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HISTORIA CLNICA

PEDIATRICA
LEONCIO NUEZ CRUZ MD PEDIATRA

UNIVERSIDAD DE CALDAS

HOSPITAL SAN RAFAEL NIVEL III FACATATIV


HISTORIA CLNICA
PEDIATRICA
HISTORIA CLNICA

Elemento fundamental en la consulta.

Los padres o cuidadores ejes fundamentales


de la informacin.

Informacin completa y veraz.

Clave del diagnstico.


LEGISLACIN

Articulo 34 de la Ley 23 de 1981

La Historia clnica es el registro obligatorio de las


condiciones de Salud del paciente.

Documento sometido a reserva , que nicamente


puede ser conocido teniendo plena autorizacin del
paciente o en los casos previstos por la Ley.
OBJETIVO GENERAL

b Registrar informacin base para la


investigacin en Salud.

b Evaluar la eficiencia y la eficacia de los


servicios prestados.

b Registrar todos los procesos tanto de las


patologas como de su atencin.
HISTORIA CLNICA PEDIATRICA

Es el principal instrumento del acto mdico.


Registro escrito de la informacin obtenida
durante la entrevista mdica inicial y los
controles.
En ningn otro campo como la pediatra tiene
tanta importancia.
Elaboracin coherente de los sntomas, las
condiciones personales y del entorno del
paciente.
UNO SOLO ENCUENTRA
LO QUE BUSCA, UNO
SOLO BUSCA LO QUE
SABE. J.W.GOETHE
DATOS DE
IDENTIFICACIN

Nmero de historia clnica.

Fecha y hora.

Nombre- edad- sexo.

Natural y procedencia.

Informante.
MOTIVO DE CONSULTA
Y ENFERMEDAD ACTUAL
Expresa la preocupacin de salud,
preferiblemente en las propias palabras del
paciente.

Define los signos y sntomas, su descripcin y


cronologa.

Incluye tratamientos recibidos y su resultado.


ANTECEDENTES FAMILIARES

Patologas a nivel familiar.

Anomalas Congnitas.
ANTECEDENTES PERSONALES

Prenatales.

Parto.

Neonatales.

Lactancia materna.
ANTECEDENTES
PERSONALES
Historia personal.

Enfermedades infecciosas.

Antecedentes patolgicos

Cirugas

Alergias
EXAMEN FSICO

Debe ser completo.

Abreviarlo lleva a omisiones y errores diagnsticos.

Procedimientos molestos al final.

Comenzar el examen del nio pequeo en brazos de


la madre.

El paciente debe estar lo ms confortable posible.


SIGNOS VITALES EN
PEDIATRIA
MEDIDAS
ANTROPOMTRICAS
Las mediciones de peso, talla y permetro ceflico
constituyen las mejores herramientas para la
evaluacin antropomtrica del estado nutricional.

Peso y talla parmetros para el crecimiento.

En menores de 36 meses el permetro ceflico es un


buen indicador de crecimiento.
MEDIDAS
ANTROPOMTRICAS
PESO: Indica la masa corporal total.

TALLA: Representa el crecimiento del esqueleto.

PC: Representa el crecimiento cerebral.

PERIMETRO BRAQUIAL: Representa el estado


nutricional.
PESO

PESO:
RN EN LA PRIMER SEMANA PIERDE
PESO:RN : 3000Gr. 10% DE SU PESO.

PRIMER TRIMESTRE:
< 12 Ms : Edad (ms.) + AUMENTO 25-30 GR DIA O DE 1
KILO MES.
9/2

SEGUNDO TRIMESTRE:

1- 6 aos : Edad (aos) x AUMENTO 600 GR MES

2+8 4 MES DUPLICA PESO DEL RN

TERCER TRIMESTRE:
6 - 12 aos: Edad ( aos) AUMENTO 500 MG MES
x3+3 AL AO TRIPLICA PESO DE RN
TALLA

INCREMENTO DE TALLA PRIMER TRIMESTRE:AUMENTA


9 CM.

TALLA: RN: 50 cm
SEGUNDO TIMESTRE:
AUMENTA 7 CM
12 ms: 75 CM

TERCER TRIMESTRE:
2aos: 85 CM
AUMENTA 5 CM

3aos: 93 CM
EN EL 1 AO: AUMENTA 25
CM
4 aos: 100 CM

EN EL 2 AO: AUMENTA 12
> 4 aos : Edad x 6 + 77 CM
PERIMETRO CEFALICO

PRIMER TRIMESTRE: 2
CM POR MES

SEGUNDO TRIMESTRE: 1
CM POR MES RECIEN NACIDO:
FONTANELAS
ULTIMOS 6 MESES: 0.5 CM
POR MES

1 AL 2 AO: 3 CM AO
ANTROPOMETRA
Establecer la edad.

Registrar y ubicar los datos obtenidos.

Se marcan con un punto en las grficas.

Determinar los indicadores.

P/E, T/E , P/T, e IMC

IMC indicador de 5 a 18 aos y en < de 5 aos


cuando el indicador P/T est por encima de +1 DE.
CLASIFICACIN
NUTRICIONAL ANTROPOMTRICA
SEGN P/E EN NIOS DE 0 A 2
AOS DE EDAD.

DENOMINACION PUNTO DE CORTE (DE)


Peso muy bajo para la <-3
edad o desnutricin global
grave.
Peso bajo para la edad o <-2 a 3
desnutricin global
Riesgo de peso bajo para >_ -2 a < -1
la edad
Peso adecuado para la >_ -1 a <_ -1
edad
CLASIFICACION NUTRICIONAL
ANTROPOMETRICA SEGN
TALLA/EDAD EN NIOS, NIAS
Y ADOLESCENTES DE 0 A 18
AOS DE EDAD.

DENOMINACION PUNTO DE CORTE (DE)


TALLA ADECUADA PARA LA >_ -1
EDAD
RIESGO DE TALLA BAJA >_ -2 A <_ -1
TALLA BAJA O RETRASO EN < -2
TALLA
CLASIFICACIN NUTRICIONAL
ANTROPOMTRICA SEGN P/T EN NIOS
DE 0 A MENORES DE 5 AOS DE EDAD

DENOMINACIN PUNTO DE CORTE(DE)


PESO MUY BAJO PARA LA <-3
TALLA O DESNUTRICIN
AGUDA GRAVE
PESO BAJO PARA LA TALLA < -3 a <- 2
O DESNUTRICIN AGUDA
RIESGO DE BAJO PESO >_ -2 a <-1
PARA LA TALLA
PESO ADECUADO PARA LA >_ -1 a < 1
TALLA
SOBREPESO >1 a <_ 2
OBESIDAD >2
CLASIFICACIN NUTRICIONAL
ANTROPOMTRICA SEGN IMC/ EDAD
EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
DE 0 A 18 AOS DE EDAD

DENOMINACIN PUNTO DE CORTE


DELGADEZ IMC < -2
RIESGO PARA DELGADEZ IMC >_ -2 a < -1
ADECUADO PARA LA EDAD IMC >_ -1 a<_ 1
SOBREPESO IMC > 1 a <_ 2
OBESIDAD IMC >2
PUNTOS DE CORTE Y DENOMINACIN
SEGN EL PERIMTRO CEFLICO EN
MENORES DE 5 AOS

DENOMINACIN PUNTO DE CORTE (D/E)


FACTOR DE RIESGO PARA < -2
EL NEURODESARROLLO
NORMAL >_ -2 a <_ 2
FACTOR DE RIESGO PARA >2
EL NEURODESARROLLO
EVOLUCIN

Identificacin y numeracin.

Diagnsticos en orden de importancia.

Peso, signos vitales , balance hdrico.

Examen fsico.

Anlisis o interpretacin de la evolucin clnica.


Interpretacin de laboratorios.

Plan o manejo: dosis por Kg. y/o SC.


ORDENES MEDICAS

Identificacin.
Letra legible , sin enmendaduras.
Soporte hidroelectroltico.
Soporte nutricional.
Medicacin, fecha de inicio.
Medidas generales.
ESTADIOS DE TANNER
DESARROLLO PSICOMOTOR

CONDUCTA MOTRIZ - ADAPTATIVA LENGUAJE Y PERSONAL SOCIAL

DESARROLLO CEFALO CAUDAL: SE CONTROLAN ANTES LAS PARTES


PROXIMALES A LA CABEZA LUEGO HACIA ABAJO.

DESARROLLO PROXIMO DISTAL: SE CONTROLAN DE LO PROXIMAL A LO


DISTAL.

DESARROLLO DE FLEXORES EXTENSORES: SE DESARROLLAN


PRIMERO LOS MUSCULOS FLEXORES (PRIMERO APENDE A COGER QUE A
SOLTAR)

DESARROLLO GENERAL ESPECIFICO:


EL DESARROLLO PROCEDE DE PATRONES GENERALES DE RESPUESTA A
PATRONES ESPECIFICOS
DESARROLLO PSICOMOTOR
DESARROLLO PSICOMOTOR
GRACIAS