15 Januari 2017
Garnis Nirwanasari
Garnis Nirwanasari
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Usia : 59 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krumpakan, Kajoran
Status : Menikah
Masuk ICU: 15-01-2017 jam 22.00 WIB
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa dengan anak pasien pada
tanggal 15 Januari 2017.
Keluhan utama :
Tidak sadarkan diri sejak 6 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 6 jam SMRS, pasien tidak sadarkan diri.
Awalnya, pasien terjatuh secara tiba-tiba
setelah sesaat sebelumnya pasien
mengalami muntah. Pasien tidak bangun
meskipun sudah dipanggil dan ditepuk
berkaLi-kali. Kemudian pasien dibawa ke
bidan desa dan didapatkan tekanan darah
190/110 mmHg, kemudian pasien dirujuk ke
RST untuk penanganan lebih lanjut. Sakit
kepala (+), bicara pelo (-), kejang (-), kepala
terbentur (-). BAK dan BAB biasa.
Pasien memiliki riwayat gejala stroke
sejak 2 tahun yang lalu. Namun
keluhan membaik.
Pasien memiliki riwayat hipertensi
yang baru diketahui sejak 2 tahun
SMRS. Tekanan darah tertinggi
adalah 190/110 mmHg. Pasien
beberapa kali kontrol ke praktik
dokter umum untuk mendapatkan
pengobatan hipertensi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami kejadian
seperti ini
DM (-), alergi obat/makanan (-)
BB : 55 kg
TB : 160 cm
BMI : 21,48 kg/m2
B1
Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada
geraham atas kanan dan kiriTidak terdapat gigi
palsu.
Tongue : ukuran tidak membesar
Tumor : tidak ada
Tonsil : sulit dinilai
TMD: 6 cm
Tiroid: tidak ada pembesaran
TMJ: baik
Trakea : letak ditengah
Mallampati: sulit dinilai
RR : 23 x/menit, SpO2 97%
Pulmo:
I: pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada retraksi intercostae
P: Vocal fremitus sulit dinilai
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Suara nafas dasar vesikuler, tidak
ada ronki, tidak ada wheezing
B2 Blood
TD :220/127 mmHg
N: 149x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat, equal
Mata : konjungtiva kemerahan
Akral hangat
Cor :
Inspeksi: iktus cordis tidak tampak
Palpasi: iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistra
Perkusi: batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur
maupun gallop
Lab darah: Hb 18 g/dl, leukosit 17.700
B3 Brain
GCS : E4 M4 V1
Kejang (-)
pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Refleks Cahaya direk +/+, refleks
cahaya indirek +/+
Nervus cranialis: sulit dinilai, pasien
tidak kooperatif
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks tendon /
periostenum :
BPR / Biceps : +/+
TPR / Triceps : +/+
KPR / Patella : sulit dilakukan
APR / Achilles : sulit
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : - / +
Chaddock : - / -
Oppenheim : - / -
Gordon :-/-
Schaeffer : - / -
Hoffman Tromner : - / -
DC (+)
B5 Bowel
Abdomen
I: tampak datar
A: Bising usus 8 kali/menit
P: supel, hepar dan lien tidak teraba
P: Timpani dari seluruh lapang
abdomen
B6 Bones
Ekstremitas:
tidak ada atrofi otot, maupun
sianosis.
Lateralisasi kiri
kekuatan tonus 4444 / 4444
4444 / 4444
Gejala dan
No. Penilaian Indeks Skor
tanda
1. Kesadaran (0) kompos mentis X 2,5
(1) Mengantuk 2,5
(2)Semi koma/koma
2. Muntah (0) Tidak X2
2
(1)Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak X2
2
(1)Ya
4. Tekanan Darah Diastolik X 10% 10
5. Ateroma
a. DM (0)tidak
X (-3) 0
b. Angina pectoris (1) Satu atau lebih
B4:
RTx : Pertahankan DC. Cek ulang DC (karena produksi urin tidak
ada)
RDx : cek ureum, creatinin, SGOT, SGPT
RMx: Monitoring balance cairan dan urine/ 24 jam
REd : -
B5:
RTx : pasang NGT, alirkan. Puasa 1x24 jam
RDx: -
RMx: monitoring cairan dan warna NGT /
jam
REd : -
B6:
RTx : fisioterapi, excercise pasif 3x/hari
RDx: -
RMx: -
REd : miring kanan, miring kiri, bantu
excercise pasif
TUTORIAL KLINIK II
16 JANUARI 2017
Garnis Nirwanasari
Subjektif
Muntah (-)
Demam (-)
B1
Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada
geraham atas kanan dan kiri. Tidak terdapat gigi
palsu.
Tongue : ukuran tidak membesar
Tumor : tidak ada
Tonsil : sulit dinilai
TMD: 6 cm
Tiroid: tidak ada pembesaran
TMJ: baik
Trakea : letak ditengah
Mallampati: sulit dinilai
RR : 23 x/menit, SpO2 96%
Pulmo:
I: pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada retraksi intercostae
P: Vocal fremitus sulit dinilai
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Suara nafas dasar vesikuler, tidak
ada ronki, tidak ada wheezing
B2
07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
TD 200/10 200/10 197/10 201/96 194/98 186/95 169/90
(mmH 3 5 3
g)
Nadi 114 112 110 112 114 109 110
14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00
TD 172/91 166/89 163/95 142/76 135/71 139/75
(mmH
g)
Nadi 118 116 108 113 109 112
Chart Title
250
200
150 Sistole
Axis Title Diastole
100 HR
50
0
0 2 4 6 8 10 12 14
Axis Title
Hb : 18,8
Ht : 51,1
Leukosit : 17.700
Trombosit : 213.000
Ureum: 38
Kreatinin: 1,3
B3 Brain
GCS : E1 M3 V1
Kejang (-)
pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Refleks Cahaya direk +/+, refleks
cahaya indirek +/+
Nervus cranialis: sulit dinilai, pasien
tidak kooperatif
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks tendon /
periostenum :
BPR / Biceps : +/+
TPR / Triceps : +/+
KPR / Patella : sulit dilakukan
APR / Achilles : sulit
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : - / -
Chaddock : - / -
Oppenheim : - / -
Gordon :-/-
Schaeffer : - / -
Hoffman Tromner : - / -
INPUT : 400 cc
Output 1500
Balance: - 1100
B5
Produksi NGT/24 jam: 100cc warna
kecokelatan
B6 Bones
Ekstremitas:
tidak ada atrofi otot, maupun
sianosis.
Lateralisasi kiri
kekuatan tonus 3333 / 3333
3333 / 3333
Diagnosis
Garnis Nirwanasari
Subjektif
Muntah (-)
Demam (-)
B1
Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada
geraham atas kanan dan kiri. Tidak terdapat gigi
palsu.
Tongue : ukuran tidak membesar
Tumor : tidak ada
Tonsil : sulit dinilai
TMD: 6 cm
Tiroid: tidak ada pembesaran
TMJ: baik
Trakea : letak ditengah
Mallampati: sulit dinilai
RR : 24 x/menit, SpO2 97%
Pulmo:
I: pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada retraksi intercostae
P: Vocal fremitus sulit dinilai
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Suara nafas dasar vesikuler, tidak
ada ronki, tidak ada wheezing
B2 Blood
200
180
160
140
120
sistole
100 diastole
80 HR
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14
07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
TD 154/97 169/10 167/10 161/96 184/98 186/95 169/90
(mmH 5 3
g)
Nadi 103 105 106 109 103 108 110
14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00
TD 172/91 160/89 163/95 142/86 155/92 158/93
(mmH
g)
Nadi 109 107 111 106 112 110
Hb : 18,8 GDS: 290 mg/dl
Ht : 51,1 GD2PP: 408 mg/dl
Leukosit : 17.700
Trombosit : 213.000
Ureum: 38
Kreatinin: 1,3
B3 Brain
GCS : E1 M3 V1
Kejang (-)
pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Refleks Cahaya direk +/+, refleks
cahaya indirek +/+
Nervus cranialis: sulit dinilai, pasien
tidak kooperatif
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks tendon /
periostenum :
BPR / Biceps : +/+
TPR / Triceps : +/+
KPR / Patella : sulit dilakukan
APR / Achilles : sulit
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : - / -
Chaddock : - / -
Oppenheim : - / -
Gordon : - / -
Schaeffer : - / -
Hoffman Tromner : - / -
Ballance :
Input : 2050 cc
Output : 2700 cc
- 650 cc
B5
Produksi NGT/24 jam: 100cc warna
kecokelatan
B6 Bones
Ekstremitas:
tidak ada atrofi otot, maupun
sianosis.
Lateralisasi kiri
kekuatan tonus 3333 / 3333
3333 / 3333
Diagnosis
Garnis Nirwanasari
S: Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa dengan
anak pasien yang tinggal bersama pasien
Keluhan utama :
Tidak sadarkan diri sejak 6 jam SMRS.
Sejak 6 jam SMRS, pasien tidak sadarkan diri.
Awalnya, pasien terjatuh secara tiba-tiba
setelah sesaat sebelumnya pasien mengalami
muntah setelah makan. Pasien tidak bangun
meskipun sudah dipanggil dan ditepuk
berkali-kali. Kemudian pasien dibawa ke bidan
desa dan didapatkan tekanan darah 190/110
mmHg, kemudian pasien dirujuk ke RST untuk
penanganan lebih lanjut. Sakit kepala (-),
bicara pelo (-), kejang (-), kepala terbentur (-).
BAK dan BAB biasa.
Pasien memiliki riwayat gejala stroke
sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien memiliki riwayat hipertensi
yang baru diketahui sejak 2 tahun
SMRS. Tekanan darah tertinggi
adalah 190/110 mmHg. Pasien
beberapa kali kontrol ke praktik
dokter umum untuk mendapatkan
pengobatan hipertensi.
Pasien makan 5x /hari, sering BAK,
Riwayat Penyakit Dahulu
200
180
160
140
120
sistole
100 diastole
80 HR
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14
B3 Brain
GCS : E1 M3 V1
Kejang (-)
pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Refleks Cahaya direk +/+, refleks
cahaya indirek +/+
Nervus cranialis: sulit dinilai, pasien
tidak kooperatif
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks tendon /
periostenum :
BPR / Biceps : +/+
TPR / Triceps : +/+
KPR / Patella : sulit dilakukan
APR / Achilles : sulit
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : - / -
Chaddock : - / -
Oppenheim : - / -
Gordon :-/-
Schaeffer : - / -
Hoffman Tromner : - / -
Ballance :
Input : 2600 cc
Output : 2575 cc
+ 25 cc
B5
Produksi NGT/24 jam: 75 cc warna
kecokelatan
B6 Bones
Ekstremitas:
tidak ada atrofi otot, maupun
sianosis.
Lateralisasi kiri
kekuatan tonus 3333 / 3333
3333 / 3333
Gejala dan
No. Penilaian Indeks Skor
tanda
1. Kesadaran (0) kompos mentis X 2,5
(1) Mengantuk 2,5
(2)Semi koma/koma
2. Muntah (0) Tidak X2
2
(1)Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak X2
0
(1)Ya
4. Tekanan Darah Diastolik X 10% 10
5. Ateroma
a. DM (0)tidak
X (-3) -3
b. Angina pectoris (1) Satu atau lebih
Garnis Nirwanasari
S
Muntah (-)
Demam (+)
B1
Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada
geraham atas kanan dan kiri. Tidak terdapat gigi
palsu.
Tongue : ukuran tidak membesar
Tumor : tidak ada
Tonsil : sulit dinilai
TMD: 6 cm
Tiroid: tidak ada pembesaran
TMJ: 5 cm
Trakea : letak ditengah
Mallampati: sulit dinilai
RR : 26 x/menit, SpO2 91%
Pulmo:
I: tampak gasping
P: Vocal fremitus sulit dinilai
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Suara nafas dasar vesikuler, ronki
basah kasar di kedua lapang paru,
tidak ada wheezing
100
90
80
70
60
50 RR
40 SpO2
30
20
10
0
0 2 4 6 8 10 12 14
B2 Blood
200
180
160
140
120
sistole
100 diastole
80 HR
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14
Suhu: 38,1 celcius
Jantung:
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavicularis sinistra
P : batas jantung dalam batas normal
A : BJ I-II reguler, tidak ada murmur
maupun gallop
B3 Brain
GCS : E1 M3 V1
Kejang (-)
pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Refleks Cahaya direk +/+, refleks
cahaya indirek +/+
Nervus cranialis: sulit dinilai, pasien
tidak kooperatif
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks tendon /
periostenum :
BPR / Biceps : +/+
TPR / Triceps : +/+
KPR / Patella : sulit dilakukan
APR / Achilles : sulit
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : - / -
Chaddock : - / -
Oppenheim : - / -
Gordon :-/-
Schaeffer : - / -
Hoffman Tromner : - / -
Ballance :
Input : 2550 cc
Output : 2475 cc
+ 75 cc
B5
Produksi NGT/24 jam: 50 cc warna
kecokelatan
B6 Bones
Ekstremitas:
tidak ada atrofi otot, maupun
sianosis.
Lateralisasi kiri
kekuatan tonus 3333 / 3333
3333 / 3333
Diagnosis