Anda di halaman 1dari 14

Laporan Jaga

Tanggal : 29 November 2015


Pukul : 07.00-19.00
Nama : Ny.N
Umur : 72 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
IDENTITAS Alamat : Tanjung Katung
PASIEN Ruangan / Kamar : Interne A4 / Kelas III
Tanggal Masuk : 29 November 2015
Tanggal pemeriksaan : 22 November
2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama Badan lemas sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit
Riwayat
Perjalanan Satu hari sebelum masuk RS pasien BAB warna
Penyakit hitam, konsistensi lebih cair dari biasanya,
Sekarang sebanyak 3 kali. Jumlahnya lebih kurang
setengah gelas tiap k tidak ada lendir. Badan
terasa lemas, mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati
(+) nafsu makan menurun, demam (-) gusi
berdarah (-) mimisan (-) sesak napas (-) batuk
(-) BAK tidak ada keluhan

Beberapa bulan sebelumnya pasien pernah


dirawat dengan keluhan badan pucat, (Hb 3
Riwayat
mg/dl) dan dilakukan transfusi PRC
Pengobatan
Pasien berobat ke puskesmas diberi obat tapi
badan masih terasa lemas.
ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit dalam keluarga


Riwayat sakit maag (+) Riwayat penyakit keganasan
Riwayat sakit kuning (-) pada keluarga (-)
Riwayat tekanan darah tinggi
Riwayat benjolan di
( ) Riwayat DM
anus (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Kompos mentis, GCS 15 (E4, M5, V6)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit kuat angkat irama reguler
Pernapasan : 21 x/menit, torakoabdominal
Suhu : afebris (36,5C)

Cara berbaring : Berbaring diganjal 1 bantal


PEMERIKSAAN FISIK

Kulit :
Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-),
pertumbuhan rambut merata, warna hitam , uban (+) dan tidak
mudah dicabut, keringat/ kelembapan normal, turgor (+)
kembali cepat, ikterus (-), lapisan lemak tipis, edema (-)

Kelenjar :
Pembesaran kelenjar submandibula (-), submental (-), jugularis
superior (-), jugularis interna (-)

Kepala :
Normochepal, ekspresi muka normal, muka simetris, nyeri
tekan(-), deformitas (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Mata :
Edema palpebral (-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil kanan & kiri isokor, d 3 mm, pandangan kabur (+)

THT
Normotia, fungsi pendengaran baik, tidak ada sekret, nyeri (-)
Deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), rinore (-), pembesaran konka (-),
perdarahan (-), sumbatan (-), fungsi penciuman baik.
Sariawan (-), tonsil T1-T1, gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), disfagia
(-)

Leher :
Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5+0 cm H2O, kaku
kuduk (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada gerakan paru yang tertinggal,
barrel chest (-), otot bantu pernafasan (-), pelebaran sela iga
(-), hipertrofi otot pernafasan (-)
Palpasi: Fremitus sama kanan dengan kiri, nyeri tekan (-), sela
iga melebar (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) di kedua lapangan paru, wheezing
(-/-), ronkhi (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari ICS V linea axillaris anterior
sinistra, thrill (-)
Perkusi :
dengan batas:
Kanan : ICS III Linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V Linea axillaris anterior sinistra
Atas : ICS III parasternalis sinistra
Auskultasi: bunyi jantung normal BJ I dan BJ II regular, murmur
(-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : Simetris, sikatrik (-), vena kolateral (-) gambaran
massa (-) gambaran pergerakan usus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : soepel, nyeri tekan (+) regio epigastrium &
hipokondriaka sinistra, nyeri lepas (-), hati teraba 2 jari di
bawah arcus costa, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
Perkusi : timpani
PEMERIKSAAN FISIK

Punggung
Inspeksi : simetris
Palpasi : tactile fremitus normal kanan dan kiri, simetris,
pergerakan simetris, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler (+/+)
Nyeri ketok CVA : tidak ada

Ekstremitas
Superior : deformitas (-), sianosis (-), edem (-/-), palmar
eritem (-), ujung jari pucat (+), gerakan keduanya aktif ,
reflex fisiologis (+), reflex patologis (-)
Inferior : deformitas (-), sianosis (-),nyeri (-), pucat (+),
edem (-/-), gerakan keduanya aktif, reflex fisiologis (+), reflex
patologis (-)
WBC : 5,0 103/mm3 (3,5-10)
RBC : 2.20 106/mm3 (3,80- 5,80)
PEMERIKSAAN
HGB : 5,8 g/dl % (11,0-16,5)
PENUNJANG
HCT : 17,7 L% (35-50)
Darah Lengkap
PLT : 147 H 103/mm3 (150-450)
PCT : . 113 %
MCV : 80 L fl (80-97)
MCH : 26,3 L pg (26,5-33,5)
MCHC : 32,6 g/dl (31,5-35,0)
RDW : 15,8 H % (10,0-15,0)
MPV : 7,7 fl (6,5-11,0)
PDW: 15,5 %
ANJURAN
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN

Elektrolit Primer : Melena ec.


Fungsi hepar Perdarahan saluran cerna
bagian atas ec. Gastritis
USG abdomen
ulceratif
Endoskopi
Diagnosis banding :
Melena ec. Peptic ulcer
Melena ec. Colitis
Melena ec.hemoroid interna
Melena ec. Ca colon
Melena ec. Varises esofagus
ec.sirosis hepatis
TERAPI AWAL
Tatalaksana awal di IGD:
IVFD RL 20 gtt/menit
inj Ranitidin 2x1
Tranfusi Prc 1 Kolf
inj Cefotaxime 2x1gr