DEMAM PADA ANAK

Dr. Dedet Hidayati, SpA

PENDAHULUAN
DEFINISI

Demam (pireksia) :
Keadaan suhu tubuh di atas normal sebagai akibat
peningkatan pusat pengatur suhu di hipothalamus yang
dipengaruhi oleh IL-1

Hipertermi :
Peningkatan suhu tubuh yang tidak diatur, disebabkan
ketidakseimbangan antara produksi dan pembatasan panas.
PIROGEN
- zat yang dapat menyebabkan demam

PIROGEN EKSOGEN
- berasal dari luar tubuh
- berkemampuan untuk merangsang IL-1

PIROGEN ENDOGEN
- berasal dari dalam tubuh
- berkemampuan utk merangsang demam dgn mempengaruhi pusat
pengaturan suhu di hipothalamus.
- Contoh : Interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor (TNF), interferon
(INF)
PIROGEN EKSOGEN

Pirogen Mikrobial

- Bakteri gram-negatif (Escherichia coli, Salmonela)

- Bakteri gram-positif (Stafilokokus)
- Virus
- Jamur

Pirogen Non-Mikrobial

- Fagositosis
- Kompleks Antigen-antibodi
- Steroid
- Sistem Monosit-Makrofag
SUHU TUBUH NORMAL

- Terdiri dari suhu permukaan (shell temperatur) dan suhu inti (core
temperatur).

Suhu permukaan :
- Suhu yang terdapat pada permukaan tubuh
(kulit dan jaringan subkutan)

Suhu inti :
- Suhu yang terdapat pada organ visera yang terlindungi dari paparan
suhu lingkungan sekitar.
- Sering diartikan suhu organ otak tempat pusat pengaturan suhu
tubuh
PENGUKURAN SUHU TUBUH

REKTAL :

- Baku emas : praktis dan akurat estimasi suhu tubuh

- Kelemahan : sistem termoregulasi (-)
- Suhu rektal > tinggi, aktifitas metabolik bakteri feses
- dipengaruhi :
> kedalaman insersi termometer
> kondisi aliran darah
> ada / tidaknya feses
- Risiko perforasi rektal dan infeksi nosokomial
ORAL

- Lebih disukai, karena lebih mudah tekniknya

- Respon terhadap perubahan suhu inti tubuh
- Kelemahan :
> memerlukan kerjasama yang baik
> sangat dipengaruhi suhu makanan / minuman dan merokok
AKSILA

- Relatif mudah bagi pemeriksa

- Nyaman bagi pasien
- Risiko yang paling kecil utk penyebaran penyakit

- Kelemahan :
> sensitivitasnya yang rendah
> variasi suhu yang tinggi
> sangat dipengaruhi lingkungan

- Rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP) :

> pengukuran suhu pada neonatus : aksila
> risiko perforasi rektal (-)
> hasil akurat
MEMBRAN TIMPANI

- Tempat ideal untuk pengukuran suhu inti

- Menggunakan metode infrared radiation emitted detectors (IRED)
- Jarang digunakan karena variasi nilai suhu yang berkorelasi dengan
suhu oral atau rektal cukup besar
NILAI SUHU TUBUH NORMAL

Kaiser Permanente Appoinment and Advice Call Center (2000) :

Demam untuk anak jika :

- Temperatur Rektal > 38C
- Temperatur Aksila > 37,5C
- Temperatur Membran Timpani > 38,2C

Demam Tinggi : suhu tubuh > 39,5C

Hiperpireksia : suhu tubuh > 41,1C

Nilai rata-rata suhu bervariasi secara diurnal :
- Mencapai nadir pada pukul 06.00 pagi
- Puncaknya pada pukul 16.00-18.00

Canadian Paediatric Society (CPS), 2004.

Tabel 1. Suhu Normal menurut Metode Pengukuran

-----------------------------------------------------------------------------------------------
Metode pengukuran Suhu Normal
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Rektal26,6 - 38C (97,9 - 100,4F)
Membran timpani 35,8 - 38C (96,4 - 100,4F)
Oral 35,5 - 36,5C (95,9 - 99,5F)
Aksila 34,7 - 37,3C (94,5 - 99,1F)
-----------------------------------------------------------------------------------------------
POLA DEMAM SEBAGAI ALAT DIAGNOSTIK

1 Demam Kontinu
- demam dengan variasi diurnal diantara 1,0 - 1,5F (0,55-0,82C)
- contoh : pneumonia lobaris, infeksi kuman Gram-negatif, demam
tifoid, malaria falciparum

2. Demam Intermiten
- demam dengan variasi diurnal >1C
- suhu terendah mencapai suhu normal
- endokarditis bakterialis, malaria
3. Demam remiten
- demam dgn variasi normal lebar > 1C
- suhu terendah tidak mecapai suhu normal
- contoh : demam tifoid fase awal, penyakit virus

4. Demam tersiana dan kuartana

- demam intermiten yg ditandai dengan periode demam yg diselang
dengan periode normal
- demam tersiana, demam hari ke-1 dan ke-3 (malaria oleh
Plasmodium vivax).
- demam kuartana, demam pada hari ke-1 dan ke-4
(malaria oleh Plasmodium malariae).
5. Demam saddleback / pelana (bifasik)
- beberapa hari demam tinggi disusul oleh penurunan suhu tubuh
sekitar 1 hari, kemudian timbul demam tinggi kembali
- contoh : dengue, yellow fever, influenza dll

6. Demam intermiten hepatik

- episode demam yang sporadis
- penurunan temperatur yang jelas dan kekambuhan demam
- contoh : kolangitis

7. Demam Pel-Ebstein
- demam setiap minggu / > lama
- periode afebril yg sama durasinya disertai dgn berulangnya siklus
- contoh : hodgkin
8. Kebalikan dari pola demam diurnal (typhus inversus)
- kenaikan temperatur tertinggi pada pagi hari
- kadang2 pada TB milier, salmonelois, abses hepatik,
endokarditis bakterial

9. Reaksi Jarisch-Herxheimer
- peningkatan temperatur yg sangat tajam dan eksaserbasi
manifestasi klinis
- contoh :
a. terjadi bbrp jam post th/ penicillin pada sifilis I atau II
b. leptospirosis dan relapsing fever
c. post th/ tetrasiklin / kloramfenikol pada bruselosis akut
TATALAKSANA DEMAM

INDIKASI PEMBERIAN ANTIPIRETIK

1. Demam > 39C gejala nyeri / tidak nyaman

2. Demam > 40,5C
3. Demam pkebutuhan metabolisme.
undernutrition, penyakit jantung, luka bakar, pascaoperasi
4. Anak dgn riwayat kejang / delirium yg disebabkan demam
Tabel 2. Alasan Pro dan Kontra Pemberian Obat Antipiretik
-------------------------------------------------------------------------------------
-
Setuju antipiretik Menolak antipiretik
___________________________________________________
Demam dapat merugikan/ Demam : self limited & jarang serius, selama E/
membahayakan diketahui & kehilangan cairan dpt diatasi

Demam berbahaya krn dpt Kecuali hipertermi, demam diatur o/ hipothalamus

akibatkan kerusakan SSP & tdk akan meningkat secara dramatis

Menentramkan kegelisahan Waktu lbh baik dipakai utk penyuluhan ortu meng.
orang tua manfaat demam drpd menulis resep antipiretik

Risiko kejang demam Antipiretik mungkin tdk melindungi terjadinya KD

krn kecepatan naiknya suhu > penting drpd
tingginya suhu dlm proses terjadinya KD
________________________________________________________________
Setuju antipiretik Menolak antiiretik
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mengurangi ketidaknyamanan dan Menurunkan suhu dgn antipiretik
gejala yg berhubungan dgn demam memerlukan aktifitas yg membutuhkan
spt nyeri otot, rasa kantuk dan energi kinetik. Hal ini bertentangan dgn
delirium efek demam yg memerlukan istirahat &
memungkinkan energi ini digunakan utk
reaksi yg bermanfaat spt pembentukan
antibodi.

Demam dpt mempunyai pola karakteris-

tik yg bermanfaat u/ menegakkan D/

Demam dpt akibatkan dehidrasi Antipiretik mempunyai ES yg kdg2 fatal

Demam melindungi thd infeksi dan anti-
piretik dpt menghalangi supresi respon
antibodi serum
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
KLASIFIKASI ANTIPIRETIK

1. PARASETAMOL (asetaminofen)

- Metabolit aktif asetanilid dan fenasetin

- Sebagai antipiretik & analgesik
- Sediaan : sirup & supositoria (efektivitas sama)
- Tidak mempunyai daya inflamasi

Dosis :
- Terapeutik 10-!5 mg/kgBB setiap 4 jam
Dosis 20 mg/kgBB tidak akan menambah daya penurunan
suhu, tapi memperpanjang daya antipiretik s/d 6 jam
- Penurunan demam setelah 30 menit, puncak dicapai 3 jam
- Demam akan rekurens 3-4 jam setelah pemberian
- Kadar puncak plasma dicapai dlm 30 menit
- Makanan yang mengandung KH tinggi akan mengurangi
absorpsi sehingga menghalangi penurunan demam.

Penurunan suhu :
- peningkatan atau pemanjangan waktu penyebaran virus
(Varisela : tidak meringankan gejala, bahkan memperpanjang
perjalanan penyakit)

Interaksi obat :
- warfarin, metoklopramid, beta-adrenergik blocker,
klorpromazin
Tabel 3. Efek Samping Parasetamol
-------------------------------------------------------------------------------------
-
Organ Manifestasi klinis
___________________________________________________

Saluran cerna Muntah, nyeri perut, mual

Sistem hemopoetik Purpura krn trombositopenia
SSP Pusing, gelisah, penglihatan kabur
Kulit Ruam (urtikaria), dermatitis eksfoliativa
Paru Spasme bronkus
Lain-lain Hipoglikemia, hipotermia
___________________________________________________
Toksisitas :

- Keracunan jarang terjadi pada anak

- Jika melebihi dosis 10-15 mg/kgBB
- Organ utama yang terkena : hati
- Dosis toksik bagi dewasa : 140mg/kgBB (15 gr)
Sebabkan nekrosis hati setelah 4 jam pemberian
Tatalaksana Keracunan Parasetamol

1. Sesegera mungkin pengosongan lambung dlm 24 jam I

- sirup ipecacuanha : sadar
- bilas lambung :
> tidak sadar
> tidak muntah setelah 2 x sirup ipecacuanha

2. Activated charcoal : utk m(-) absorpsi

3. N-asetil-sistein (antidotum)
> merubah penyimpanan glutation glutation substitusi
> dosis 300 mg/kgBB/IV selama 20 jam, 24 jam stlh PCT
> dosis 140 mg/kgBB/PO 4 jam : 70 mg/kgBB/4 jam
sebanyak 17 dosis
10. Relapsing fever
- seperti demam Pel-Epstein, namun serangan demam berlangsung
setiap 5-7 hari

11. Factitious fever atau self induced fever

- manipulasi yang disengaja untuk menimbulkan demam
2. IBUPROFEN

- Derivat asam propionat

- Kemampuan :
> antipiretik
> analgesik
> antiinflamasi

- Aksi :
> memblok sintesis PGE2 dengan menghambat
siklooksigenase
- Obat diserap dgn baik oleh saluran cerna
- Puncak konsentrasi serum dlm 1 jam

Dosis :
- Dosis 5 mg/kgBB
> Kadar efek maksimal dapat dicapai dgn dosis 5 mg/kgBB
akan menurunkan suhu tubuh 2C selama 3-4 jam
- Dosis 10 mg/kgBB
> lebih poten & efek supresi demam lebih lama
(dibandingkan parasetamol dgn dosis yg sama)
> awtian lebih dini & lebih besar pada bayi

- Obat antipiretik II
- Sediaan : sirup
Tabel 4. Reaksi samping Ibuprofen Menurut Dosis
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Organ Dosis Antipiretik Dosis anti-inflamasi Dosis lebih
(5-10 mg/kgBB) (20-40 mg/kgBB) (>100 mg/kgBB)
_________________________________________________________________________

Saluran cerna Muntah, mual Muntah, mual, nyeri Muntah, mual, nyeri
nyeri perut, diare perut, diare, BAB ber perut, diare, BAB
darah, perdarahan berdarah, perdarahan

Sistim SSP Iritable, nyeri kepa- Iitable, nyeri kepala Bingung, penglihatan
la, agitasi, pusing agitasi, pusing kabur, nistagmus, koma

Kulit Ruam Ruam Ruam

Hati Peningkatan enzim Peningkatan enzim

Sistem Hemopoetik Agranulositosis

Anemia hemolitik
Artritis reumatoid

- Dosis 20-40 mg/kgBB/hari

(= aspirin 60-80 mg/kgBB/hari)
- Efek samping lebih ringan

Tatalaksana keracunan :

1. Pengeluaran obat dgn :

- muntah (atau cuci lambung)
- activated charcoal

2. Perawatan suportif secara umum

3. SALISILAT

- Tidak stabil dalam bentuk larutan

- Efek samping > tinggi (parasetamol)
- Insidensi interaksi dgn obat lain meningkat :
> Antikoagulan oral
> Metoklopramid
> Kafein
> Natrium valproat
Indikasi Pemakaian Aspirin

1. Sebagai antipiretik / analgetik tidak lagi direkomendasikan

dosis 10-15 mg/kgBB efek antipiretik yg efektif

2. Penyakit jaringan ikat (artritis reumatoid & demam rematik)

dosis awal 80 mg/kgBB dibagi 3-4 dosis
laporan Sindroma Reye pada artritis reumatoid
aspirin tidak dipakai lagi dlm terapi artritis reumatoid

3. Thromboxane A2
Vasokonstriktor poten & platelet aggregation agent
Pemberian Aspirin pada Kelompok Berisiko

1. Infeksi virus
- infeksi saluran napas atas
- cacar air
sindroma Reye

2. Defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD)

anemia hemolitik

3. Asma
- aspirin induced sensitivity : mengi, urtikaria, pilek, angioedema

4. Pasien pre-operasi atau pasien dgn tendensi perdarahan

- aspirin menghambat agregasi trombosit reversibel
PENGOBATAN FISIK

1. Tirah Baring

2. Total Body Surface Cooling

- alkohol 70% : hipoglikemi dan koma

kontra indikasi

- Tepid water : air dgn suhu 27-34C (hangat kuku)

> tidak sebabkan menggigil & kurang nyaman
> dilakukan setelah pemberian antipiretik

- Kompres hanya direkomendasikan :

> kasus demam yg sangat tinggi (>41C) atau
> demam 40C yg tidak berrespon dgn antipiretik
Anak yang perlu penanganan demam segera

> Umur < 2-3 bulan

> Kejang
> Suhu 41-42C
> Gangguan kesadaran
> Penyakit imunokompromais
> Hipotensi, takikardi, takipne
Tabel 5. The Yale Observation Scale
_________________________________________________________
Pengamatan Normal (1) Gangguan ringan (3) Gangguan berat (5)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kualitas tangisan Kuat / senang Merengek / terisak Lemah / melengking

Simulasi orang tua Tangis segera Tangisan hilang timbul Terus menangis /
berhenti / tidak bertambah keras
menangis

Variasi keadaan Bila bangun tetap Mata segera menutup Terus tertidur /
terbangun / bila lalu terbangun atau tidak testimulasi
tidur distimulasi terbangun dgn stimula-
segera bangunsi yg lama

Warna kulit Merah muda Extremitas pucat Pucat

________________________________________
Pengamatan Normal (1) Gangguan ringan (3) Gangguan berat (5)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Hidrasi Kulit, mata normal Membran mukosa kering Turgor kulit buruk
membran mukosa
basah

Respons Senyum atau alert segera tersenyum atau Tidak tersenyum

Terhadap (<2bulan) segera alert (< 2 bulan) tampak cemas,
bodoh
Kontak kurang berekspresi
Sosial
_______________________________________________________________________
Keterangan :
(1) : normal (3) : moderat (5) : berat

Penelitian Broadhurts (dikutip Rothrock) :

Total skor < 11 :

Kemungkinan sebanyak < 3% utk mendapat infeksi berat

Total skor 11-15 :

Kemungkinan sebesar 26% utk mendapat infeksi berat

Total skor > 15 :

Kemungkinan sebanyak 92% mendapat infeksi berat
TERIMAKASIH