BAGIAN NEUROLOGI

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016

HERNIA NUKLEUS
PULPOSUS
PRESENTASI PASIEN
Nama : Bp. T
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur : 53 tahun
Bangsa: Indonesia
Suku: Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan: Buruh
Status : Menikah
Alamat : Gamping, Sleman
MRS : 10 November 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri
Perjalanan Penyakit : Pasien laki-laki berusia 53 tahun
mengeluhkan nyeri pinggang kiri hilang timbul. Nyeri awalnya hanya
didaerah pinggang tetapi kemudian menjalar sampai ke telapak kaki.
Nyeri akan memberat saat pasien membungkuk, jongkok, duduk,
namun berkurang saat psien tidur berbaring. Pada saat batuk dan
bersin nyeri semakin bertambah.
Pasien menyatakan sudah sejak lama merasakan nyeri tersebut.
Namun nyeri tidak pernah memberat sehingga dengan diolesi minyak
gosok keluhan akan mereda. Pasien pernah jatuh dan badan bagian
belakang pasien tertimpa kayu saat pasien masih kanak-kanak, sejak
saat itu nyeri pinggang muncul. Pasien bekerja sebagai seorang buruh
dimana angkat junjung merupakan kegiatan kesehariannya. Pasien
menyatakan, nyeri kali ini semakin berat setelah pasien mengangkat
material dan pasien merasa punggungnya tertarik. Pasien mengaku
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
riwayat trauma (+), riwayat angkat-
junjung (+), riwayat kanker (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami

keluhan serupa.
Riwayat personal sosial :

Pasien seorang buruh dengan riwayat

bekerja membungkuk dan angkat junjung
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: Komposmentis, 4-5-6
Tensi: 140/78 mmHg
Nadi: 80 kali /menit
Respirasi: 20 kali/menit
Suhu : 36,7oC
VAS: 8/10
 Kepala
Reflek meningen: Kaku kuduk (-).
Gerakan bola mata: Bebas ke segala arah, pupil
bulat isokor.
Reflek cahaya: Pupil miosis normal.
Mata: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-).
Leher: JVP meningkat (-), KGB tidak membesar.
Thoraks

Pulmo : Suara napas vesikuler,wheezing (-/-)

dan ronki (-/-)
Cor: S1S2 tunggal
 Abdomen: Tampak datar, bising usus
(+) normal, hepar dan lien tidak teraba,
massa (-)
Ekstremitas: Edema ka/ki(-/-), parese
ka/ki (-/-), akral hangat
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan afek: Normothym
Proses berpikir: bentuk pikir realistik,
progresivitas pikir baik
Kecerdasan: Sesuai dengan pendidikan
Penyerapan: Baik
Kemauan: Baik
Psikomotor: normoaktif
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS 456
Kepala: Normal, Asimetris: (-)

Pemeriksaan nervus cranialis tidak dilakukan

Kekuatan: +5 / +5 / +4 / +4

Tonus: N / N / N / N

Trofi: - / - / - / -

Sensibilitas: N / N / N / N

Refleks Fisiologis: +2 / +2 / +2 / +2

Refleks Patologis: - / - / - / -

Klonus: - / - / - / -
 Tes Laseque(-)(+)
Tes Patrick (-)(+)
Tes Kontra Patrick (-)(+)
Tes Valsava (+)

Tes Naffziger (+)

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan

Cara berjalan: berjalan dengan kaki kiri sedikit

berjingkat menahan sakit
Tes Romberg: tidak diperiksa
Ataksia: tidak dinilai
Disdiadokhokinesis: tidak diperiksa
Rebound phenomenon: tidak diperiksa
 Susunan Saraf Otonom
Miksi: inkontinensi (-)
Defekasi: konstipasi (-)
Sekresi keringat: normal
Salivasi: normal
Pemeriksaan Tambahan
Laboratorium:
Hb 14,4 g/dl
Leukosit 10,3 ribu/ul
Eritrosit 4,45 juta/ul
Hematokrit 41%
Trombosit 271 ribu/ul
GDS 97
 Rontgen lumbosacral: Listhesis ujung VS
4 ke arah sinistra, spasme musculus
interspinalis
Pemeriksaan usulan: MRI
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : radicular Pain
Syndrome
Diagnosis Topis : susp. Ischiadica
nervus radix
Diagnosis Etiologis : susp. Hernia
Nukleus Pulposus region
lumbal
Diagnosis Banding : trauma radix
PENATALAKSANAAN
Terapi medikamentosa:
Eperison 80 mg 3dd1
Ketorolac 1 amp 2dd1
Fisioterapi
Red Flag in Low Back Pain
Yellow Flag in Low Back Pain