Anda di halaman 1dari 37

PRESENTASI KASUS

Oleh :
Fadhillah Syafitri Suhatril
1102011091

Pembimbing :
Dr. Sibli. Sp.Pd

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD ARJAWINANGUN


UNIVERSITAS YARSI
JUNI 2015
Laporan Kasus
Identitas Pasien:
Nama : Ny. S
Usia : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ujung Gebang
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk RS : 16 juni 2015
Keluar RS : -
Keluhan utama
Kemerahan di wajah

RPS:
Ny. S 19 tahun, datang ke RSUD Arjawinangun dengan
keluhan Kemerahan dan panas di wajah jika terkena panas
sejak 20 hari SMRS, keluhan disertai dengan 2x kejang 1
minggu SMRS, pusing, sulit tidur, mual, sariawan di mulut
yang tidak sembuh-sembuh, nyeri menelan.

RPD:
- Riwayat Diabetes Mellitus (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat alergi udang (+)
Status Generalis
Kepala
Normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
pupil isokor+/+, RCL+/+, RCTL +/+, ruam pada wajah (+)
Hidung
Sekret -/-, epistaksis-/-
Leher
Pembesaran KGB (-)
Mulut
Mukosa bibir kering, lesi pada pallatum (+), stomatitis
(+),
Paru
Inspeksi
sikatrik (-), eritema (-), pergerakan hemithoraks
kanan dan kiri simetris
Perkusi
sonor diseluruh lapang paru, peranjakan paru (+)
Palpasi
fremitus taktil dan vokal hemithoraks kanan dan
kiri simetris
Auskultasi
vesikuler +/+, rhonki -/-, whezzing -/-
Jantung
Inspeksi: iktus kordis tidak tampak
Palpasi: iktus kordis teraba di ICS 5 LMC sinistra

Perkusi :
Batas kanan jantung: ICS V Linea Sternalis dextra

Batas kiri jantung: ICS V LMC sinistra

Batas atas jantung: ICS III Linea Parasternalis


sinistra
Auskultasi: BJ I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, sikatrik (+)

Auskultasi : Bising usus (+)


Perkusi :
timpani diseluruh lapang paru, shifting dullnes (-), daerah
redup hepar (8cm),

Palpasi :
Nyeri tekan (+) a/r epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
pembesaran, ginjal tidak teraba, undulasi (-)
Ekstremitas :
Atas : akral hangat +/+, edema -/-
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-
LAB RESULT FLAGS UNIT NORMAL

Darah rutin
WBC 4,55 103/uL 5,2-12,4 IV.
RBC 3,69 103/uL 4,2-6,1 PEMERIKSAAN
HGB 10,5 g/dL 12-18 PENUNJANG
HCT 30,8 % 37-52
MCV 83,5 F1 80-99
MCH 28,4 Pg 27-31 Pemeriksaan
MCHC 34,0 g/dL 33-37 Darah Lengkap
RDW 14,7 % 11,5-14,5 14 juni 2015
PLT 210 103/uL 150-450

Netrofil 55,1 % 40-74 Kadar glukosa
Limfosit 24,5 % 19-48
darah sewaktu
Monosit 8,3 % 3,4-9
62 mg/dL
Eosinophil 2,2 % 0-7

Basophil 1,2 % 0-1,5


Luc 8,6 % 0-4

Resume
Seorang wanita 19 tahun dirawat di RSUD Arjawinangun dengan keluhan
muka terasa panas dan semakin merah bila terkena panas sejak 20 hari SMRS.
Pasien mengaku semenjak muncul ruam pada wajah sering merasa silau dan
kulit mudah luka jika terkena panas, disertai dengan muncul kejang 2x dalam 1
minggu SMRS, rasa mudah lelah, mual sulit tidur, dan pusing. Pasien mengaku
memiliki riwayat alergi udang sejak kecil.

Pada pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan keadaan sakit sedang,


kesadaran compos mentis dan terjadi perubahan mood setiap harinya. Keadaan
spesifik didapatkan ruam pada wajah, lesi pada mulut (pallatum durum) dan
stomatitis serta hiperemis faring. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
WBC 4,55 10/uL, RBC 3,69 10/uL, HB 10,5 g/dL, HT 30,8%, Trombosit 210
10/uL, Limfosit 24,5%. Oleh sebab itu penulis mengarahkan ke diagnosis SLE.
Daftar Masalah

Malar rash
Photosensitivity rash
Leukopenia
Anemia
Penatalaksanaan
Non-medikamentosa :
Edukasi

Medikamentosa :
RL 20tpm
Metilprednisolon 3x1 tab
Ranitidin 2x1 tab
Asam mefenamat 3x1 tab
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Follow up Pasien Selama Di
Rawat
16 juni 2015
S/ merasa mudah silau(+), nyeri
didada saat menarik napas (+), mual (+),
A : SLE
sariawan dimulut, nyeri menelan, demam
(+) P : RL
O/ T: 120/80 mmHg R: 20x/menit Metilprednisolon 3x1
P: 80x/menit S: 38,6C Ranitidin 2x1
Kepala: normocephal, malar rash
Neurodex 3x1
(+)
M : CA-/-, SI-/-
L : kgb tidak teraba massa
P : vesikuler+/+, Rhonki -/-,
wheezing-/-
J : BJ I-I reg, Gallop (-),
murmur (-)
Abd : BU(+), Nyeri tekan (+) a/r
epigastrium
Ekstremitas: Akral hangat +/+,
edema -/-
Pemeriksaan Lab 16 Juni 2015

Kimia klinik

Ureum 61,5 mg/dL 10,0-50,0

Kreatinin 3,20 mg/dL 0,6-1,38


17 Juni 2015
S/ pasien demam (-), merasa mudah A/ SLE
nyeri pada badan (-), sariawan (+), sulit
menelan (+), nyeri dada kanan saat P/ RL
menarik napas (-), mual (-) Metilprednisolon 3x1
Ranitidin 2x1
O/ T:110/80mmHg R:22x/menit
Neurodex 3x1
N:80x/menit S:36,8
Kepala: normocephal, malar rash
(+)
Mata : CA-/-, SI-/-
Leher : kgb tidak teraba massa
Paru : vesikuler+/+, Rhonki -/-,
wheezing-/-
COR : BJ I-I reg, Gallop (-),
murmur (-)
Abd : BU(+), Nyeri tekan (+) a/r
epigastrium
Ekstremitas: Akral hangat +/+,
edema -/-
17 Juni 2015
18 Juni 2015
S/ Mual (-), nyeri badan (-), demam A : SLE
(-), BAB (-), BAK normal, pasien sulit
diperiksa P : RL
Metilprednisolon
O/ T: 110/80 mmHg R: 20x/menit 2x250 mg
P: 80x/menit S: 38,6C
Ranitidin 2x1
Kepala: normocephal, malar rash
(+)
M : CA-/-, SI-/-
L : kgb tidak teraba massa
P : vesikuler+/+, Rhonki -/-,
wheezing-/-
J : BJ I-I reg, Gallop (-),
murmur (-)
Abd : BU(+), Nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat +/+,
edema -/-
19 Juni 2015
S/ Mual (-), nyeri badan (-), demam
(-), BAB (-) sejak 2 hari yll
A : SLE
O/ T: 120/80 mmHg R: 20x/menit P : RL
P: 80x/menit S: 37,5C
Metilprednisolon
Kepala: normocephal, malar rash 2x125 mg
(+)
M : CA-/-, SI-/-
L : kgb tidak teraba massa
P : vesikuler+/+, Rhonki -/-,
wheezing-/-
J : BJ I-I reg, Gallop (-),
murmur (-)
Abd : BU(+), Nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat +/+,
edema -/-
20 Juni 2015
S/ Sulit tidur sejak 2 malam, BAB
(-) sejak 3 hari yll, demam (+), A : SLE
pasien sulit diperiksa
P : RL
O/ T: 120/80 mmHg R: 20x/menit Metilprednisolon
P: 80x/menitS: 38,6C 2x250 mg

Kepala: normocephal, malar rash


(+)
M : CA-/-, SI-/-
L : kgb tidak teraba massa
P : vesikuler+/+, Rhonki -/-,
wheezing-/-
J : BJ I-I reg, Gallop (-),
murmur (-)
Abd : BU(+), Nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat +/+,
edema -/-
20 Juni 2015

Pemeriksaan immunologi rheumatik dan


protein spesifik :
Ana test (-) indeks 0,2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)

SLE merupakan penyakit autoimun yang ditandai


dengan adanya inflamasi tersebar luas,
mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam
tubuh. Penyakit ini berhubungan dengan deposisi
autoantibodi dan kompleks imun, sehingga
mengakibatan kerusakan jaringan
Etiologi & Manifestasi klinik SLE
Patofisiologi SLE
Klasifikasi SLE

Terdapat tiga jenis lupus, yaitu:

a. Cutaneus Lupus (discoid) yang mempengaruhi kulit

b. Systemic Lupus (SLE) yang menyerang organ tubuh


seperti; kulit, persendian, paru-paru, pembuluh
darah, jantung, ginjal, hati, otak, saraf.

c. Drug induced lupus (DIL) yaitu timbul setelah


berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun
menggunakan obat tertentu.
NEUROPSIKIATRIK SLE

Manifestasi Klinik NPSLE:


a. Migrain
b. Neuropati perifer
c. Kejang
d. Psikosis
e. Anxietas
f. Depresi
Diagnosis SLE
Kriteria menurut American
Collage of Reumatology (ACR)
1982 untuk diagnosa SLE,
yaitu:
a. Renal disorder
a. Discoid b. Ana Test (+)
b. Oral ulcer c. Serositis
c. Photosensitivity rash d. Hematologic disorder
d. Arthritis
e. Malar rash
f. Immunologic
g. Neurologic disorder
Pemeriksaan penunjang

Hemoglobin, leukosit, LED


Urin rutin dan mikroskopik
Kimia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati,
profil lipid
PT, aPTT
Seologi ANA, anti-dsDNA, komplemen C3,C4
Penatalaksanaan SLE

Terapi non-medikamentosa
Edukasi
Terapi Medikamentosa
a. NSAID
b. Kortikosteroid
c. Antimalaria
d. Immunosupresan
PenatalaksanaanNPSLE

Golongan obat Indikasi

- Untuk mengatasi kejang,


sakit kepala, Chorea,
mielitis transversa dan
manifestasi SSP SLE.
- Dosis: oral 1-2mg/kb dan
Glukokortikoid iv 1 gram selama 3 hari
- ES: dislipidemia,
diabetes, hipertensi,
kerentanan terhadap
infeksi dan osteoporosis
- Dapat digunakan untuk
terapu pemeliharaan
mencegah flare dan
meningkatkan disfungsi
Antimalaria kognitif
- Dapat digunakan pada ibu
hamil
- Dosis: 200mg, 400mg
- ES: retinopati irreversible

- Digunakan untuk terapi


dengan atau tanpa
Antikoagulasi inmunosupresif pada
NPSLE dengan trombosis
- Merupakan imunosupresif
dan sitotoksik untuk
penyakit organ pada SLE
dan gangguan autoimun
lain
- Dosis: bulanan iv 500-
Siklofosfamid
1000mg/m2
- Dapat mengatasi kejang,
neuropati perifer dan
kranial serta neuritis
optik pada kejadian
infeksi baru
Prognosis

Prognosis penyakit ini tergantung pada organ


mana yang terlibat.
Bila mengenai organ vital, mortalitas sangat
tinggi. Penurunan angka kematian pada kasus
SLE berhubungan dengan diagnosis yang
terdeteksi secara dini, perbaikan dealam
pengobatan SLE dan kemajuan perawatan
medis.
Daftar Pustaka
IsbagioH,AlbarZ,KasjmirYI,etal.LupusEritematosusSistemik.Dalam:SudoyoAW,
SetiyohadiB,AlwiI,etal,editor.IlmuPenyakitDalamJilidIII.Edisikelima.Jakarta:Interna
Publishing;2009.Hal;2565-2579.
AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonsystemiclupuserythematosus
guidelines.ArthritisRheum1999;42(9):1785-96
MokCC,LauCS.Pathogenesisofsystemiclupuserythematosus.2003.P;481-490.
DCruzD,EspinozaG,CerveraR.2010.Systemiclupuserythematosus:pathogenesis,
clinicalmanifestations,anddiagnosis.[Cited2011Dec7].Availablefrom
http://www.eular.org/myuploaddata/files/Compendium_sample_chapter.pdf
PopscueA,KaoA.M.NeuropsychiatricSystemicLupusErithematosus.Curr
Neuropharmacol.[Cited2015june2015].Availablefrom
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3151599/
ArthrtitisandMusculosceletalDisorder.InCurrentMedicalDiagnosisandTreatment.
Chapter20.2004.P:805-807
KasperDL,BraunwaldE,FauciA,HauserS,LongoD,JamesonJL.SistemicLupus
Erithematosus.InHarrisonsPrinciplesofInternalMedicine.16 thed.USA:McGraw-
Hill;2005
Yuliasih,SoerosoJ.Sistemikeritematosus.Dalam:BukuAjarIlmuPenyakitDalam.Editor:
TjokoprawiroA,SetiawanPB,SantosoD,SoegiartoG.Surabaya:AirlanggaUniversity
Press.2007.
BoumpasDT,AustinHA,FesslerBJ.Systemiclupuserythematosus:Renal,
Neuropsychiatric,Cardiovascular,PulmonaryandHematologicdisease.AnnInternMed
1995;122:94050.