Anda di halaman 1dari 51

Kesadaran Menurun

Lateralisasi Sinistra
Ecausa Suspek
Meningoensefalitis
TB

DWI NAWALUDDIN
NAPRISAL

111 2015 2214


Identitas Pasien

Nama : Ny.Hj. Raodah Abidin


Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
Alamat : Jl. Adhyaksa 1 B 59
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas
Status : Menikah
Agama : Islam
Rekam Medik : 12-94-64
Tanggal Masuk : 22 Agustus 2016
Alloanamnesis (17 Oktober 2016)
Keluhan Utama : Kesadaran Menurun
Riwayat Penyakit Sekarang :

Dialami secara perlahan-lahan saat istirahat sejak 2 bulan yang


lalu (2 Hari SMRS) Tanggal 22 Agustus 2016. Penurunan kesadaran
disertai demam yang dialami secara terus menerus sejak 4 hari
SMRS. Penurunan kesadaran juga disertai dengan nyeri kepala
sejak 4 hari SMRS. Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke
tengkuk dan leher dan berkurang dengan istirahat. Keluhan lain
yaitu muntah yang menyembur berisi makanan saat sakit kepala
terjadi. Keluarga pasien menyangkal adanya riwayat kejang dan
riwayat trauma kepala sebelumnya. BAB dan BAK tidak terdapat
keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Pasien
mempunyai riwayat penyakit tuberculosis paru sebelumnya.
Riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, penyakit ginjal,
penyakit jantung disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien menyangkal bahwa terdapat riwayat penyakit
seperti ini di keluarga pasien.
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan khusus.
Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter praktek dan
didiagnosa tuberculosis paru. Namun pengobatannya belum
tuntas. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selama ini
belum mendapatkan vaksin BCG.
PEMERIKSAAN FISIK
(Senin, 17 Oktober 2016)

Keadaan umum : Tampak sakit berat


Kesadaran : Somnolen
Tanda-tanda Vital :
- TD : 140/90 mmHg
- Nadi : 94 x/menit, regular, kuat angkat.
- Pernapasan : 24 x/menit
- Suhu : 38.0 0C
STATUS GENERALIS
Kepala dan leher
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut : Bibir kering (+), bibir simetris, sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).
STATUS GENERALIS
Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Hipersonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Rhonki (+/+), wheezing (-/-)
STATUS GENERALIS
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra,
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
STATUS GENERALIS
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium
(-), hepar, lien,tidak teraba.
STATUS GENERALIS
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
STATUS NEUROLOGIK
GCS : E3M5V2
Kesadaran : Somnolen
Fungsi Kortikal Luhur : Sulit dinilai
STATUS NEUROLOGIK
Rangsang Meningeal
- Kaku Kuduk : (+)
- Lasegue sign :+/+
- Kernig sign :+/+
- Brudzinski I : (+)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)
- Brudzinski IV : (-)
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : (+)
Lasegue sign : + / +
Kernig sign :+/+
Brudzinski I : (+)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)
SARAF KRANIAL
N.I (Olfaktorius) : KANAN KIRI
Daya pembau tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan
N.II (Optikus) KANAN KIRI
Visus : tidak dapat dilakukan tidak dapat
dilakukan
Lapang pandang : tidak dapat dilakukan tidak dapat
dilakukan Funduskopi: tidak dapat dilakukan tidak dapat
dilakukan
SARAF KRANIAL
N.III(Okulomotorius) KANAN KIRI
Ptosis : - -
Ukuran pupil : 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk pupil : bulat (isokor) bulat (isokor)
Gerakan bola mata : Sulit dinilai Sulit dinilai
Atas : - -
Bawah : - -
Medial : - -
Refleks cahaya :
Refleks cahaya direk : + +
Reflek cahaya indirek : + +
SARAF KRANIAL
N.IV (Trokhlearis) KANAN KIRI
Gerakan mata ke medial bawah Sulit dinilai Sulit
dinilai
N.V(Trigeminus) KANAN KIRI
Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai
Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks kornea Sulit dinilai Sulit dinilai
SARAF KRANIAL
N.VI(Abdusens) KANAN KIRI
Gerak mata ke lateral Sulit dinilai Sulit dinilai
N.VII(Fasialis) KANAN KIRI
Kerutan kulit dahi Sulit dinilai Sulit dinilai
Lipatan nasolabialis Sulit dinilai Sulit dinilai
Menutup mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengangkat alis Sulit dinilai Sulit dinilai
Menyeringai Normal Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan Sulit dinilai Sulit dinilai
SARAF KRANIAL
N.VIII(Vestibulokokhlearis) KANAN KIRI
Tes bisik Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes rinne Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes weber Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes schwabach Sulit dinilai Sulit dinilai
Past pointing test Sulit dinilai Sulit dinilai
SARAF KRANIAL
N.IX&X KANAN KIRI
Daya kecap lidah 1/3 belakang Sulit dinilai
Uvula secara pasif Sulit dinilai
Menelan Sulit dinilai
Refleks muntah Sulit dinilai
N.XI(Aksesorius) KANAN KIRI
Memalingkan kepala Sulit dinilai

Mengangkat bahu Sulit dinilai


SARAF KRANIAL
N.XII(Hipoglosus)
Sikap lidah : Sulit dinilai
Atrofi otot lidah : (-)
Fasikulasi lidah : (-)
MOTORIK

1 0 N N - +
1 0 N N - +
SENSORIK
Nyeri :
Ektremitas Atas : Sulit dinilai
Ekstremitas Bawah : Sulit dinilai
Raba :
Ektremitas Atas : Sulit dinilai
Ekstremitas Bawah : Sulit dinilai
Suhu :
Ektremitas Atas : Sulit dinilai
Ekstremitas Bawah : Sulit dinilai
FUNGSI OTONOM
BAK : Perkateter
BAB : baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (11 Oktober 2016)


Rbc : 3.81 106 /uL
Hb : 10,2 g/dl
Ht : 31,4 %
Leukosit : 9,95 103/uL
Trombosit : 287 103/uL
GDP : 129 mg/dL
Ureum : 39 mg/dL

Kreatinin : 0,9 mg/dL


SGOT : 41 u/l
SGPT : 29 u/l
EKG (Senin, 22 Agustus 2016)
Keterangan :
Sinus Rhythm
Heart Rate 89 bpm
Axis Normoaxis
Gelombang P Normal
PR Interval 0,12 Sec
Kompleks QRS 0,08 Sec
ST Segment Normal
Gelombang T Normal
KESAN : EKG dalam batas Normal
Chest X-Ray (Sabtu, 14 Mei 2016)
Keterangan:
Bercak-bercak berawan serta infiltrate pada kedua lapangan
paru terutama apical paru kanan dan basal paru kiri.
Tampak pula bintik-bintik kalsifikasi dan garis-garis fibrosis
yang meretraksi kedua hillus dan kedua diafragma.
Cor : bentuk, letak dan ukuran kesan normal. Aorta Normal
Kedua sinus costophrenicus lancip
Kedua diafragma tenting
Tulang-tulang kerangka thorax intak.
Soft tissue baik

KESAN : TB paru lama aktif lesi luas


CT Scan Kepala
(Senin, 22 Agustus 2016)
Keterangan :

Klinis : Kesadaran menurun lateralisasi kiri suspek. Ischemic Stroke

Telah Dilakukan Pemeriksaan CT Scan Kepala Potongan Axial tanpa kontras dengan hasil sebagai berikut:
- Tampak lesi hipodens (HU = 17,07) yang kecil dengan batas yang tidak tegas / irregular di daerah pons cerebri
bagian tengah (slice # 10).
- Densitas jaringan otak (gray & white matters) hemisphere cerebri kanan & hemisphere cerebri kiri masih
tampak normal.
- Tidak tampak lesi hyperdens (ec perdarahan intracranial / intracerebral) dan SOL di kedua hemisphere cerebri.
- Fissura interhemisphere masih tampak terletak di sentral. Tidak tampak shift dari midline structures otak.
- Ventrikel system & Ruang subarachnoid / cisterna tampak normal.
- Sulci & gyri cerebri di kedua hemisphere cerebri masih tampak normal.
- Midbrain & hemisphere cerebelli kiri / kanan masih tampak dalam batas-batas normal.
- Aerasi dari sinus-sinus paranasalis tampak normal. Tanda-tanda sinusitis (-).
- Aircells mastoid & orbita kanan + kiri yang terscan tampak normal.
- Tulang-tulang calvaria & tulang-tulang wajah yang terscan masih tampak intak. Tanda-tanda fractura cranii /
fractura tulang-tulang wajah tidak tampak.

KESAN : Gambaran radiologic sesuai lacunar infarction di daerah pons cerebri.


MRI Kepala
( Jumat, 26 Agustus 2016 )
Keterangan :

Klinis : Kesadaran menurun lateralisasi kiri suspek. Meningoensefalitis DD/SOL

Telah dilakukan pemeriksaan MRI Kepala potongan axial T1W tanpa kontras, axial dan coronal T2W, axial Flair dan DWI. Hasil sebagai
berikut :
- Tampak area isointens pada T1W menyangat minimal post kontras slight hiperintens pada FLAIR, dan T2W, hiperintens pada DWI,
berbatas relatif tegas kesan pada area amigdala, head hippocampus, area ganglia basalis, capsula interna, thalamus, corona radiate
sampai centrum semiovale kanan serta pada ganglia basalis kiri.
- Area isointens pada T1W, menyangat heterogen post kontras, slight hiperintens pada FLAIR dan T2W, hiperintens pada DWI
berbatas tidak tegas, tapi irreguler kesan pada pons sisi kanan ukuran 21.9 x 20.17 x 23.5 mm.
- Gyri, sulci dan fissure sylvii memberikan gambaran leptomeningeal enchancement post kontras.
- Midbrain, medulla oblongata dan cerebellum normal.
- Midline di sentral, tak tampak pendesakan. Septum pellucidum baik. Tak tampak efek mass.
- Ventrikel lateralis III dan IV tampak dalam batas normal. Tak tampak gambaran degenerasi paraventrikel.
- Sella, hipofise dan infundibulum baik. Parasellar kanan dan kiri baik.
- Chiasma opticum dan kedua nervus opticus tampak normal. Bulbus oculi kesan simetris, ruang retrobulbar baik.
- Canalis acusticus internus kanan dan kiri baik.
- Sinus paranasalis dan aircell mastoid dalam batas normal.
- Soft tissue baik.

KESAN : Gambaran meningoensefalitis


RESUME

Perempuan 31 tahun MRS dengan keluhan penurunan kesadaran yang dialami


secara perlahan-lahan saat istirahat sejak 2 bulan yang lalu (2 Hari SMRS) Tanggal
22 Agustus 2016. Penurunan kesadaran disertai demam yang dialami secara terus
menerus sejak 4 hari SMRS. Penurunan kesadaran juga disertai dengan nyeri
kepala sejak 4 hari SMRS. Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke tengkuk
dan leher dan berkurang dengan istirahat. Keluhan lain yaitu muntah yang
menyembur berisi makanan saat sakit kepala terjadi. Keluarga pasien menyangkal
adanya riwayat kejang dan riwayat trauma kepala sebelumnya. BAB dan BAK tidak
terdapat keluhan.
Pasien pernah didiagnosis oleh dokter dengan penyakit Tuberkulosis Paru dan saat
ini mengkonsumsi obat anti tuberculosis namun belum tuntas. Pasien selama ini
tidak memiliki riwayat hipertensi, Riwayat kolesterol, penyakit kencing manis,
penyakit ginjal maupun riwayat stroke sebelumnya. Riwayat trauma dan riwayat
kejang sebelumnya disangkal.
DIAGNOSA

Kesadaran Menurun Lateralisasi Sinistra


Ecausa Suspek Meningoensefalitis TB
PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm
Citicolin 500 mg / 12 Jam / Intravena
Cefriaxone 2 gr / 24 Jam / Intravena
Ampisilin 2 gr / 6 Jam / Intravena
Neurobion tab / 24 Jam / NGT
Parasetamol 1 gr / 8 Jam / Intravena /
Prorenata
Dexamethason 1 amp / 24 Jam /
Intravena
Terapi OAT dilanjutkan
DISKUSI
Pasien ini didiagnosa dengan penurunan kesadaran lateralisasi
sinistra suspek meningoensefalitis e.c tuberkulosis berdasarkan
gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Meningoencephalitis adalah peradangan yang terjadi pada
encephalon dan meningens. Nama lain dari meningoencephalitis
adalah cerebromeningitis, encephalomeningitis, dan
meningocerebritis. Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan
pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium tuberkulosa.
Diagnosis
Diagnosis kerja ke arah meningoensefalitis dapat dipikirkan
apabila menemukan gejala dan tanda-tanda klinis
meningoensefalitis. Gejala dan tanda dari infeksi akut,
peningkatan tekanan intrakranial dan rangsang meningeal perlu
diperhatikan. Untuk mengkonfirmasi diagnosis meningoensefalitis
dilakukan tes laboratorium berupa analisa cairan sumsum tulang
belakang.
Gejala infeksi akut
Panas

Nafsu makan tidak ada

GEJALA KLINIS
Anak lesu

Gejala kenaikan tekanan


intracranial
Berdasarkan anamnesis didapatkan penurunan kesadaran
Kesadaran menurun

dialami secara perlahan-lahan saat istirahat sejak 2 Hari SMRS
Kejang-kejang Tanggal 22 Agustus 2016. Disertai demam yang dialami secara
terus menerus sejak 4 hari SMRS. Disertai nyeri kepala sejak 4
Ubun-ubun besar menonjol hari SMRS. Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke

Gejala rangsangan meningeal
tengkuk dan leher dan berkurang dengan istirahat. Keluhan lain
yaitu muntah yang menyembur berisi makanan saat sakit kepala
kaku kuduk terjadi. Keluarga pasien menyangkal adanya riwayat kejang dan
riwayat trauma kepala sebelumnya. BAB dan BAK tidak
Kernig
terdapat keluhan.

Brudzinky I positif

Brudzinky II positif
Gejala Klinik pada meningoensefalitis
e.c bakteri tuberkulosa :
Gejala klinis meningoensefalitis TB berbeda untuk masing-
masing penderita. Faktor-faktor yang bertanggung jawab
terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan
patologi yang ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB
muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa minggu.
Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar
ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk
disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk.
Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap
kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi.
Kesadaran menurun.tanda Kernigs dan Brudzinsky positif.
Gejala Klinik pada meningoensefalitis
e.c bakteri tuberkulosa :

Gejala meningoensefalitis tidak selalu sama, tergantung dari


usia penderita serta apa yang menyebabkannya. Gejala yang
paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek,
mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa
sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran
serta penglihatan menjadi kurang jelas.
Gejala pada bayi yang terkena meningoensefalitis, biasanya
menjadi sangat rewel muncul bercak pada kulit tangisan lebih
keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku,
dan terjadi gangguan kesadaran seperti tangannya membuat
gerakan tidak beraturan.
BTA masuk tubuh

Tersering melalui inhalasi
Jarang pada kulit, saluran cerna

Multiplikasi

Mekanisme terjadinya
Infeksi paru / focus infeksi lain
meningoensefalitis
Penyebaran hematogen tuberkulosa

Meningens

Membentuk tuberkel
Kebanyakan bakteri masuk ke
BTA tidak aktif / dorman cairan serebrospinal dalam
bentuk kolonisasi dari
Bila daya tahan tubuh menurun nasofaring atau secara
hematogen menyebar ke
Rupture tuberkel meningen pleksus koroid, parenkim otak,
atau selaput meningen.
Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid

Meningoensefalitis
Pemeriksaan Rangsangan Meningeal
Pemeriksaan Kaku Kuduk
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif
berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila
didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala
disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan
ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan
rotasi kepala.
Pemeriksaan Rangsangan Meningeal
Pemeriksaan Tanda Kernig
Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi
pada sendi panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi
lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila
ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135 (kaki tidak dapat di
ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti
rasa nyeri.
Pemeriksaan Rangsangan Meningeal
Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher)
Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan
kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien
kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada
sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada
pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher.
Pemeriksaan Rangsangan Meningeal
Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra
Lateral Tungkai)
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada
sendi panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda
Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi
involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.
Pemeriksaan Penunjang Meningitis
Pemeriksaan cairan serebrospinal rutin termasuk hitung WBC,
diferensial, kadar protein dan glukosa, dan gram stain. Bakteri
meningoensfallitis ditandai dengan pleositosis neutrophilic,
cukup dengan protein tinggi nyata, dan glukosa rendah.
Pemeriksaan Penunjang Meningitis
Dari pemeriksaan radiologi:
Foto toraks : dapat menunjukkan adanya gambaran tuberkulosis.
Pemeriksaan EEG (electroencephalography) menunjukkan kelainan kira-kira pada
80% kasus berupa kelainan difus atau fokal
CT-scan kepala : dapat menentukan adanya dan luasnya kelainan di daerah
basal, serta adanya dan luasnya hidrosefalus.
Gambaran dari pemeriksaan CT-scan dan MRI (Magnetic Resonance Imaging)
kepala pada pasien meningitis tuberkulosis adalah normal pada awal penyakit.
Seiring berkembangnya penyakit, gambaran yang sering ditemukan adalah
enhancement di daerah basal, tampak hidrosefalus komunikans yang disertai
dengan tanda-tanda edema otak atau iskemia fokal yang masih dini. Selain itu,
dapat juga ditemukan tuberkuloma yang silent, biasanya di daerah korteks
serebri atau talamus .
Penatalaksanaan
Pengobatan meningoensefalitis tuberkulosis harus tepat dan
adekuat, koreksi gangguan cairan dan elektrolit, pemberian
antibiotic yang adekuat, pemberian steroid dan penurunan
tekanan intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda
bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosis.
Prognosis
Prognosis penyakit ini bervariasi, tergantung pada :
Umur : Makin muda makin bagus prognosisnya, Dewasa Makin tua makin
jelek prognosisnya.
Kuman penyebab
Lama penyakit sebelum diberikan antibiotika
Jenis dan dosis antibiotika yang diberikan
penyakit yang menjadi faktor predisposisi.
Pada banyak kasus, penderita meningitis yang ringan dapat sembuh
sempurna walaupun proses penyembuhan memerlukan waktu yang lama.
Sedangkan pada kasus yang berat, dapat terjadi kerusakan otak dan saraf
secara permanen, dan biasanya memerlukan terapi jangka panjang.