Anda di halaman 1dari 24

MANAJEMEN TRAUMA JALAN NAFAS

Pembimbing: Letkol CKM dr. Suparno, Sp.An


Disusun oleh: Garnis Nirwanasari

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANESTESI


RST TK.II SOEDJONO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
2017
APA YANG MENJADI
MASALAH?
Pasien
trauma

Penilaian yang
cepat dan
tepat

Manajemen
yang cepat
dan efektif

Ventilasi yang
KEMATI
adekuat dan Cedera
AN
oksigenasi hipoksik
jaringan
2007, NCEPOD mengumumkan
laporan penanganan trauma di
Inggris

795 pasien
183 rumah
dengan ISS
sakit
> 16
Jalan nafas yang
terblokir atau
bersuara

19,8% pasien di 12,6% pasien


lokasi kejadian yang tiba di
rumah sakit.
- - lingkungan ramai dan
Kegagalan berisik
intubasi sebelum - berbahaya: bensin, kabel,
di rumah sakit puing
Indikasi Intubasi Trakea pada Pasien
Trauma
Obstruksi jalan nafas dengan
hipoksemia mengancam nyawa,
Segera yang tidak bisa disembuhkan
dengan cara mudah, dan
facemask tidak adekuat mengarah
pada dukungan ventilator

penekanan hemodinamik
Mendes

GCS <9
cedera jalan nafas hingga edema
ak hematoma atau fraktur
laringotrakeal
Penanganan jalan nafas
sebelum di rumah sakit
Tujuan utama penanganan jalan
nafas sebelum di rumah sakit adalah
mencegah hipoksemia diakibatkan
oleh hipoventilasi, syok, dan
peningkatan konsumsi oksigen
Tidak adekuatnya oksigen dan
kehilangan banyak darah dapat
memicu saturasi oksigen darah arteri
menjadi 70% dalam 30 detik apnea.
Preoksigenasi berguna untuk membalikkan
hipoksemia
Apakah intubasi trakea
prehospital memperbaiki
kemampuan hidup?
Pada 2009, ulasan Cochrane mencoba untuk menghubungkan
apakah intubasi trakea dibandingkan dengan metode manajemen
jalan nafas lainnya dapat mengurangi penyakit secara akut atau
pasien cedera yang memiliki masalah yang dapat diantisipasi.

Tiga percobaan kontrol secara acak Dua percobaan berfokus


pada henti jantung. Pada pasien acak menerima intubasi oleh
dokter dibandingkan dengan Combitube risiko bertahan untuk
kelompok intubasi adalah 0,44.

Percobaan kedua melaporkan angka bertahan hidup sebanyak


11,1% sepanjang pasien tersebut diintubasi oleh paramedis
dibandingkan 12,9% sepanjang pasien tersebut diatasi dengan
jalan nafas esofagal gastric risiko bertahan hidup intubasi trakea
0,86.
17% pasien tidak menerima intervensi jalan nafas.
RCT ketiga merupakan studi anak-anak yang
membutuhkan intervensi jalan nafas di rumah sakit.
Hasil mengindikasikan tidak ada perbedaan
kemampuan hidup atau kelainan neurologis antara
intubasi oleh paramedis dibandingkan dengan
ventilasi bag-mask dan intubasi selanjutnya oleh
dokter gawat darurat
anak-anak yang secara acak diintubasi oleh
paramedis, hanya 42% yang diintubasi. Sisanya
hanya mendapatkan BMV, atau BMV diikuti
percobaan intubasi yang tidak berhasil.
Intubasi pada cedera otak
traumatik
intubasi dini
Studi kriteria
menurunkan digunakan
cedera otak untuk
sekunder yang mencocokkan
tekanan darah ISS dan tekanan
sistolik, tetapi darah sistolik,
bukan GCS awal bukan GCS awal
menurunkan
mortalitas
Studi lebih lanjut dari Shock Trauma Center di
Baltimore setuju bahwa pasien yang diintubasi
di lapangan memiliki saturasi darah arteri
yang lebih rendah dibandingkan sebelum
diintubasi (89% vs 91%), dan tekanan darah
sistolik yang lebih rendah (105 mmHg vs 111
mmHg) dibandingkan dengan pasien yang
diintubasi di rumah sakit.
Penelitian retrospektif lainnya menunjukkan
peningkatan mortalitas pada intubasi
prehospital (p<0,001).
Data dari London Air Ambulance, sebuah studi
observasi pada 2001 mendemonstrasikan bahwa
1480 pasien trauma, 492 (33,2%) yang diintubasi
tanpa obat; hanya 1 yang bertahan hidup,
meskipun data follow up hilang sekitar 6 pasien.
Studi dari Denmark mendokumentasikan bahwa
hanya 1 yang bertahan hidup dari 12 pasien yang
mendapati intubasi trakea tanpa obat. Intubasi
trakea tanpa obat membawa risiko terhadap
ketidakstabian hemodinamik, stimulasi muntah,
dan peningkatan tekanan intrakranial.
Siapa yang seharusnya
melakukan intubasi prehospital?
Guideline oleh AAGBI
2009

personil kesehatan
dokter yang kompeten
prehospital seharusnya
dan terlatih memiliki tingkat pelatihan
yang sama dan
berkompeten
angka kegagalan
intubasi berkurang.

Studi UK akhir-akhir ini membuktikan bahwa


75% paramedis melakukan satu intubasi atau
tidak sama sekali tiap tahunnya
Studi prospektif di Jerman, intubasi dilakukan
oleh dokter emergensi > 5 tahun. Dokter
emergensi berpartisipasi dalam satu atau lebih
hari pada kegiatan pelayanan medis gawat
darurat tiap bulannya. Pasien diintubasi oleh
dokter emergensi dan dilakukan pemeriksaan
klinis terhadap posisi tube. Dokter yang lebih
berpengalaman memeriksa posisi tube
menggunakan kombinasi langsung laringoskopi,
memonitor CO2 dan pemeriksaan klinis. Semua
tube yang letaknya salah dapat terdeteksi.
Obat-Obatan
Ketamine Etomidate

anestesi dan analgesik


militer kurang digunakan sejak
iv, intaosseus, dan im dihubungkan dengan
Studi prospektif peningkatan mortalitas
kegunaan ketamine untuk terhadap supresi adrenal.
memfasilitasi intubasi Pada 2009, RST
darurat baik di dalam mendemonstrasikan
maupun di luar rumah sakit insufisiensi adrenal terjadi
tidak ditemukan penurunan pada 86% pasien yang
nadi atau tekanan arteri mendapatkan etomidate,
rata-rata dibandingkan dengan ketamin
dosis intubasi: sekitar 1 yaitu 48% pasien.
mg/kgBB.
Peralatan
Survei tahun 2009 mengungkapkan bahwa
kurangnya alat krikotiroidotomi dan kapnografi.
Kegagalan menggunakan monitor ETCO2 telah
dikaitkan dengan peningkatan peletakan
intubasi yang tidak terdeteksi.
Penggunaan jalan nafas supraglotis sebagai
alat penyelamat selama intubasi gagal adalah
secara luas telah diakui, dan umumnya
berhasil. Penggunaan alat supraglotis
direkomendasikan pada guideline dari AAGBI
2009 dan DAS 2006.
Manajemen jalan nafas di
instalasi gawat darurat
Pasien yang tiba di IGD tanpa bantuan jalan nafas definitif
atau kondisi klinis yang memburuk membutuhkan intubasi
di IGD.
9,9% pasien trauma membutuhkan intubasi dini, dalam 2
jam tiba di pusat trauma tingkat 1.
56% pasien membutuhkan intubasi untuk obstruksi jalan
nafas, hipoventilasi, hipoksemia berat, gangguan kognitif
berat (GCS <8), henti jantung, dan syok hemoragik berat.
Indikasi paling umum intubasi adalah perubahan status
mental.
Studi lainnya menemukan 32% pasien yang diintubasi
karena penurunan GCS (GCS <8). Satu perbedaan utama
antara manajemen jalan nafas prehospital dan di rumah
sakit adalah ketersediaan para ahli dan peralatan; di
Manajemen tulang
belakang leher
Mengingat bahwa trauma tulang belakang leher yang
mungkin terjadi selama trauma awal, kejadian
kerusakan neurologis mungkin juga sangat rendah
diikuti manipulasi nafas.
Masalahnya adalah mencoba intubasi trakea pada
dewasa dengan posisi kepala netral akan menjadi buruk
pada pandangan laringoskopik dan meningkatkan
kesulitan intubasi.
Penelitian Santoni dkk, melakukan intubasi dan
laringoskopi dengan dan tanpa MILS pada pasien yang
dibius. Gambaran glotis dengan MILS buruk pada enam
pasien dan tidak merubah tiga pasien. Tanpa MILS,
semua berhasil dilakukan intubasi.
Tekanan Krikoid
Digunakan untuk mencegah
regurgitasi isi gaster dengan aspirasi
ke paru selama intubasi.
Pada pasien cedera berat, jalan nafas
bagian atas sering terkontaminasi
oleh darah dibandingkan isi gaster,
dan tekanan krikoid bisa menjadi
keuntungan pada pasien ini.
Pada 1961, Sellick mengidentifikasi
26 pasien yang mendapatkan bius
umum, diduga akan terjadi risiko
tinggi aspirasi. Masing-masing
pasien mendapatkan tekanan krikoid;
regurgitasi terjadi pada 3 pasien
Studi radiologi telah mendemonstrasikan
kesalahan tempat lateral dari esofagus sekitar
50% subjek tanpa penerapan tekanan krikoid.
Terdapat peningkatan insidens dan derajat dari
kesalahan tempat esofagus. Satu alternatif
untuk penggunaan tekanan krikoid mungkin
intubasi head-up. Sebagaimana untuk
mengurang refluks gaster, posisi ini memiliki
keuntungan lain seperti menjaga kapasitas
residu fungsional dan waktu yang lama sebelum
terjadi hipoksemia setelah onset apnea.
Masa Depan
Standardisasi yang kurang dalam
manajemen jalan nafas di prehospital
merupakan satu dari faktor utama
pembuatan interpretasi studi, dan
perkembangan praktik berdasarkan
bukti, sulit. Sumber untuk manajemen
jalan nafas prehospital seharusnya
berfokus pada pelatihan, memastikan
peningkatan pencerahan dan
pengalaman pada kelompok penelitian.
TERIMA KASIH