DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

Ao del Centenario de Machu Picchu para el Mundo

AVANCES Y LOGROS DEL SIS EN EL

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
PROBLEMAS Y SOLUCIONES A PRIORIZAR

DR. PEDRO GRILLO ROJAS

GERENTE DE RIESGOS Y EVALUACIN DE PRESTACIONES
EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO PARTE DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

SUNASA
(ORGANISMO REGULADOR Y SUPERVISOR)

SEGURO ESSALUD FUERZAS IAFAS PRIVADAS

INTEGRAL DE (RGIMEN ARMADAS Y (EPS,
CONTRIBUTIVO- POLICIALES ASEGURADORAS
SALUD ASEGURADOS PRIVADAS)-
(RGIMEN REGULARES E RGIMEN
SUBSIDIADO Y INDEPENDIENTES) CONTRIBUTIVO
SEMICONTRIBUTIVO)

2
 MARCO NORMATIVO VIGENTE DEL SEGURO INTEGRAL DE
SALUD
Ley 27657 que Crea el Seguro Integral de Salud.

DS. 004-2007-SA. Listado Priorizado De Intervenciones Sanitarias.

Ley 29344 Ley del Aseguramiento Universal den Salud.

Ley N 29761- Ley de Financiamiento Pblico de los regmenes

Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud

DS. 008-2010-SA Que reglamenta la Ley de Aseguramiento

Universal en Salud.

DS. 011-2011-SA Que aprueba el Reglamento de Organizacin y

Funciones del SIS.
 EVOLUCIN DE LOS PLANES DE COBERTURA - SIS

Planes A, B y C.
D.S. N 003-2002-SA No incluye en plan (Exclusiones):
2002 Prestaciones del SIS Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias,
Parlisis, ACV, IRC, agresiones, otros.
Planes A, B, C, D y E.
D.S. N 006-2006-SA Exclusiones diferenciadas por planes,
2006 Ampliacin de prestaciones del SIS para A, B, C y E2: Secuelas, Parlisis,
agresiones, trasplantes, otro

D.S. N 004-2007-SA Componentes Subsidiado y

Semisubsidiado.
2007 Listado Priorizado de Intervenciones
Exclusiones :
Sanitarias (LPIS)
Secuelas, Parlisis, agresiones,
trasplantes, otros.
- Se modifica y ampla LPIS
2008 R.M. N 277-2008/MINSA (Trasplante de Rin).
Ampliacin del LPIS - Se reduce exclusiones (Secuela de
quemaduras y envenenamiento)

D.S. N 016-2009-SA - Plan que se aplica en mbito AUS.

2009 - Basado en condiciones.
Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS) - Plan mnimo a ser otorgado.
- Planes Complementarios.
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS EN EL
MARCO DE LA LEY 29344 (PEAS)

Plan
Complementario:

+ 1 UIT (R.J 093-2011/SIS)

ENFERMEDADES
ALTO COSTO
15 10 2010
FISSAL
 REQUISITOS PARA AFILIACIN

1. Contar con DNI o Carn de Extranjera.

2. Estar registrado en el PGH-SISFOH y tener la
condicin de elegible.
3. No contar con otro seguro de salud.

Otros seguros
 Progresin del Aseguramiento en Salud

**
**36.2%
*64.2%

Elaborado por: Gerencia de Operaciones

Fuente: INEI ENAHO 2004 2010 y Primer Trimestre 2011 (*)
 Poblacin asegurada al SIS (%). 2006 - 2010

Elaborado por: MINSA 2010

Fuente: INEI ENAHO 2004 2010 y Primer Trimestre 2011 (*)
Fuente: ENAHO, 2010
 PROCESO PRESTACIONAL
RECIBE ATENCIONES
ASEGURADO SIS EE.SS. I NIVEL LPIS-NO LPIS CASO RESUELTO
PEAS PLAN COMP.

CASO
NO PUEDE CONTROL
RESOLVERSE PRESTACIONAL

ATENCIONES CONTROL
EE.SS. II NIVEL CASO RESUELTO PRESTACIONAL
PEAS PLAN COMP.

CASO
NO PUEDE
RESOLVERSE

ATENCIONES CONTROL
PEAS PLAN COMP. CASO RESUELTO PRESTACIONAL
EE.SS. III NIVEL
 DISTRIBUCIN DEL NMERO DE ATENCIONES POR
GRUPO ETARIO

Fuente: Base de Datos SIS 2010 / Elaboracin: Gerencia de Riesgos y Evaluacin de las Prestaciones -SIS

10
DISTRIBUCIN DE LAS PRESTACIONES DE SALUD
ASEGURADOS SIS POR REGIONES NATURALES

27.6%

46.2%

26.2%

11
DISTRIBUCIN PORCENTUAL DE ATENCIONES
PREVENTIVAS Y RECUPERATIVAS

12
 Atenciones de nios de 0 a 4 aos y mortalidad infantil
2002 - 2010

Fuente: INEI y Base de Datos SIS.

Elaboracin: Gerencia de Operaciones
 Mecanismos de pago
TRANSFERENCIA
EE.SS. I NIVEL ATENCIONES CONTROL
INICIAL
PEAS PLAN COMP. PRESTACIONAL
PROSPECTIVA

CAPITADO EVALUACIN
TRANSFERENCIA
CONVENIO DE PARCIALES
INDICADORES
FINANCIAMIENTO AJUSTADAS

ATENCIONES
EE.SS. I-II NIVEL CONTROL
LPIS- NO LPIS TARIFA / CONSUMO
PRESTACIONAL
PEAS PLAN COMP.

ATENCIONES
CONTROL
LPIS-NO LPIS CONSUMO
EE.SS. III NIVEL PRESTACIONAL
PEAS PLAN COMP.
Produccin de Presupuesto
Servicios de asignado por el
Salud en EESS MEF
de I-II y III en
Nuevos soles

Fuente: GF del SIS (2011 estimado)

Problemtica Priorizada

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 PROCESO DE AFILIACIN
1. Pobre cobertura de conectividad a Internet en los
establecimientos de salud.
2. Niveles insuficientes de identificacin con DNI de la poblacin
dispersa de la amazona y alto andina.
3. Menores no reconocidos y albergados.
4. Albergados en centros de reclusin penitenciaria.
5. Filtracin debido al barrido insuficiente de la poblacin por
parte del MEF y su inclusin en el padrn general de hogares
de SISFOH.
6. Baja capacidad de los servidores informticos del Seguro
Integral de Salud.
7. Brecha de afiliacin debido a problemas de accesibilidad
cultural y geogrfica.

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 PROCESO PRESTACIONAL
1. Discriminacin y barreras artificiales para la atencin de los asegurados
SIS.
2. Poca claridad por parte de los establecimientos de salud para la
aplicacin de la normatividad vigente relacionada a la calidad del
registro y calidad de las prestaciones a brindar a la poblacin.
3. Insuficiente oferta de servicios, medicamentos e insumos para resolver
la casustica de los asegurados al SIS.
4. Dificultades encontradas en el diseo e implementacin de los
programas informticos de validacin prestacional del SIS.
5. Normatividad restrictiva en relacin a la capacidad del SIS para poder
contratar con servicios de salud privados o de otros pliegos.
6. Insuficiente capacidad operativa del SIS para difundir los planes y
empoderar al asegurado.

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 PROCESO FINANCIERO
1. Desconfianza de parte de los establecimientos de salud hacia el SIS debido al
recorte presupuestario del ao 2008 que origin una deuda en proceso de
conciliacin.
2. Problemas informticos ocurridos (ao 2008 y 2009), que limitaron la
transparencia en la retroalimentacin de la produccin y pagos histricos no
acordes con la produccin de los establecimientos de salud.
3. Bajo nivel de ejecucin de las unidades ejecutoras de los montos transferidos por
el SIS mensualmente.
4. Ejecucin inadecuada de los fondos transferidos a las unidades ejecutoras.
5. Dificultades en las unidades de seguros de los establecimientos de salud y
centros o puntos de digitacin para adaptarse al modelo de aseguramiento y de
financiamiento de la demanda, por lo que parte de la produccin generada por
ellos no es ingresada a los sistemas informticos del SIS, con lo cual pierden
financiamiento.
6. Las transferencias para prestaciones mdicas son realizadas por el SIS, slo por
la genrica 4 donaciones y transferencias.

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Soluciones priorizadas

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 PROCESO DE AFILIACIN
1. Coordinacin con los GR y GL a fin de que se desarrollen estrategias o destinen fondos para
mejorar las capacidades de conectividad de los establecimientos de salud.
2. Inclusin en la ley de presupuesto de una condicin especial para que los habitantes de zonas
en donde RENIEC an no ha culminado el proceso de identificacin de la poblacin , menores de
edad y adultos mayores en situacin de abandono, puedan ser afiliados al SIS, sin tener DNI y sin
tener calificacin SISFOH.
3. Emisin de un decreto supremo que d una condicin especial para que los habitantes de zonas
en donde RENIEC an no ha culminado el proceso de identificacin de la poblacin , menores de
edad y adultos mayores en situacin de abandono, puedan ser afiliados al SIS, sin tener DNI y sin
tener calificacin SISFOH.
4. Reevaluacin del proceso de focalizacin de hogares para pasar a un proceso de focalizacin
geogrfica en las zonas rurales, por no existir la capacidad operativa del SISFOH, para asegurar
un barrido adecuado de la poblacin dotar al SISFOH de la capacidad parar realizarlo.
5. Dotar al SIS de servidores adecuados o definir nuevas modalidades de manejo de la informacin
a travs del Storage o Hosting.
6. Seguir ampliando las condiciones para el programa JUNTOS relacionados a las prestaciones de
salud a los mayores de edad a fin de consolidar el proceso de afiliacin en las poblaciones en
pobreza .
7. Los GR, GL y el Gobierno Central deben mejorar las condiciones de acceso geogrfico y
condiciones educativas de la poblacin a fin de introducir a fortalecer la cultura de
aseguramiento como dominante en las determinantes conductuales de la poblacin.

21
 PROCESO PRESTACIONAL
1. Fortalecer a nivel de los GR, GL y a nivel central la actitud para con el usuario de los
establecimientos de salud pblicos, basada en la vocacin de servicio y solidaridad hacia las
personas.
2. Mejorar los procesos de control interno en los establecimientos de salud a fin de dar
cumplimiento a la normatividad emitida por la rectora, los organismos reguladores y
financiadores, a fin de asegurar la continuidad del proceso de atencin de los usuarios y
contribuir a asegurar la calidad y oportunidad en la prestacin.
3. Mejorar los procesos logsticos de las unidades ejecutoras a fin de asegurar una suficiente
oferta de servicios, medicamentos e insumos para resolver la casustica de los asegurados al
SIS.
4. Desarrollar un plan dirigido a implementar el control interno en las Instituciones del estado que
genere un real control previo y simultneo de las acciones de los funcionarios y trabajadores
de los establecimientos de salud.
5. Establecer un procedimiento de control de calidad en la oficina general de tecnologas de la
informacin del SIS a fin de evitar que los aplicativos informticos que validan las prestaciones
de los asegurados SIS, tengan errores.
6. Promulgar el reglamento de la ley 29761, Ley de Financiamiento Pblico de los regmenes
subsidiado y semicontributivo del AUS.
7. Mejorar la infraestructura de los establecimientos de salud y reorganizarlos orientndolos a un
modelo de salud dirigido a la atencin integral priorizando la prevencin y promocin basado
en la familia y la comunidad con la intervencin de los gobiernos locales a travs de las
comunidades saludables.

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 PROCESO FINANCIERO

1. Restablecer la confianza en la capacidad de pago: Generacin de modalidades de pago que

contribuyan a seguir la oportunidad del financiamiento (modelo capitado con pago
prospectivo, pago adelantado contra prestaciones, etc.)
2. Establecer procesos de control interno de la parte informtica, que garanticen la integridad y
validez de la data del SIS.
3. Desarrollar un proceso de retroalimentacin mas eficiente y transparente de parte del SIS
con los prestadores respecto a su produccin mensual.
4. Mejorar las capacidades de ejecucin de las unidades ejecutoras, mediante el
mejoramiento de los procesos, de seleccin y desarrollo de personal, as como establecer
procedimientos mas expeditivos entre los GR, GL y pliegos con el MEF a fin que el
financiamiento de las prestaciones llegue en forma oportuna a los EESS.
5. Establecer convenios con los EESS orientados al cumplimiento de indicadores y metas en
los cuales, se establezcan requisitos mnimos para asegurar una adecuada gestin de las
unidades de seguros.
6. Desarrollar el estudio actuarial en concordancia con lo establecido en la ley N 29761- ley de
Financiamiento Pblico de los Regmenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento
Universal en Salud, a fin de que el financiamiento por parte del MEF del AUS este en funcin
del nmero de asegurados al SIS.

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 PROCESO FINANCIERO

1. Aprobar el listado de enfermedades de alto costo y culminar la transferencia del FISSAL

como unidad ejecutora del SIS.

1. Las transferencias para prestaciones deberan ser realizadas a travs de la genrica 3

bienes y servicios a fin de facilitar al SIS la contratacin de servicios de salud de terceros,
para complementar la oferta insuficiente de los establecimientos pblicos.

1. Creacin del fondo intangible del SIS.

1. Previa evaluacin econmica y disposicin de los recursos, declarar el Aseguramiento

Universal en todo el pas, poniendo como horizonte temporal mximo el ao 2016.

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