PRESENTASI KASUS GERIATRI

Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanagara
Panti Werdha Kristen HANA - Ciputat

Pembimbing :
Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

Oleh :
Metha Dharma
Identitas
Nama lengkap : Oma Fransisca Djuhartono
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 4 Mei 1940
Usia : 71 tahun
Alamat : Jl. Hanura VI/1 Jakarta Barat
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan terakhir : Fakultas Hukum
Universitas
Parahyangan Bandung
Pekerjaan terakhir : Asisten Notaris
Status perkawinan : Tidak menikah
Tanggal masuk PWK :19 Mei 2010
Riwayat Medis
(autoanamnesa)
Keluhan Utama
Sering BAK pada malam hari

Keluhan Tambahan
Mata kiri yang berkedut-kedut
Riwayat Penyakit
Sekarang
Sejak lebih dari 4 tahun yg lalu (Januari 2010)
oma F mengeluh sering BAK terutama pada
malam hari, semalaman frekuensi BAK 3-4x
Oma juga mengalami penurunan berat badan
yg signifikan.
Kemudian oma memeriksakan dirinya ke
dokter dan didiagnosa mengidap diabetes
melitus karena pada saat dilakukan
pemeriksaan gula darah sewaktu > 200mg/dl
Pada saat itu oma F memang tidak menjaga
pola makannya dan suka memakan makanan
yg manis secara berlebihan, seperti coklat
dan permen.
 Oma sudah mencoba obat anti-diabetes oral
tetapi tidak cocok karena efek sampingnya
mual dan nyeri perut, serta glukosa darahnya
tidak terkontrol (januvia 1x100 mg dan
glucophage 3x500 mg)
Sejak Maret 2010 oma mulai memakai suntik
insulin novorapid dan lantus yg
dikombinasikan dengan januvia
Mulai Bulan April 2011, oma hanya
menggunakan suntik insulin novorapid dan
lantus untuk mengendalikan gula darahnya.
Saat ini oma juga menjalani diet dan rutin
berolah raga
 Saat ini oma juga mengeluhkan tentang
kedutan pada mata kirinya yg sudah ada
sejak 30 tahun yg lalu. Oma mengatakan
awal munculnya kedutan karena stress
dengan pekerjaannya. Terkadang
kedutan itu akan berhenti dengan
sendirinya. Namun ketika sedang banyak
pikiran, secara tidak sadar, mata kirinya
akan terus berkedut-kedut secara
spontan dan tidak terkendali.
Oma juga bercerita tentang tekanan
darahnya yg cukup tinggi. Namun tidak
pernah timbul keluhan, selama ini oma
minum obat anti-hipertensi, olah raga,
dan diet rendah garam, sehingga
tekanan darahnya cukup stabil dan
terkontrol dengan baik.
Oma F mengatakan ia ada alergi
terhadap telur dan makanan laut.
Bila mengonsumsi makanan tsb,
akan muncul kemerahan di
beberapa bagian tubuh oma F
(pipi, lengan, paha) dan terasa
gatal
Riwayat Makan dan
Minum
Nafsu makan baik, 3 kali sehari
dengan porsi cukup. Sejak menderita
diabetes melitus oma F mengurangi
porsi nasinya (sekitar 5-6 sendok),
mengurangi makanan dan minuman
manis dan mengurangi konsumsi
gula, kalau perlu terkadang
menggunakan gula rendah kalori.
Oma juga mempunyai riwayat alergi
terhadap telur dan makanan laut.
Riwayat BAK dan BAB
Riwayat buang air kecil
Lancar, kuning jernih, tidak ada
darah, tidak ada nyeri saat
berkemih, frekuensi 6-10x kali/hari.

Riwayat buang air besar

Lancar, padat, kuning coklat, tidak
ada darah, tidak ada lendir,
frekuensi 1 kali/hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Glaukoma primer sudut terbuka
(glaukoma simpleks / glaukoma kronik),
sudah dilakukan Argon Laser
Trabeculoplasty (ALT) ODS tahun 1990.
Ketika itu oma merasa matanya terasa
berat, kepala pusing dan
penglihatannya kabur. Ketika dilakukan
pemeriksaan tekanan bola mata,
didapatkan hasilnya TIO ODS 23 mmHg

Katarak ODS
Oma sudah melakukan operasi katarak
sekitar bulan Januari 2014
 Riwayat Penyakit Keluarga
Jantung : diakui, diderita oleh ayah
dan ibu Oma F
Diabetes Melitus : diakui, diderita oleh ibu
Oma F
Hipertensi : diakui, diderita oleh Ibu Oma F
Glaukoma : diakui, diderita oleh ayah Oma
F
Gastritis : diakui, diderita oleh ayah Oma
F
Asma : disangkal
Alergi obat : disangkal
Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal, perinatal, masa
kanak kanak dan remaja
Oma F lahir di Jakarta pada
tanggal 4 Mei 1940. Oma lahir
sebagai anak ke-1 dari 2
bersaudara. Menurut Oma tidak
ada masalah bermakna pada saat
dan setelah lahir. Masa kanak-
kanak Oma dirasa cukup bahagia.
Oma F lahir dari keluarga yang
berkecukupan. Sampai masa
remaja Oma mudah untuk bergaul
dan mempunyai banyak teman.
Riwayat Kehidupan Pribadi
II. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Oma F memiliki jenjang pendidikan
yang baik dari SD hingga SMA. Oma
bersekolah di sekolah Belanda.
Kemudian Oma melanjutkan ke
universitas Parahyangan Bandung dan
mengambil jurusan hukum dan lulus
sebagai Sarjana Hukum. Oma sempat
mengambil Program Magister
Kenotariatan di Universitas Indonesia
namun tidak sempat
menyelesaikannya
b. Riwayat Pekerjaan
Oma F bekerja sebagai asisten
notaris di kantor temannya dari
tahun 1980-2010.

c. Riwayat Perkawinan
Oma F tidak menikah, karena
merasa tidak menemukan pria
yang cocok dengan dirinya.
d. Riwayat Keluarga
Oma F adalah anak ke-1 dari 2
bersaudara. Ayah oma F bekerja di
perusahaan Belanda, sedangkan
ibunya mempunyai toko kebaya. Adik
Oma F saat ini tinggal di Jerman dan
menikah dengan orang Jerman dan
mempunyai 2 orang anak. Oma F
sangat sayang dengan adiknya dan
sering ke Jerman untuk mengunjungi
adiknya. Kedua orang tua Oma sudah
meninggal karena penyakit jantung.
e. Riwayat Kehidupan Sosial
Oma F dikenal sbg orang yang suka bergaul,
mandiri, tidak suka tergantung dengan orang
lain dan punya banyak teman. Pada saat oma
masih bekerja sbg asisten notaris, Oma pandai
bergaul dengan orang-orang disekitarnya
dimana saja dan kapan saja.

f. Riwayat Agama
Kedua orangtua Oma bukanlah seorang Kristen
melainkan menganut agama Buddha, namun
pada tahun 1950 pindah agama menjadi
Kristen. Oma sendiri menganut agama Kristen
Protestan. Oma merupakan jemaat yg rajin
pergi ke gereja dan sering mengikuti kegiatan
yg diadakan oleh gerejanya.
g. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini Oma berada di Asrama baru Panti Werda
Hana yang dihuni bersama banyak oma-oma
lainnya. Oma belum pernah tinggal di bagian
asrama lain di PWK Hana. Oma masuk ke Panti
Werda Hana atas dorongan teman-temannya,
karena teman-teman oma khawatir kalau terjadi
sesuatu dengan oma, sebab oma tinggal sendiri
di rumah.
Sampai saat ini oma tidak begitu betah tinggal di
PWK Hana karena oma merasa terkurung dan
tidak bisa pergi kemana-mana karena lokasinya
yang jauh dan oma tidak ada transport. Tetapi
Oma rajin mengikuti kegiatan di PWK Hana,
seperti pergi ke gereja serta senam pagi.
h. Persepsi Oma F Tentang Diri dan
Kehidupannya
Oma merasa kurang puas dengan
kehidupannya sekarang, dan oma
merasa kesepian dan tidak berdaya.
Oma merasa kehidupannya sekarang
ini sangat membosankan karena Oma
tidak bisa melakukan aktivitas seperti
dulu lagi. Oma sangat ingin pindah ke
Jerman dan tinggal bersama dengan
adiknya, tetapi oma menyadari hal itu
sangat tidak mungkin karena oma
sudah tidak punya uang lagi untuk
pergi ke Jerman.
Oma juga sangat khawatir dengan
penyakit diabetes melitus yg
dideritanya, karena gula darah
oma tidak bisa stabil dan sering
naik turun. Bila memikirkan ingin
pindah ke Jerman dan penyakit
diabetes melitus yang dideritanya,
oma sering merasa putus asa.
Sekarang ini oma hanya bisa
pasrah dengan kehidupannya.
Pemeriksaan Diagnostik
Status Internis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/70
Nadi : 64 x/menit, reguler
Pernapasan : Thoraco-abdominal
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan :160 Cm
Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 45
TB2 (m) (1,6)2

= 17,57 kg/m2
= underweight
Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk bulat, tidak teraba
benjolan, rambut hitam sedikit beruban,
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut,
tidak tampak kelainan pada kulit kepala.

Mata : bentuk normal, simetris,

palpebra oedem -/-, konjungtiva anemis -/- ,
sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor,
3 mm, refleks cahaya +/+, arkus senilis +/
+.

Telinga : bentuk normal, liang telinga

lapang, sekret -/-, serumen -/-gangguan
pendengaran -/-, nyeri tarik aurikula -/-,
nyeri tekan tragus -/-, KGB pre-infra-retro
aurikula tidak teraba.

Hidung : bentuk normal, septum deviasi

-, sekret -/-, darah-/-.
 Mulut : bentuk normal, bibir kering -,
lidah kotor -, faring hiperemis -, tonsil
T1/T1 tenang, kebersihan mulut cukup,
arkus faring simetris, letak uvula di tengah.

Leher : trakea ditengah, tiroid tidak

teraba, tidak dijumpai struma, KGB supra
dan infra klavikula, submandibularis,
suboksipitalis tidak teraba.

Kulit : secara keseluruhan kulit normal,

warna putih, tidak pucat, ikterus -, sianosis
-, tidak ada oedema

Kesimpulan : Pada pemeriksaan

kepala, mata, telinga, hidung, mulut
dan leher dalam keadaan normal,
tidak ada oedem
Jantung

lnspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV
midklavikular line sinistra
Perkusi : redup
Batas atas jantung : ICS II parasternal line
sinistra
Batas kiri jantung : ICS V midklavikularis
line sinistra
Batas kanan jantung : ICS V sternal line
dekstra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur ( - )

Kesimpulan : Cor dalam batas normal,

tidak ditemukan kelainan.
Pulmo

Inspeksi : simetris dalam diam dan

pergerakan nafas
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri,
depan belakang sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing
-/-

Kesimpulan : Pulmo dalam batas

normal, tidak terdapat ronkhi dan
wheezing.
Abdomen

Inspeksi : abdomen simetris, striae

-, pelebaran vena -, jaringan parut -
Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan
epigastrium -, hepar dan lien tidak
teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal.
8x/menit

Kesimpulan : Abdomen dalam batas

normal, tidak ditemukan kelainan.
 PEMERIKSAAN FISIK
EKSTRIMITAS SUPERIOR INFERIOR
Kanan Kiri Kanan Kiri
Oedema - - - -
Deformitas - - - -
Akral hangat hangat hangat hangat
Cappilary refill Lebih dari 2 detik
Jaudince - - - -
 Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
Rangsang meningeal :(-)
a. kaku kuduk :(-)
b. brudzinsky I :(-)
c. brudzinsky II :(-)
d. Laseque : ( - )
e. Kernig :(-)
Peningkatan TIK :(-)
Pupil : bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+
Nn. Cranialis : gangguan pada nervus fasialis (N.VII),
terdapat spasme spontan pada mata kiri (tic
facialis)
Motorik : baik
a. trofi (lengan, tungkai) : baik
b. tonus (lengan, tungkai) : baik
c. kekuatan (lengan atas, lengan bawah, tangan, tungkai
atas, tungkai bawah, kaki) : baik
Sensorik : baik
ekseroseptif
raba halus : baik
raba tajam : baik
propioseptif
getar : baik
posisi : baik
Sistem otonom : baik
Fungsi cerebellum & koordinasi : baik
a. telunjuk-hidung : baik
b. tumit-lutut : baik
Fungsi luhur : baik
Reflek fisiologis :(+)
a. biceps : +/+
b. triceps : +/+
c. patella : +/+
d. achilles : +/+

Reflek patologis :(-)

a. hoffman tromner :(-)
b. babinski :(-)
c. chaddock :(-)
d. schaefer :(-)
e. gordon :(-)
f. oppenheim : ( - )
g. rossolimo : ( - )
h. mendel bechterew : ( - )
i. klonus paha : ( -
j. klonus kaki : ( - )

Tanda regresi & dementia :(-)

Kesimpulan : gangguan pada
nervus fasialis (N.VII),
terdapat spasme spontan
pada mata kiri (tic facialis)
Status Mentalis
1. Penampilan
Seorang wanita berusia 71 tahun, tampak
sesuai usianya, berperawakan sedang dan
kurus, sedikit bungkuk, rambut hitam sedikit
beruban, tersisir rapi, cara berpakaian rapi
dan bersih.

2. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Oma F suka bersosialisasi dengan teman-
temannya di asrama baru. Oma F tidak
begitu mengenal oma-oma lain di asrama
lama dan ruang perawatan. Oma setiap hari
pergi ke ruang perawatan untuk minta
disuntikan insulin oleh perawat atau coass.
Ketika diwawancarai Oma F bersikap sangat
kooperatif
3. Pembicaraan
Oma F berbicara dengan suara wajar, perkataan dan
kalimat jelas. Oma lancar berbicara bahasa
Indonesia.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Oma F sangat kooperatif dan aktif terhadap
pemeriksa. Bicara jujur apa adanya dan tenang.

5. Mood dan afek

Afek : luas
Mood : eutimik
Keserasian : serasi dengan pikirannya (appropriate
affect)

6. Pengendalian Motorik
Oma F dapat mengontrol gerakannya dengan baik
dan sesuai kehendak.
7. Kemampuan baca tulis
Baik, tidak ada kesulitan dalam membaca
dan menulis.

8. Tingkat Kepercayaan
Secara umum didapatkan bahwa perkataan
Oma F dapat dipercaya.

9. Gangguan Persepsi dan Gangguan

Kognitif
1. Halusinasi auditorik : tidak ada
2. Halusinasi visual : tidak ada
3. Ilusi : tidak ada
4. Depersonalisasi : tidak ada
5. Apraksia : tidak ada
6. Agnosia : tidak ada
10. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan : sesuai latar belakang pendidikan
2. Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)
3. Memori segera : baik. Oma F dapat mengulang
dengan benar 3 dari 3 macam benda yang
disebutkan oleh pemeriksa
4. Memori jangka pendek : baik. Oma F ingat menu
sarapannya
5. Memori jangka sedang : baik. Oma F ingat kapan ia
masuk Panti Werda Hana
6. Memori jangka panjang : baik. Oma F ingat masa
mudanya
7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik
8. Kemampuan baca dan tulis : Oma F dapat membaca
dan menulis dengan bantuan kacamata
9. Kemampuan visuospasial : Baik
10. Kemampuan berbahasa : Baik
11. Agnosia : Tidak diketemukan

11. Tilikan dan Daya Nilai (discriminative insight dan

judgement)
Baik tidak ada gangguan
12. Pikiran
Arus pikir
Produktivitas : cukup
Kontinuitas pikiran : cukup
Hendaya dalam bahasa: tidak ditemukan kelainan
Bentuk pikir
Asosiasi longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Flight of ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Perseverasi : tidak ada
Isi pikir
Fobia : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Kompulsi : tidak ada
Ideas of reference : tidak ada
Waham : tidak ada
Kesan : Ditemukan mood stabil,
afek luas, produktivitas pikiran
baik, kontinuitas pikiran baik,
memori segera, jangka pendek,
jangka sedang dan jangka
panjang baik, daya konsentrasi
dan kalkulasi baik. Tidak
terdapat masalah pada
pemeriksaan status mental.
 SHORT PORTABLE MENTAL
STATUS QUESTIONER (SPMSQ)
Tanggal berapa ini ? jawaban : benar
Hari apa sekarang ? jawaban : benar
Apa nama tempat ini ? jawaban : benar
Kapan anda lahir ? jawaban : benar
Di mana tempat anda lahir? jawaban : benar
Berapa umur anda ? jawaban : benar
Berapa saudara yg anda miliki ? jawaban : benar
Siapa nama teman disebelah kamar anda ?
jawaban : benar
Siapa nama adik anda ? jawaban : benar
Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? jawaban :
benar
Total benar : 10 (tidak ada
salah)
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5: kerusakan intelektual
ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual
sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual
berat
MMSE
Ite Nilai
Test Nilai
m max
1 ORIENTASI 5 5
Sekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ),
( hari ) apa ?
2 Kita berada di mana ? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ), 5 5
( rumah sakit ), ( lantai / kamar ) ?
3 REGISTRASI 3 3
Sebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ) tiap
benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
4 ATENSI DAN KALKULASI 5 5
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja kata WAHYU ( Nilai diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2 )
5 MENGINGAT KEMBALI ( RECALL ) 3 3
Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas
MMSE
Nilai
Item Test Nilai
max
6 BAHASA 2 2
Klien disuruh menyebutkan nama benda yang
ditunjukan (pensil, buku )
7 Klien disuruh mengulang kata kata : namun , 1 1
tanpa , bila .
8 Klien disuruh melakukan perintah : ambil kertas 3 3
dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakan di
lantai .
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah : 1 1
pejamkan mata anda .
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 1

11 Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini 1 1

JUMLAH 30 30
MMSE
Nilai MMSE :
25-30 : tidak ada gangguan kognitif
20-24 : dicurigai ada gangguan
kognitif
<20 : ada gangguan kognitif

Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan

short portable mental status
questioner (SPMSQ) dan mini
mental status examination (MMSE)
didapatkan fungsi intelektual oma F
utuh, tidak ada gangguan kognitif
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
(GDS)
1. Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda?
Ya/Tidak
2. Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan
aktifitas-aktifitas anda? Ya/Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?Ya/Tidak
4. Apakah anda sering bosan? Ya/Tidak
5. Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan
anda? Ya/Tidak
6. Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yg tidak
dapat anda keluarkan? Ya/Tidak
7. Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu? Ya/Tidak
8. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi
pada anda? Ya/Tidak
9. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar waktu
anda? Ya/Tidak
10. Apakah anda sering merasa tak berdaya? Ya/Tidak
11. Apakah anda sering gelisah dan gugup? Ya/Tidak
12. Apakah anda memilih tinggal di rumah daripada pergi?
Ya/Tidak
13. Apakah anda kerap kali khawatir terhadap masa depan anda? Ya/Tidak
14. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingat anda dibandingkan dengan kebanyakan orang? Ya/Tidak
15. Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk
hidup? Ya/Tidak
16. Apakah anda sering tawar hari dan merana? Ya/Tidak
17. Apakah anda merasa kurang berharga? Ya/Tidak
18. Apakah anda sangat khawatir terhadap masa lalu? Ya/Tidak
19. Apakah anda menemukan bahwa hidup ini sangat
menggairahkan? Ya/Tidak
20. Apakah anda merasa berat memulai proyek baru? Ya/Tidak
21. Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya/Tidak
22. Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan? Ya/Tidak
23. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada
anda? Ya/Tidak
24. Apakah anda kerap kali menjadi kesal pada hal-hal sepele? Ya/Tidak
25. Apakah anda kerap kali ingin menangis? Ya/Tidak
26. Apakah anda sulit berkonsentrasi? Ya/Tidak
27. Apakah anda menikmati tidur anda? Ya/Tidak
28. Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial? Ya/Tidak
29. Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan?Ya/Tidak
30. Apakah pikiran anda jernih? Ya/Tidak
Total score : 20
Penilaian GDS versi Indonesia
Jawaban TIDAK untuk butir
1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 1
Jawaban YA untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30
mendapat skor 0
Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA
mendapat skor 1 dan bila TIDAK mendapat skor 0

- Skor 0-9 : tidak depresi

- Skor 10-19 : kemungkinan besar depresi
- Skor 20-30 : depresi
Catatan : jawaban pasien adalah yang digaris
bawah

Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan geriatric

depression scale (GDS) didapatkan hasil, oma
F kemungkinan besar mengalami depresi.
 Indeks ADL Barthel
Fungsi Nilai Keterangan

0 Incontinence
1. Mengontrol BAB 1 Kadang-kadang incontinence
2 Continence teratur

0 Incontinence
2. Mengontrol BAK 1 Kadang-kadang incontinence
2 Continence teratur

3. Membersihkan diri
0 Butuh pertolongan orang lain
( lap muka, sisir rambut,
1 Mandiri
sikat gigi )
 Indeks ADL Barthel
Fungsi Nilai Keterangan

Tergantung pertolongan orang lain

0
Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi
4. Toiletting 1
beberapa aktivitas masih dapat dikerjakan sendiri
2
Mandiri

0 Tidak mampu

5. Makan 1 Butuh pertolongan orang lain

2 Mandiri

Tidak mampu
0
6. Berpindah tempat dari Perlu pertolongan untuk bisa duduk
1
kursi Bantuan minimal 2 orang
2
ke tempat tidur Mandiri
3
Indeks ADL Barthel
Fungsi Nilai Keterangan
Tidak mampu
0
Bisa berjalan dengan kursi roda
1
7. Mobilisasi / berjalan Berjalan dengan bantuan orang lain
2
Mandiri
3

Tergantung pertolongan orang lain

0
Sebagian dibantu
8. Berpakaian 1
Mandiri
2
Tidak mampu
0
Butuh pertolongan
9. Naik turun tangga 1
Mandiri
2
Tergantung pertolongan orang lain
0
10. Mandi Mandiri
1
Indeks ADL Barthel
TOTAL NILAI 20

INTERPRETASI

20 : Mandiri
11 19 : Ketergantungan ringan
9 11 : Ketergantungan sedang
58 : Ketergantungan berat
04 : Ketergantungan total

Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan

indeks ADL Barthel didapatkan oma F
mandiri dalam melakukan aktivitas
sehari-hari, tidak terdapat
ketergantungan kepada orang lain.
Pemeriksaan penunjang
Radiologi tanggal 28 Febuari
2010
Rontgen thorax :
Kedua diafragma baik, tidak
tampak efusi pleura
Cor HHD, tidak membesar
Paru : infiltrate perihiller kiri
 Pemeriksaan lab 19 Nov 2010
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
URINALISA
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih
Berat jenis 1,015 1,005-1,030
pH 6,5 4,5-8,0
protein Negative Negative mg/dL
reduksi Negative Negative mg/dL
keton Negative Negative mg/dL
bilirubin Negative Negative
nitrit Negative Negative
SEDIMEN URIN
Lekosit 3 1-6 /LPB
Eritrosit 8 0-5 /LPB
Epitel Positive Positive
Bakteri Negative Negative
Kristal Negative Negative
Silinder granular 0 /LPK
Silinder Hyalin 0 /LPK
Trichomonas Negative
Jamur Negative
Darah samar Positive Negative /L
Urobilinogen 0,2 0,2-1,0 EU/dL
Lain-lain Negative
Pemeriksaan laboratorium
7/10/2013 :
HbA1C : 10,8
GDS : 252
Pemeriksaan Glukosa Darah
Puasa 21/8/2014 : 67 mg/dl
Pengukuran berat badan
Sebelum terkena Diabetes
Melitus : 54 kg sekarang 45 kg
Pemeriksaan tekanan
darah
Tanggal Tekanan Darah
13/8 2014 Pagi : 120/80
Sore : 120/70
14/8 2014 Pagi : 130/80
Sore : 110/60
15/8 2014 Pagi : 110/70
Sore : 120/80
16/8 2014 Pagi : 110/60
Sore : 130/70
17/8 2014 Pagi : 120/70
Sore : 110/60
20/8 2014 Pagi : 110/70
Sore : 120/70
21/8 2014 Pagi : 140/80
Sore : 130/80
22/8 2014 Pagi : 140/70
Sore : 140/70
23/8 2014 Pagi : 120/80
Sore : 160/90
25/8 2014 Pagi : 120/60
Sore : 120/60
26/8 2014 Pagi : 120/70
Sore : 120/60
27/8 2014 Pagi : 130/70
Sore : 120/60
29/8 2014 Pagi : 140/80
Sore :120/60
30/8 2014 Pagi : 110/70
Sore : 120/60
1/9 2014 Pagi : 120/60
Sore : 110/60
Resume
Riwayat Penyakit Sekarang

Telah diperiksa seorang Oma berusia 71

tahun, dengan keluhan utama Saat ini
mendapatkan terapi berupa kombinasi
injeksi insulin kerja cepat (rapid acting) dan
insulin kerja panjang (long acting). Saat ini
sudah menjalani diet dan olah raga secara
teratur
Terdapat riwayat alergi dengan telur, ikan,
udang dan makanan laut lainnya.
 Terdapat kedutan pada mata kiri yang
sudah ada sejak 30 tahun yang lalu.
Terkadang kedutan itu akan berhenti
dengan sendirinya. Namun ketika sedang
banyak pikiran, secara tidak sadar, mata
kiri akan terus berkedut-kedut secara
spontan dan tidak terkendali.
Tekanan darah terlihat stabil namun
cenderung sedikit tinggi, tidak ada keluhan
apa-apa. Tekanan darah pernah mencapai
180/90 namun sejak minum obat anti-
hipertensi dan diet rendah garam, tekanan
darah dapat dikontrol dengan baik.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pada tahun 1990, pernah melakukan Argon
Laser Trabeculoplasty (ALT) ODS untuk
glaukoma primer sudut terbuka (glaukoma
simpleks / glaukoma kronik).
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah Oma menderita penyakit jantung,
glaukoma dan gastritis.
Ibu Oma menderita penyakit jantung,
diabetes melitus dan hipertensi.
Adik Oma menderita penyakit diabetes
melitus dan rheumatoid arthritis .
Pada pemeriksaan status
internis, didapatkan keadaan
umum baik, tanda-tanda vital
dalam keadaan baik, namun
status gizi underweight

Pada pemeriksaan fisik,

didapatkan jantung, pulmo,
abdomen, dan ektremitas dalam
batas normal (tidak ditemukan
kelainan), tidak ada oedem
 Pada pemeriksaan neurologis, didapatkan
kesadaran compos mentis, motorik dan
sensorik baik, terdapat refleks fisiologis,
tidak ada refleks patologis, namun pada
pemeriksaan nervus cranialis
terdapat gangguan pada nervus
fasialis (N.VII), berupa spasme
spontan pada mata kiri.

Pada pemeriksaan status mental,

ditemukan mood stabil, afek luas,
appropriate affect, produktivitas pikiran
baik, kontinuitas pikiran baik, memori
segera, jangka pendek, jangka sedang dan
jangka panjang baik, daya konsentrasi dan
kalkulasi baik. Tidak terdapat masalah
pada pemeriksaan status mental.
Pada pemeriksaan short portable
mental status questioner (SPMSQ)
didapatkan fungsi intelektual Oma
F utuh.

Pada pemeriksaan geriatric

depression scale (GDS) didapatkan
hasil oma F kemungkinan besar
mengalami depresi.

Pada pemeriksaan indeks activity of

daily living (ADL) Barthel didapatkan
oma F mandiri dalam melakukan
aktivitas sehari-hari, tidak terdapat
ketergantungan kepada orang lain.
Pada pemeriksaan radiologi
berupa rontgen thorax
didapatkan Cor HHD
(hypertension heart disease),
tidak membesar dan pada paru
terdapat sedikit infiltrate
perihiller kiri.
Diagnosa

DIAGNOSA UTAMA
Diabetes Melitus tipe 2

DIAGNOSA TAMBAHAN
Hipertensi primer
Dermatitis alergica
Episode depresif ringan (F32.0)
Tic facialis
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan glukosa darah mandiri secara rutin.
Pengukuran berat badan secara berkala dan konsul ke
dokter gizi.
Pemeriksaan jasmani lengkap (funduskopi, neurologis, dan
ekstremitas).
Cek profil lipid (kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol
LDL, trigliserida).
Cek ulang kadar ureum dan creatinin dalam darah.
Cek ulang keton, albumin dan sedimen lain dalam urin.
Pengukuran tekanan darah secara rutin.
Konsul ulang ke cardiolog, pemeriksaan elektrokardiografi,
dan pemeriksaan ekokardiografi.
Pemeriksaan foto thorax.
Cek enzim CK/CKMB, troponin.
Pemeriksaan kadar IgE, eosinofil
Tes eliminasi makanan
Pemeriksaan geriatric depression scale (GDS) secara
berkala.
Periksa TIO dan lapang pandang.
Rencana Penatalaksanaan
Diabetes Melitus tipe 2

Farmakologi
Injeksi insulin rapid acting
(novorapid/insulin aspart) 3x4
U/hari (diberikan segera
sebelum/sesudah makan)
Injeksi insulin long acting
(lantus/insulin glargine) 1x10 U/hari.
(diberikan pada waktu malam
sebelum tidur)
Non-Farmakologi
1. Edukasi, meliputi pemahaman tentang
:
Makna dan perlunya pengendalian dan
pemantauan DM.
Penyulit akut dan menahun DM serta
perjalanan penyakit.
Interaksi antara asupan makanan, aktivitas
fisik, dan obat hipoglikemik oral atau insulin.
Cara pemantauan glukosa darah dan
pemahaman hasil glukosa darah mandiri.
Mengatasi sementara keadaan gawat
darurat, seperti hipoglikemia atau
hiperglikemia.
Pentingnya perawatan diri.
2. Terapi gizi
Makanan yang seimbang dan sesuai dengan
kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing
individu.
Perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan,
dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan,
terutama pada mereka yang menggunakan obat
hipoglikemik oral atau insulin.
Karena pada saat pengukuran IMT, didapatkan hasil
underweight, kebutuhan kalori ditingkatkan 20-30%
dari kebutuhan total berat badan ideal untuk
meningkatkan berat badan makan sedikit dengan
frekuensi sering.

3. Latihan jasmani
Latihan jasmani yang teratur (3-4 kali seminggu)
selama kurang lebih 30 menit, yang sifatnya sesuai
CRIPE (continous, rhythmical, interval, progressive,
endurance training).
Latihan jasmani selain untuk dapat menjaga
kebugaran, dapat pula memperbaiki sensitivitas
insulin.
Hipertensi
Farmakologis
Bisoprolol fumarate (-blocker) 5 mg/hari.
Valsartan (diovan/ARB/angiotensin receptor
blocker) 80 mg/hari. Untuk keadaan emergency
(misalnya tekanan darah tiba-tiba tinggi)

Non farmakologi
Menghentikan merokok.
Menurunkan berat badan berlebih.
Menghentikan konsumsi alkohol.
Olahraga yang teratur.
Menurunkan asupan garam.
Meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta
menurunkan asupan lemak jenuh.
Istirahat yang cukup dan hindari stress yang
berlebihan
Dermatitis Alergica
Farmakologi
Grafachlor (dexamethasone +
dexchlorpheniramine maleat) 7,5
mg/hari.

Non farmakologi
Menghindari faktor alergen, dalam
hal ini eliminasi diet terhadap telur,
ikan, udang dan makanan laut
lainnya
Episode Depresif Ringan
Farmakologi
(F32.0)
Fluoxetine (antiprestin/SSRI) 20-
40 mg/hari.

Non farmakologi
Psikoterapi jangka pendek (terapi
kognitif, terapi interpersonal,
terapi perilaku)
Psikososial (terapi keluarga)
Tic Facialis
Farmakologi
Kapsul campuran haloperidol 0,5
mg dan clonazepam (rivotril/
benzodiazepin) 0,5 mg, 1x/hari.

Non farmakologi
Hindari stress yang berlebihan
yang dapat memicu timbulnya
kedutan pada mata.
Glaukoma sudut terbuka
(glaukoma simpleks / glaukoma
Farmakologi :
kronik)
Timol (timolol maleate 0,5%)
untuk maintenance 1 tetes,
1x/hari.
 Prognosa
Diabetes Melitus tipe 2
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungtionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Hipertensi primer grade II (terkontrol dengan obat

dan diet)
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Dermatitis Alergica
Ad vitam : ad bonam
Ad fungtionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Episode Depresif Ringan (F32.0)

Ad vitam : ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Tic Facialis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungtionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam