Morning Report

Steven Lie
Pembimbing: dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD
Identitas

Nama : Sdr. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 18/05/1997
Usia : 19 tahun
Alamat : Pasuruhan Kidul RT 002 RW 004, Jati,
Kudus
anamnesis

Autoanamnesis dilakukan di UGD pada

tanggal 8 Februari 2017 pukul 20:30 WIB

Keluhan utama: sesak nafas sejak 3 jam SMRS

Anamnesis

RPS:
Os datang ke UGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan
sesak nafas sejak 3 jam SMRS. Sesak napas disertai
bunyi mengi, dirasakan terus menerus dan semakin
lama semakin sesak. Sesak napas muncul setelah Os
mengikuti kegiatan olahraga disekolah. Os
mengatakan sesak sering timbul bila terhirup asap
dan debu yang banyak. Os tidak pernah
menggunakan obat-obat penghilang sesak.

Tidak ada keluhan nyeri dada, sakit kepala, demam,

maupun batuk. Os mengatakan tidak pernah merokok.
anamnesis

RPD: DM (-), Alergi (+), asma(+), hipertensi (-),

serangan jantung (-), stroke (-)

RPK: DM (-), Alergi (+), asma (+), hipertensi (-),

serangan jantung (-), stroke (-)
Pemeriksaan fisik

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 124/ menit
Frekuensi nafas : 28 x/ menit
Suhu : 36,60C
SpO2 : 93 %
Pemeriksaan Fisik

Kepala : normocephal
Mata : CA -/- SI -/-
Telinga : Normotia
Hidung: deviasi hidung (-), nafas cuping
hidung (+)
Mulut : Sianosis (-), T1-T1 tenang , faring
hiperemis (-), uvula di tengah
Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-)
Distensi vena leher (-) Deviasi trakea (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks :
I = napas simetris statis dan dinamis, retraksi
sela iga (+), otot-otot pernapasan (-)
P = nyeri tekan (-), tidak ada massa/benjolan
P = Sonor kedua lapang paru
Batas kanan jantung garis sternalis kanan ICS 5
Batas atas jantung garis sternalis kiri ICS 2
Batas pinggang jantung garis parasternalis kiri
ICS 3
Batas kiri jantung 1 jari medial garis midclavicularis
kiri ICS 5
A = SN Vesikular +/+, Rh -/-, wheezing +/+
BJ I-II murni, regular, gallop (-) , murmur (-)
Pemeriksaan fisik

Abdomen :
I = datar
A =BU (+), normoperistaltic
P = timpani (-), shifting dullness (-)
P = supel, nyeri ulu hati hati (-), undulasi (-)

Ekstremitas : oedem pitting (-), akral hangat,

sianosis(-)
Problem

Anamnesis :
Sesak Napas > 3 jam
Riwayat Asma (+)
Riwayat alergi (+)
Pemeriksaan Fisik :
Denyut nadi : 124/ menit
Frekuensi nafas : 28 x/ menit
SpO2 : 93 %
Napas Cuping Hidung (+)
Retraksi sela iga (+)
Wheezing +/+
Assessment

Asma Eksaserbasi Akut

 Initial Planning
IPDx:
Spirometri

IPTx:
O2 3L/menit
Nebulizer :
Salbutamol
Budesonide

Obat Pulang :
Prednisolon tab 5 mg
Salbutamol inhaler 1-2 puff
Initial planning

IPMx;
Keluhan sesak
TTV
SpO2

IPEx:
Jelaskan pasien dan keluarga mengenai kondisi medis pasien
saat ini
Mengurangi aktivitas berat,
menghindari pencetus
Penggunaan inhaler
TERIMAKASIH