
Polda Metro Jaya
41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi
Polda Metro Jaya
RS Mitra Kemayoran Jkt
42. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm operasi Polda
Metro Jaya
43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.B Pelaku tanpa seizin korban SIAGA OPS
mengambil ginjal korban Bandar
Lampung
44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi Melarang membawa anak ke
SATGAS OPS Jabar
Sandino Brata RS Hasan Sadikin Bandung
(Asisten I Sukabumi)
45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Pemberian vaksin polio yg tdk
SATGAS OPS Jabar
diakui WHO
46. 12-06-05 Nabila Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2
Polda Metro Jaya
Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd
Menkes RI meninggal
PT Bio Farma Indonesia
47. 18 -06-05 Wagirin RS Pelabuhan Kelalaian Medis Polda
Metro Jaya
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission
Nico A. Lumenta/KKP-RS
Keselamatan Pasien Rumah Sakit -
KPRS (Patient safety)
HIPPOCRATESS TENET
(460-335 BC)
Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan
proses pengobatan kepada pasien itu
sendiri
Blaming
Patient Safety -Pengaduan, Tuntutan
-Culture -Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd)
-Reporting -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Learning/Analysis/Research -Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-K&R-based Standard-Guideline -Pertahanan RS :
-Implementasi,Monitor -Pengacara
-Patient Involvement -RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Kepercayaan meningkat
Kecurigaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS
KONSEP DASAR PATIENT
SAFETY
Patient Safety adalah isu terkini, global, penting
(high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak Landmark Laporan IOM
th
2000.
WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
Safety is a fundamental principle of patient
care and
a critical component of quality management.
(World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)
Background
Factors: Unsafe Acts:
Management
workload
Decisions/ mistakes
supervision
Organisational equipment
omissions
Processes knowledge violations
training
TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
7 LANGKAH
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan
kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen
& fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda
agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta
RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong
staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.
Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
Masukkan KP dalam semua program latihan staf
Tim:
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.
Tim:
Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.
Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)
Tim:
Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG
6.
KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.
Tim:
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7. SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf
& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
Asesmen risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
2
STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
(KARS DEPKES)
Standar Keselamatan Pasien RS
(KARS DepKes)
I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk
mencapai keselamatan pasien
KKP RS
1.
12. Manado
2. Padang
10. Banjarmasin
3. 11.
4. 6.
5. Bandung
8.
7. Yogya
9.
QUALITY SAFETY
SAFETY
TO ERR IS HUMAN
Active failures Latent Conditions
Errors
Event reporting
Transactional
Learning
Transformational
Redesign
Pertanyaan pimpinan :
Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang
melakukan itu ?)
Hambatan apa yang menghalangi kemampuan
anda melaksanakan tugas secara efisien ?
Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
Clinicians involved in an adverse event
need... support
advice
recognition of
systems
nature of adverse
events
sense of security
about Investigation
& improvement
processes
PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
_ KTD/KNC
_ FORMAT BAKU
Medical error: NPSA NHS, 2005
My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are
harmed, all those involved staff, families and
patients can feel devastated.
It isnt easy to be open and honest when
things go wrong. You may worry that youll
be blamed or that your career will suffer. But
the NHS can only learn how to prevent errors
if you speak up when you make a mistake.
Here, some of the most senior and influential
doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned
from them.
Medical error: NPSA NHS, 2005
As I emptied the syringe, I
realised with horror that Id
picked up the wrong one
Apology -- emphaty
to know what happened
advice about necessary treatment
change to prevent recurrence
ongoing support
Siklus Kegiatan Keselamatan
Patient Pasien
1
Involvement/ .
Pelaporan Risk Grading
Communicatio
n Insiden Matrix
Risk Analysis :
6. RCA,
Implementasi & 2. FMEA
Measurement Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
Untuk menciptakan perubahan
diperlukan Transformasional
Leadership,
bukan Managership
WHY ?
Keberhasilan Transformasi :
Peran Leadership 70 % - 90 %
Peran Managership 10 % - 30 %
( Kotter )
Act as a Leader not a Manager,
Stop Managing Start Leading !
UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN