Laporan Kasus

LBP et causa HNP (post

trauma)
Erni Hastirini
H2A009018

Diajukan Kepada
Dr. Abu Bakar, Sp.Rad

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi

Universitas Muhammadiyah
Semarang
 BAB I

PENDAHULUAN
Latar Belakang
Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah
satu dari sekian banyak Low Back Pain
akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak
ditemukan di masyarakat, dan biasanya
dikenal sebagai loro boyok.
HNP merupakan salah satu penyebab dari
nyeri punggung bawah (NPB) yang penting.
Pervalensinya berkisar antara 1-2% dari
populasi. HNP lumbalis paling sering (90%)
mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5 .
 BAB II

LAPORAN KASUS
 Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 84 tahun
Alamat : Wonodri Kopen RT 09/04
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
 Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis
dilakukan pada tanggal 26 Februari
pukul 13.00 WIB di Bangsal Ayyub 2,
Rumah Sakit Roemani
Muhammadiyah Semarang
Keluhan Utama : nyeri tulang
belakang
 Riwayat Penyakit Sekarang :
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengeluhkan nyeri tulang belakang bagian
bawah setelah pasien jatuh dengan posisi
terduduk di kamar mandi. Pasien tidak dapat
berdiri dan berjalan, terdapat bekas merah
kebiruan di kaki kiri akibat terbentur saat jatuh,
dan kedua kaki bengkak.

2 hari yang lalu pasien dibawa ke IGD RS Roemani

Muhammadiyah dengan keluhan tulang belakang
bagian bawah masih terasa nyeri, pasien masih tidak
dapat beraktivitas dan harus dibantu/digendong saat
berjalan, dan saat diberi pengobatan di IGD,
bengkak di kedua kaki pasien berkurang.
 Pada pemeriksaan sekarang keluhan nyeri
tulang belakang (+), mual (-), muntah (-),
pusing (-), bengkak di kedua kaki (-),
napas terasa sesak (+) dan sudah diberi
kanul oksigen, panas (+). BAB dan BAK
dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan serupa: disangkal
Hipertensi : diakui, sejak 2 tahun yang lalu
Diabetes Mellitus: disangkal
Riwayat penyakit jantung : diakui, sejak 2
bulan yang lalu
Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan serupa : disangkal
Hipertensi : disangkal
Kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat stroke : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama anak dan 2
cucunya. Biaya pengobatan menggunakan
Jamkesmas. Kesan ekonomi kurang.
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan tanggal 26 Februari 2014 pukul 13.30 WIB
Status Generalisata
Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E 4V5M6)
Keadaan umum : baik
Vital sign
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,8oC
Status gizi : kesan gizi kurang
VAS : 6-7
 Status Internus
Kulit : warna sawo matang,
turgor kulit turun (-), ikterik
(-)
Kepala : kesan mesosefal,
rambut hitam lurus, luka (-)
Mata: konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat, sentral, reguler dan
isokor 3mm
Hidung : nafas cuping
hidung (-), sekret (-)
Telinga : serumen (-/-),
nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut : bibir kering (-),
bibir sianosis (-), lidah
kotor (-)
Leher : pembesaran
kelenjar limfe (-), deviasi
trakea (-)
Thorax : tidak dilakukan
Jantung : tidak dilakukan
Paru : tidak dilakukan
Abdomen : tidak dilakukan
Ekstremitas : oedema (-),
hematom sepanjang os
tibia sinistra
 Status Neurologis
Orientasi : tempat: baik, waktu: baik, orang:
baik, sekitar: baik
Jalan pikiran : baik
Kecerdasan : baik
Daya ingat baru: baik
Daya ingat lama: baik
Kemampuan bicara : baik, pelo (-)
Sikap tubuh : tidak dapat dinilai
Cara berjalan : tidak dapat dinilai
Gerakan abnormal : (-)
 Nervi craniales : dbn
Status Lokalis
Anggota gerak atas : Palpasi vertebra : nyeri
gerakan : +/+ tekan di sekitar lumbal (+)
kekuatan : 5/5 Ketok vertebra : nyeri
Reflek fisiologis : +/+ ketok di sekitar lumbal (+)

Reflek patologis : -/-

Pemeriksaan Tambahan
Anggota gerak Laseque : (-)
bawah : Kontra laseque: (-)
gerakan : + terbatas/ Sicard : (-)
+ terbatas Bragard : (-)
kekuatan : 3/3 Patrick : tidak dapat dinilai
Reflek fisiologis : +/+ Kontrapatrick : tidak
Reflek patologis : -/- dapat dinilai
 Pemeriksaan Penunjang
MCHC 32
Laboratorium GDS 62
Darah rutin (25 Februari
2014)
Hb 12,1 Kimia Klinik (26 Februari
Lekosit 11,100 2014)
Trombosit 120,000 Ureum 37
Hematokrit 37.5 Kreatinin 0.7
Eosinofil 1.5 AST (SGOT) 77
Basofil 1.0
ALT (SGPT) 27
N. segmen 83.0
Limfosit 8.3 Kalium 4.4
Monosit 6.2 Natrium 133
Eritrosit 4.16 Clorida 104
MCV 90 Calcium 8.7
MCH 29
X-Foto Vertebrae Lumbo Sacral
Ap/Lateral
Struktur trabekula
tulang porotik
Alignment LS skoliosis,
kurvatura lordotik baik
Tampak penyempitan
diskus intervertebralis
VL 2-3
Tampak osteofit di
corpus VL
Tampak gamb. Schmorl
node di corpus VL 2
 Pedikel baik
Sakroiliaka joint D/S normal
Multiple kalsifikasi di cav. Pelvis

Kesan : Skoliosis dan spondilosis

lumbalis
Penyempitan diskus
intervertebralis VL
2-3
Osteoporosis
Multiple kalsifikasi di cav. Pelvis
X-Foto Cruris Sinistra
Tak tampak soft tissue
swelling di cruris sn
Struktur trabekula tulang
minimal
Tak tampak lesi litik /
sklerotik di tulang sn
Tak tampak fraktur di os
tibia-fibula sn
Tak tampak dislokasi sendi
Kesan : tak tampak fraktur
/ kelainan di os tibia-fibula
sinistra
 Resume
Wanita, 84 tahun, datang dengan
keluhan nyeri tulang belakang bagian
bawah sejak 3 hari SMRS setelah
pasien jatuh dengan posisi terduduk
di kamar mandi. Pasien tidak dapat
berdiri dan berjalan, terdapat
hematom di sepanjang os tibia
sinistra (+), dan oedem (-) pada
kedua kaki.
 2 hari yang lalu pasien dibawa ke IGD RS
Roemani Muhammadiyah dengan keluhan
tulang belakang bagian bawah masih terasa
nyeri, pasien masih tidak dapat beraktivitas
dan harus dibantu/digendong saat berjalan.
Pada pemeriksaan sekarang keluhan nyeri
tulang belakang (+), nausea (-), vomitus (-),
cephalgia (-), oedem di kedua kaki (-),
napas terasa sesak (+), sub febris (+). BAB
dan BAK dalam batas normal.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda
vital TD 120/70 mmHg, HR 68 kali/menit, RR 24
kali/menit, suhu 37,8oC, VAS 6-7, ekstremitas
hematom di os tibia sinistra. Status neurologis
didapatkan gerakan ekstremitas atas baik
dengan kekuatan (5/5) dan ekstremitas bawah
bebas terbatas dengan kekuatan (3/3). Refleks
fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-), nervi
cranialis baik. Palpasi vertebrae didapatkan nyeri
tekan disekitar lumbal (+), dan nyeri ketok
vertebrae disekitar lumbal (+). Laseque (-),
kontra laseque (-), sicard (-), bragard (-).
Sensorik ekstremitas atas dan bawah (+).
Gangguan vegetatif (-).
Diagnosa
Diagnosis klinis : low back pain,
subfebris
Diagnosis topis : diskus
intervertebralis VL 2-3
Diagnosis etiologi : LBP et causa HNP
(post trauma)
Initial Plan
IpDx : Subjektif = (-)
Objektif = MRI
IpTx : Inf RL 20 tpm IpMx :
Inj. Ketorolac 30 mg Monitoring keluhan
Na diklofenak 2x50 mg Monitoring fisoterapi
tab IpEx :
Neurodex 2x1 tab Mengurangi/membat
Meloxicam 2x15 mg asi aktifitas berat,
tab istirahat cukup,
Ranitidine 2x150 mg minum obat sesuai
tab advis dokter, banyak
Paracetamol 3x500 mg minum air putih dan
tab makan sehat bergizi
Konsul Rehab Medik seimbang secara
(fisioterapi) teratur.
Terima Kasih