Anda di halaman 1dari 67

PRESENTASI KASUS

Neuropati Diabetikum

Disusun Oleh :
Arib Farras Wahdan
1102011043

Pembimbing :
dr. Edi Prasetyo, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD SUBANG
JANUARI 2017
ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts
BAB I

PENDAHULUAN
Neuropati diabetikum (ND) merupakan salah satu komplikasi kroni
s paling sering ditemukan pada Diabetes Melitus (DM). Risiko yang
dihadapi pasien DM dengan ND antara lain adalah infeksi berulang,
ulkus yang tidak sembuh sembuh dan akhirnya amputasi jari atau kaki.
Kondisi inilah yang menyebabkan bertambahnya angka kesakitan dan
kematian, yang berakibat meningkatnya biaya pengobatan pasien DM
dengan ND.
BAB II

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. S
Jenis Kelamin Laki-laki

Umur 45 tahun
Pendidikan SD

Pekerjaan Buruh

Status Pernikahan Menikah

Agama Islam
Alamat Legon Kulon, Subang
Tanggal Masuk RS 9 Januari 2017
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis hari Selasa pada tanggal 10 Januari 2017 pukul 07.15
Keluhan utama : Kedua tungkai, kedua kaki dan jari tangan kiri terasa baal dan kesemutan

Keluhan Tambahan : Tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan terasa lemas jika dibawa
berjalan
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik RSUD Subang dengan keluhan kedua tungkai, kedua kaki dan jari
tangan kiri terasa baal dan kesemutan sejak 7 bulan SMRS. Awalnya pasien mengeluh kesem
utan pada jari-jari kaki, kemudian semakin lama menjalar sampai ke lutut. Kedua jari pada tangan kir
i juga terasa baal dan kesemutan. Terkadang kedua kaki juga dirasakan nyeri yang lebih dirasakan pad
a malam hari. Pasien mulai merasa tangan dan kaki kanannya menjadi lemas sejak hari pertama dir
awat di RS hingga akhirnya pasien harus bertumpu pada kaki kiri dan harus dipapah orang lain untuk
berjalan. Pasien mengaku tidak ada nyeri pada kedua kaki dan tangan. Tidak sakit kepala, penglih
atan baik. Pasien mengaku nafsu makan baik. Tidak ada mual maupun muntah. BAK lancar dan BAB
lancar tidak ada kelainan. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol sudah 1 tahun.
Tidak ada riwayat hipertensi.
Tidak ada riwayat stroke sebelumnya.
Tidak ada riwayat penyakit jantung.
Tidak ada riwayat penyakit paru-paru.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sering mengonsumsi obat untuk menurunkan gula darah yai
tu metformin dari puskesmas. Pasien pernah dirawat di RS sebelumnya sebanyak
tiga kali karena gula darah yang sangat tinggi, dan kadar gula darah pernah
mencapai sekitar 400 mg/dl.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ditemukan riwayat penyakit DM pada ibu kandung pasien.

Tidak ada riwayat hipertensi pada keluarga pasien.


Tidak ada riwayat stroke sebelumnya pada keluarga pasien .

Tidak ada riwayat penyakit jantung pada keluarga pasien.

Tidak ada riwayat penyakit paru-paru pada keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan merokok sekitar setengah bungkus per hari. Pasie
n tidak mengkonsumsi alkohol. Suka mengkonsumsi gorengan dan makanan ya
ng manis.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 10 Januari 2017 pada pukul 07.15 WIB

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 68 kali per menit, reguler
Suhu : 36,7C
Pernafasan : 20 kali per menit, teratur
KEPALA
Bentuk :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher : Dalam Batas Normal
THORAX
Jantung :
Paru :
ABDOMEN :
EKSTREMITAS :
STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4 V5 M6

Rangsang selaput otak :


Kaku kuduk :

Laseque :

Kernig : Dalam Batas Normal

Patrick :

KontraPatrick :
SARAF CRANIAL
1. N.I (Olfactorius)
2. N.II (Opticus)
3. N.III (Oculomotorius)
4. N.IV (Trokhlearis)
5. N.V (Trigeminus)
6. N.VI ( Abduscens)
7. N.VII (Facialis) Dalam Batas Normal

8. N. VIII ( Vestibulocochlearis)
9. N.IX (Glossofaringeus)
10. N.X (Vagus)
11. N.XI (Accesorius)

12. N.XII (Hipoglossus)


Dalam Batas Normal
Tidak Dilakukan Pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal : 9 Januari 2017

Pemeriksaan darah :
HB : 11,5 g/dl
GDS: 351 mg/dl
Ureum : 46 mg/dl
RESUME
Pasien datang ke poliklinik RSUD Subang dengan keluhan kedua tungkai,
kedua kaki dan jari tangan kiri terasa baal dan kesemutan sejak 7 bulan SMR
S. Awalnya kesemutan pada jari-jari kaki, kemudian semakin lama menjalar
sampai ke lutut. Kedua jari pada tangan kiri juga terasa baal dan kesemutan.
Terkadang kaki juga dirasakan nyeri yang lebih dirasakan pada malam hari.
Pasien mulai merasa tangan dan kaki kanannya lemas sejak hari pertama dirawat
di RS hingga akhirnya pasien harus bertumpu pada kaki kiri dan harus dipapah
orang lain untuk berjalan. Pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol sudah
1 tahun. Pasien memiliki kebiasaan merokok, suka mengkonsumsi gorengan
dan makanan manis.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien sakit sedang,
kesadaran composmentis. Tekanan darah 110/70 mmHg; nadi 68x/menit,
regular; frekuensi nafas 20x/menit, teratur; suhu 36,7 C. Status generalis dalam
batas normal. Pada punggung kaki kanan terdapat luka ukuran diameter 2cm.
BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN

Neuropati diabetik (ND) komplikasi DM yang khas dengan


gangguan neuropatik yang gejalanya beragam.
50-75% dari amputasi nontraumatik.
Prevalensinya ++ sesuai dengan tingkat usia.
Faktor risiko utama hiperglikemia
DEFINISI

Terdapat kelainan klinis, subklinis yang terjadi pada DM tanpa


penyebab neuropati yang lain.
Gangguan : somatik dan atau otonom dari sistem saraf perifer.
Definisi

International Consensus Meeting for the Outpatient Management


of Neuropathy

adanya gejala dan/atau tanda disfungsi saraf perifer pada


pasien diabetes setelah eksklusi penyebab lainnya.
Epidemiologi

Di Indonesia prevalensi diabetes mellitus: 1,5 2,3% (>1


5 tahun)
Prevalensi tersebut meningkat 2-3 kali dibandingkan dengan neg
ara maju
Neuropati merupakan komplikasi diabetes yang klasik.
15%pasien dengan diabetes mellitus mempunyai tanda dan gejal
a neuropati hampir 50% mempunyai gejala nyeri neuropatik dan
gangguan hantaran saraf.
Neuropati diabetik sering pada pasien berumur > 50 tahun, jarang d
ijumpai pada usia <30 tahun dan sangat jarang pada anak-anak
PERKENI Jumlah penderita DM di Indonesia tahun 2015
berjumlah 9,1 juta orang
KLASIFIKASI NEUROPATI DIABETIK

1. Menurut perjalanan penyakitnya


Fungsional/subklinis : gejala perubahan biokimiawi. Kelainan
patologik (-), reversibel
Struktural/klinis : gejala kerusakan struktural serabut saraf. Ada
komponen reversible
Kematian neuron : kepadatan serabut saraf. Irreversibel.
Dimulai distal-proksimal.
Continue..

2. Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi


Neuropati difus : Symmetric Neuropathy (Polineuropati),
Neuropati otonom : Neuropati lower limb motor simetris proks
imal amiotropi
Neuropati Fokal : Neuropati kranial, Radikulopati/pleksopati,
Entrapment neurophaty
Continue..

3. Menurut anatomi serabut saraf perifer :


Sistem Motorik
Sistem Sensorik
Sistem Otonom
Continue..

4. Menurut Derajatnya

. Neuropati ringan : sensorik saja


. Neuropati sedang : sensorik, motorik, refleks tendon menurun
. Neuropati berat : sensorik, motorik, refleks tendon menurun,
atrofi otot
Continue..

5. Menurut Onset Serangan


. Neuropati akut
Mis : Sindrom Guillan Barre
. Neuropati Kronik
Mis : Diabetes Mellitus
Continue..

6. Menurut Letak Lesi


. Aksonopati Distal
Gangguan pada Akson
. Mielienopati
Gangguan pada selubung mielin
. Neuronopati
Gangguan pada badan sel saraf di cornu anterior, medulla
spinalis atau pada dorsal root ganglion.
Klasifikasi
Nyeri diabetik perifer

simetris Nyeri neuropati akut

Neuropati otonom

klasifikasi
Amiotrofi diabetik

Mononeuropati kranial

asimetris

Radikulopati trunkal

CTS

Pressure palsies
Entrapment saraf ulnaris dan
saraf lain
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Sekitar 20-30%diabetes tipe 2.
Diabetes tipe 1 setelah 10 thn onset penyakit.
Faktor risiko neuropati

Merokok
Umur di atas 40 tahun
Riwayat kontrol kadar gula darah buruk
Lamanya menderita diabetes
Hipertensi
Dislipidemia
PATOFISIOLOGI
A. Faktor metabolik
. Hiperglikemiaaktivasi enzim aldose-reduktase glukosa diubah
menjadi sorbitoldimetabolisme sorbitol dehidrogenase fruktosa
akumulasi >>hipertonik intraseluleredema saraf
. Peningkatan sorbitolmioinositol terhambat masuk ke sel saraf
stress osmotikmerusak mitokondriaaktivasi protein C kinase
na-k-atpase na intraseluler >>gangguan transduksi sinyal saraf
. NaDPHkemampuan mengatasi radikal bebas penurunan
produksi nitric oxida
. Terbentuk AGEs toksik terhadap sel sarafkerusakan aksonal
metabolik
Patofisiologi
Akumulasi sorbitol dan Menekan aktivitas na/k-
Na dalam sel
fruktosa dalam sel saraf atpase

Merusak mitokondria dan Mioinositol tidak bisa


Hipertonik intraseluler
menstimulasi PKC masuk

Mengganggu transport
Mioinositol aksonal, dan pecahnya
Edema saraf Sorbitol sel saraf secara
struktural
Patofisiologi
Advanced Glycation End Products (AGE
s)
Reaksi nonenzimatik: glukosa >> +protein+ nukleotida+
lemak (Proses Glikasi)

AGEs

Mengganggu integritas neuronal dan mekanisme


perbaikannya melalui hambatan metabolisme sel saraf dan
transpor aksonal
Patofisiologi
Stress oksidatif
Polyol pathway
vasodilatasi
aliran
NADPH NOS NO darah ke saraf

Kerusakan sel
mioinositol
saraf
Patofisiologi
Polyol pathway
Patofisiologi
B. Kerusakan mikrovaskuler

Penebalan membrana basalis


Trombosis pada arteriol intraneural
Peningkatan agregasi trombosit
Berkurangnya deformitas eritrosit
Berkurangnya aliran darah saraf
Peningkatan resistensi vaskular
Pembengkakan dan demielinisasi
ROS pada saraf akibat iskemia akut
(Reactive Merusak endotel
Oxygen vaskular dan
Species) menetralisasi NO
Patofisiologi

C. Mekanisme imun
Pada penderita diabetes dijumpai adanya antineural antibodies
dalam serum yang secara langsung dapat merusak struktur
saraf sensorik dan motorik yang bisa dideteksi dengan immun
oflorens indeks.
Patofisiologi
D. Peran nerve growth factor (NGF)

NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan per


tumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum
cenderung turun
-linolenic acid

ARIs

Aminoguanidin
ARIs
PGE1

Immunosuppression

ACE-inhibitors

Growth factor
NGF, CNTF

PATHOGENESIS OF DIABETIC NEUROPATHY (Singleton, AAN


2003)
Polineuropati

Penurunan sensasi
Hilangx refleks terjadi pertama di jari ke proksimal tbhkaki
sarung tangan
Infeksi amputasi
Kontraktur jari-jari kaki
Neuropati otonom

Terdiri dari saraf melayani sistem organ spt jantung


Disfungsi otonom paling umum pd penderita diabetes : hipote
nsi ortostatik, atau pingsan saat berdiri
DIAGNOSIS

ANAMNESIS
1. Anamnesis gejala DM
. Keluhan khas
. Keluhan tidak khas
2. Riwayat pengobatan
CONTINUE ANAMNESIS
Diabetic neurophaty symptom (DNS)

NO ANAMNESIS SKOR (DNS)


1 Jalan tidak stabil Ya : 1, tidak :0
2 Kesemutan atau tebal Diagnosis ND 1
3 Nyeri seperti dit usuk jarum
4 Nyeri terbakar/nyeri tekan
PEMERIKSAAN FISIK
Refleks motorik
Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit :
tes rasa getar (biotesiometer) & rasa tekan (estesiometer dengan
filament mono Semmers-Weinstein)
Fungsi serabut saraf kecil dgn tes sensasi suhu
Elektromiografi
CONTINUE

Uji komponen parasimpatis:


Tes respons denyut jantung maneuver valsava
Variasi denyut jantung (interval RR) selama napas dlm
Uji komponen simpatis DAN dilakukan dengan :
Respon tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik)
Respon tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan
diastolic)
Skor diabetic neurophaty examination (DNE)

No Jenis pemeriksaan Hasil ket


pemeriksaa
n
1 Kekuatan otot quadriceps femoris (ekstensi sendi Kekuatan 0-5
lutut)
2 Kekuatan otot tibialis anterior (dorsofleksi kaki) Kekuatan 0-5

3 Refleks tendo achiles Kekuatan 0-5

4. Sensitivitas jari telunjuk tangan(thdp tusukan jarum) N//-

5 Sensitivitas ibu jari kaki (thdp sentuhan raba) N//-

6 Sensitivitas ibu jari kaki (persepsi getar dengan N//-


garpu tala)
7 Sensitivitas jari kaki(thdp tusukan jarum) N//-

8 Skor
Sensibilitas ibu : (thdp posisi sendi)
jari N//-
0normal
1 kekuatan otot 3-4, refleks , sensitivitas Diagnosis skor >3
2 kekuatan otot 0-2, refleks -, sensitifitas -
Elektromiografi

Elektrodiagnosis untuk memeriksa saraf perifer dan otot


Penurunan amplitudo saraf suralis memberi hasil dengan
sensifitas dan spesifitas yang tinggi dalam mendeteksi
neuropati sensorimotor
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan gula darah


2. HbA1c
TATALAKSANA
1. Diagnosis ND sedini mungkin
2. Pengendalian glukosa dan perawatan kaki sebaik-baiknya
3. Pengendalian keluhan ND Nyeri (NSAID, Antidepresan trisiklik,
DLL)
4. Pengobatan kausal aldose reduktase inhibitor, aminoguainidin,
gangliosid, neurotropik, alpha lipoid acid
TATALAKSANA

Edukasi
Perawatan
Ulkus
Kendali Diabetik
keluhan dan
nyeri
Kendali
glikemik

Diagnosis
dini
Penatalaksanaan berdasarkan Mekanisme Patofisiologi
dari Neuropati Diabetik
Kontrol Glikemik

Menghambat jalur aktivasi jalur poliol, protein kinase C dan advanced


glycosilation end products (AGEs)

Aldose Reductase inhibitors (elparestat, dosis oral 50 mg 3 x 1 setelah makan)


Anti Oxidants (-lipocid acid, dosis oral 600 mg 1800 mg / hari)
Advanced Glycation End product (AGE) inhibitors (Benfotiamine tab 200 mg / hari)
Protein Kinase C (PKC) inhibitors
Kontrol Glikemik dengan menggunakan insulin
Myoinositol
Penatalaksaan nyeri pada pasien ND

Antidepresan trisiklik / TCAs


NSAID (paracetamol 500mg, Anti konvulsan (pregabalin
(amitriptilin 50-150mg malam
4x/hari, ibuprofen 600mg 300/600 mg per hari,
hari, imipramin 100mg/hari,
4x/hari, sulindae 200mg gabapentin 900mg 3x/hari,
nortriptilin 50-150mg/hari,
2x/hari). karbamazepin 200mg 4x/hari).
paroxetine 40mg/hari).

Topikal : capsaicin 0,075%


Anti Aritmia ( mexilletin 150-
4x/hari, fluphenazine 1mg
450mg/hari, duloxetine 60
3x/hari, transcutaneous
mg/120mg per hari).
electrical nerve stimulation.
Penatalaksanaan pada pasien Neuropati Autonom

Hipotensi Ortostatik

Fludrocortison, Midodrine

Gastroparesis

Metoclopramide, Domperidon

Diare Diabetik

Loperamide, Clonidine, Octreotide, Antibiotik

Disfungsi Erektil

Fosfodiesterase-5 inhibitor, Prostaglandin injeksi

Hiperhidrosis

Propanthelin
Perawatan Pengendalian
Luka Diabetik Glukosa Darah

Edukasi &
Konseling
EDUKASI

Perbaikan total jarangedukasi tentang pengelolaan rasa nyer


i
Pemeriksaan kaki setiap kontrol & evaluasi teratur terhadap
kemungkinan ND pd pasien DM.
Komplikasi

Ulkus Diabetik
Prognosis

Pasien dengan diabetes yang tidak diobati atau dengan


pengobatan yang inadekuat memiliki tingkat morbiditas dan
komplikasi >> pasien diabetes yang dikontrol ketat.
Trauma berulang pada daerah yang sama kerusakan kulit
ulserasi progresif, dan infeksi amputasi dan kematian.
Mortalitas neuropati kardiovaskular otonom.
Pada pasien dengan neuropati diabetes perifer, prognosis baik,
tetapi kualitas hidup pasien berkurang.
KESIMPULAN

1. Neuropati diabetik komplikasi kronik DM


2. Faktor terjadi ND metabolic, vascular, imun & NGF.
Hiperglikemik plg utama
3. Pencegahan & pengelolaan : dx dini. Kendali GD & perawatan
kaki + pengobatan kausal.
4. Usaha mengatasi rasa nyeri bersifat simptomatis edukasi
TERIMA
KASIH