Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN KASUS

REGIONAL ANESTESI-SPINAL
TERHADAP APENDIKTOMI
Garnis Nirwanasari
1420221160

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU ANESTESI


RST TK.II DR. SOEDJONO MAGELANG
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 48 tahun
Alamat : Nglarangan, Dawung, Kec. Tegal Rejo
Diagnosis Pre-Op : Apendisitis Akut
Tindakan Op : Apendiktomi
Jenis Anestesi : Anestesi Regional Spinal
Tanggal Masuk : 22-1-2017
Tanggal Operasi : 23-1-2017
BB: 48 kg IMT : 20,77 kg/m2
TB : 152 cm

Keluhan Utama:
Nyeri perut sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada perut. Nyeri
awalnya dirasakan pada perut bagian ulu hati, kemudian
berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri timbul secara tiba-
tiba, nyeri dirasakan seperti diremas-remas dan terus
menerus hingga pasien tidak dapat beraktivitas seperti
biasanya. Nyeri dirasakan sedikit berkurang bila pasien dalam
posisi meringkuk, namun kemudian nyeri timbul kembali.
Selain itu, pasien juga mengeluh adanya mual, muntah
sebanyak 3 kali/hari, isi makanan namun hanya sedikit-
sedikit, dan nafsu makan berkurang. Demam tidak ada. BAK
dan BAB biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah merasakan nyeri perut seperti ini
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu. Riwayat DM, alergi, dan asma tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti
pasien. Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi,
DM, alergi, ataupun asma.

Riwayat Operasi
Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.
B1
RR 21 x/menit
Teeth : terdapat gigi tanggal pada geraham atas
Tongue : ukuran tidak membesar
Tonsil : T1-T1
Tumor : Tidak ada
Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
TMJ : 7 cm
TMD : 6 cm
Trakea : letak di tengah, tidak ada deviasi
Mallampati: II
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris. Tidak ada
retraksi intercostae.
Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: suara nafas dasar vesikuler, tidak ada ronki
maupun wheezing
B2

TD 150/90 mmHg
HR 98 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup, equal
Suhu axilla 36,7 celcius
Capillary refill time : < 2 detik
Akral hangat.
Cor :
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: BJ I - II reguler, tidak ada murmur maupun gallop
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
WBC 13.2 4.0 10.0
RBC 5.07 3.00 6.00
HGB 14,9 12,0 16,0
HCT 42,3 35,0 45,0
MCV 83,5 80.0 100.0
MCH 29,4 26.0 34.0
MCHC 35,0 31.0 35.0
PLT 245 150 400
GDS 131 < 200
UREA 25 17.0-43.0
CREATININE 1.0 0.9-1.3
GOT 22 0.0 31.0
GPT 25 0.0 31,0
CT 4 4-10
BT 2 1-9
B3 : GCS E4 M6 V5= 15, Compos Mentis
VAS 5
Pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya direk +/+, indirek +/+, refleks
kornea +/+
Pemeriksaan refleks fisiologis: +2 (normorefleks)
Pemeriksaan refleks patologis: Tidak ada
Pemeriksaan meningeal sign: Tidak ada
B4 : BAK (+), warna kekuningan
B5
Abdomen :
Inspeksi : datar Mc Burney sign : +
Auskultasi : Bising usus 9 Rovsing sign : +
kali/menit Blumberg sign :+
Perkusi : Timpani seluruh Psoas sign :+
lapang abdomen
Obturator sign :+
Palpasi : Supel, nyeri tekan
(+) pada inguinal dextra.
Hepar dan lien tidak teraba
B6 : tidak ada edema,
sianosis, deformitas, maupun
atrofi
Kekuatan otot 5555 / 5555
5555 / 5555
Keterangan Manifestasi Skor

Adanya migrasi nyeri 1


Gejala Anoreksia 1
Mual/muntah 1
Nyeri perut kuadran kanan bawah 2
Tanda Nyeri lepas 1
Febris 0
Leukositosis 2
Laboratorium
Shift to the left 0

Total poin 8
ASSESSMENT

- Wanita, 47 tahun
- Apendisitis akut pro apendiktomi
- Status fisik pasien ASA II
- Setuju pemberian anestesi
PLANNING
Puasa 6 jam sebelum pre operasi
Pro apendiktomi
Pemberian premedikasi 1 jam sebelum operasi
Rencana anestesi Regional-spinal
Maintenance O2 dan cairan
Medikasi tambahan
Monitoring post op di recovery room
Bila alderetes score 9 rawat di ruangan
Permasalahan medis Hipertensi, leukositosis
Permasalahan bedah perdarahan, infeksi
Permasalahan anestesi Mual, muntah
hipotensi
bradikardi
hipoventilasi
reaksi anafilaktik
kecemasan
PERSIAPAN PREOPERASI

Persiapan pasien :
Informed Consent
Pasien puasa 6 jam pre op
Infuse RL 14 tpm
Premedikasi cefotaxim 1 gram iv, ondansetron 4 mg iv,
dan ketorolac 30 mg iv 1 jam sebelum induksI
Tanda vital
Peralatan monitor (tekanan darah, nadi, frekuensi napas,
SpO2)
Spinal set
Jarum spinal ujung tajam / jarum spinal dengan ujung
tumpul beserta silet
Kassa, betadine dan alkohol
Spuit 5cc
DURANTE OPERASI
Durante Operasi
Obat yang digunakan
Pre-Medikasi :
Inj. Ondansetron 4 mg - cefotaxim 1 gram iv
Inj. Ketorolac 30 mg
Induksi Bupivacaine HCL 3 ml
Anestesi : Bupivacain 3 ml
Lama anestesi : 1 jam (11.55 12.55)
Lama operasi : 30 menit (12.00 12.30)
Obat tambahan: -
Maintenance : O2 3 liter/menit
TEKNIK ANESTESI:

Jam 11.30 pasien masuk kamar operasi, ditidurkan terlentang di atas meja
operasi, manset, infus dan monitor dipasang.
Jam 11.55 dilakukan anastesi spinal dengan prosedur sebagai berikut:
Pasien diposisikan duduk tegak dan kepala ditundukkan
Dilakukan identifikasi di inter space L3-L4, desinfeksi lokal dan lakukan
anestesi lokal menggunakan lidocain 2 mL.
Dilakukan penyuntikan dengan jarum Spinocan G 27 menembus sampai
ruang subarachnoid, ditandai dengan keluarnya LCS, barbotage positif,
suntikkan induksi bupivacain 3 mL
Pasien diposisikan tidur telentang kembali dan pasang kanul nasal oksigen 3
lpm dan SpO2
Nilai level blok sensorik hasilnya blok setinggi vertebra toracal VI.
Monitoring
Memastikan kondisi pasien stabil dengan monitoring vital
sign setiap lima menit
Terpasang O2 nasal canule 3 liter/menit dan SpO2
Pukul Tekanan darah Nadi (x/menit) Saturasi O2 Keterangan
(WIB) (mmHg) (%)

11.55 164/100 110 99 Mulai induksi

12.00 160/100 112 99 Mulai operasi

12.05 155/102 112 99

12.10 154/103 113 99

12.15 150/102 114 99

12.20 138/97 110 99

12.25 145/85 108 99

12.30 149/93 109 99 Selesai operasi

12.35 131/86 110 99

12.40 130/91 105 99

12.45 131/90 107 99

12.55 132/93 105 99 Selesai induksi


POST OPERASI
POST OPERASI-24 JAM

Keluhan:
Nyeri pada bekas operasi (+), demam (-), mual (-),
muntah (-), BAB (-), flatus (+)
PEMBAHASAN
PREOPERATIF

Didapatkan hasil tekanan darah 150/90 mmHg, namun pasien tidak


merasakan keluhan lain selain keluhan utama ASA II
Pasien diminta puasa selama 6-8 jam sebelum mengosongkan lambung
sehingga nantinya tidak terjadi aspirasi isi lambung karena regurgitasi
karena tidak adanya reflek menelan
Subarachoid Block Teknik ini dipilih karena prosedur cukup sederhana,
relatif mudah dikerjakan dengan angka keberhasilan yang tinggi, pulih
anestesi yang cepat, dan menghasilkan blok saraf sensorik dan motorik yang
baik. Sering digunakan dalam pembedahan bagian abdomen dan ekstremitas
bawah.
Premedikasi mengurangi kecemasan pasien, memperlancar induksi,
mengurangi sekreksi kelenjar ludah, meminimalkan jumlah obat anastesi,
mengurangi mual muntah pasca bedah dan mengurangi isi cairan lambung
Ondansetron

Ketorolac
DURANTE OPERATIF

Spinal menghasilkan efek anastesi yang lebih cepat dibandingkan anastesi


epidural.
Pada apendiktomi dibutuhkan anastesi setara T6-8, dan pada teknik spinal
dapat membius sampai setinggi T6.
Bupivacaine mencegah depolarisasi pada
membran sel saraf pada tempat suntikan obat
tersebut membran akson tidak dapat bereaksi
dengan asetilkolin membran tetap
semipermeabel tidak terjadi perubahan potensial
segala macam rangsang atau sensasi tidak
sampai ke sistem saraf pusat.
Bupivacaine sebagai obat induksi adalah karena
mula kerja yang cepat dan durasi yang lama
POST OPERATIF

Aldrette Score 9 dipindahkan ke ruang perawatan.

Ditambahkan ketorolac 30 mg per 8 jam iv sebagai analgetik


KESIMPULAN

Pasien tergolong dalam ASA II


Tindakan anastesi sudah dilakukan sesuai
prosedur, terdapat perbedaan lokasi penyuntikan.
Dosis dan obat anestesi sudah sesuai.
Terima kasih