Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN JAGA IGD

11/02/2017
,
07.00-19.00
RST DR. SOEDJONO

Coass jaga : Oktari Dwi Yanti


Rekapitulasi Pasien
Pasien Rawat jalan :
- Tn.H Tertusuk paku
- An.N CKR
- Nn. Anis CKR + multiple VE
- Nn. Atikah CKR + VL Genu sinistra
Pasien Rawat Inap
Nn M.Y ILO post Appendektomi

Tn. S VL Antebrachii Dextra susp Fraktur

Antebrachii
Identitas Pasien

Nama : Nn.MY
Tanggal Lahir : 31-10-1997
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama : Kristen
Anamnesis
Keluhan utama :Luka Operasi terbuka
Keluhan tambahan : -

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang ke IGD RST Soedjono dengan keluhan luka


operasi di perut terbuka sejak 1minggu smrs. Pasien post OP
appendektomi tgl 17 januari 2017. jahitan sudah dibuka,
namun lukanya melebar sehingga dijahit kembali. Saat ini
luka mengeluarkan nanah namun tidak berbau. Pasien tidak
demam, nyeri (-), mual (-), muntah (-). Keluhan dirasa
memberat sejak pasien kembali masuk kuliah. BAB dan BAK
dbn
Riwayat penyakit dahulu : -

Riwayat penyakit dalam keluarga : -


Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah :110/70 mmHg
Pernapasan : 22 kali/menit
Nadi : 72 kali/menit
Suhu : 36,7 oC
Pemeriksaan fisik khusus
Kepala : simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks
cahaya (+/+), pupil bulat isokor
Hidung : deformitas (-). Sekret (-)
Leher : tidak terdapat benjolan, trauma (-)
Thorax
I : Simetris, ictus cordis (-)
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor di seluruh lapangan paru
A : Suara nafas vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi
(-), bunyi jantung (+) normal
Pemeriksaan fisik khusus
Abdomen :
I : datar, Tampak vulnus scizum di median
abdomen
P : Nyeri Tekan (-) , pus (+), darah (+), jembatan
jaringan (-) ukuran luka 10x2cm memenjang di
linea median abdomen (regio hypogastric)
P : timpani
A : BU (+) N
Ekstremitas
CRT <2 detik, akral hangat
Diagnosis penunjang
Darah lengkap
Albumin
Diagnosis
ILO post laparotomi
Tatalaksana
Edukasi
Rawat Inap
Rawat Luka dan menutup luka operasi dengan
kassa steril
Pro rehecting luka post operasi
Cefixim 2x100 mg
Paracetamol 3x500mg
Identitas Pasien

Nama : Tn.S
Usia : 35th
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama : Islam
Primary Survey
Airway : Clear
Breathing: Clear
Circulation: Clear
Anamnesis
Keluhan utama : Lengan kanan nyeri
Keluhan tambahan : -

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang ke IGD RST Soedjono dengan keluhan


lengan atas sebelah kanan terkena bambu kurang lebih
setengahjam SMRS, Luks robek (+) ukuran 7cm x
3cm x 2 cm.Pendarahan aktif (+), luka kotor (+) pasien
sadar dan pusing, mual (+), muntah (-), sesak (-)
Riwayat penyakit dahulu : -

Riwayat penyakit dalam keluarga : -


Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak Sakit berat
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 E4M6V5
Tekanan Darah :100/60 mmHg
Pernapasan : 26 kali/menit
Nadi : 98 kali/menit
Suhu : 36,7 oC
SpO2 : 93%
Pemeriksaan fisik khusus
Kepala : simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks
cahaya (+/+), pupil bulat isokor
Hidung : deformitas (-). Sekret (-)
Leher : tidak terdapat benjolan, trauma (-)
Thorax
I : Simetris, ictus cordis (-)
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor di seluruh lapangan paru
A : Suara nafas vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-),
bunyi jantung (+) normal
Pemeriksaan fisik khusus
Abdomen :
I : datar
P : lemas
P : timpani
A : BU (+) N
Ekstremitas
Ext Atas :lihat status lokalis
Ext bawah : Dalam batas normal, akral
hangat ,CRT<2 det
Regio Antebrachii dextra
Look: Skin : abrasi (-), vulnus laceratum(+), hematom (-),

Perdarahan aktif,
Shape: swelling (-)
Deformity: (-), angulasi ke lateral, diskrepansi (-)
bone expose (-)
Feel : Skin: warm , NT (+), Sensibilitas distal (+) baik

Capillary refill < 2


Movement: ROM limited due to pain
Diagnosis penunjang
Cek DL
Rontgen Antebrachii dextra
Diagnosis

VL Antebrachii Dextra
Tatalaksana
Wound Toilet & Hecting
Rawat Inap
Infus RL
Ceftriaxone 2 x 350mg IV
Ketorolac 1 amp
Ranitidin 1 amp
ATS 1 x 1500 IU IM
TERIMA
KASIH