Anda di halaman 1dari 105

TUTORIAL KLINIK I

15 Januari 2017

Garnis Nirwanasari

Garnis Nirwanasari
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Usia : 59 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krumpakan, Kajoran
Status : Menikah
Masuk ICU: 15-01-2017 jam 22.00 WIB
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa dengan anak pasien pada
tanggal 15 Januari 2017.

Keluhan utama :
Tidak sadarkan diri sejak 6 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 6 jam SMRS, pasien tidak sadarkan diri.
Awalnya, pasien terjatuh secara tiba-tiba
setelah sesaat sebelumnya pasien
mengalami muntah. Pasien tidak bangun
meskipun sudah dipanggil dan ditepuk
berkaLi-kali. Kemudian pasien dibawa ke
bidan desa dan didapatkan tekanan darah
190/110 mmHg, kemudian pasien dirujuk ke
RST untuk penanganan lebih lanjut. Sakit
kepala (+), bicara pelo (-), kejang (-), kepala
terbentur (-). BAK dan BAB biasa.
Pasien memiliki riwayat gejala stroke
sejak 2 tahun yang lalu. Namun
keluhan membaik.
Pasien memiliki riwayat hipertensi
yang baru diketahui sejak 2 tahun
SMRS. Tekanan darah tertinggi
adalah 190/110 mmHg. Pasien
beberapa kali kontrol ke praktik
dokter umum untuk mendapatkan
pengobatan hipertensi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami kejadian
seperti ini
DM (-), alergi obat/makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada yang memiliki keluhan serupa,
riwayat hipertensi tidak ada.

Riwayat Pribadi dan Sosial :


Pasien bekerja sebagai pedagang, tidak ada
kebiasaan merokok maupun alkohol, pasien
menyukai makanan asin, pasien jarang
berolahraga, biaya kesehatan menggunakan
BPJS.
Pemeriksaan

BB : 55 kg
TB : 160 cm
BMI : 21,48 kg/m2
B1
Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada
geraham atas kanan dan kiriTidak terdapat gigi
palsu.
Tongue : ukuran tidak membesar
Tumor : tidak ada
Tonsil : sulit dinilai
TMD: 6 cm
Tiroid: tidak ada pembesaran
TMJ: baik
Trakea : letak ditengah
Mallampati: sulit dinilai
RR : 23 x/menit, SpO2 97%
Pulmo:
I: pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada retraksi intercostae
P: Vocal fremitus sulit dinilai
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Suara nafas dasar vesikuler, tidak
ada ronki, tidak ada wheezing
B2 Blood

TD :220/127 mmHg
N: 149x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat, equal
Mata : konjungtiva kemerahan
Akral hangat
Cor :
Inspeksi: iktus cordis tidak tampak
Palpasi: iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistra
Perkusi: batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur
maupun gallop
Lab darah: Hb 18 g/dl, leukosit 17.700
B3 Brain

GCS : E4 M4 V1
Kejang (-)
pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Refleks Cahaya direk +/+, refleks
cahaya indirek +/+
Nervus cranialis: sulit dinilai, pasien
tidak kooperatif
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks tendon /
periostenum :
BPR / Biceps : +/+
TPR / Triceps : +/+
KPR / Patella : sulit dilakukan
APR / Achilles : sulit
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS

Babinski : - / +
Chaddock : - / -
Oppenheim : - / -
Gordon :-/-
Schaeffer : - / -
Hoffman Tromner : - / -

MENINGEAL SIGN : tidak ditemukan


B4 Bladder

DC (+)

B5 Bowel
Abdomen
I: tampak datar
A: Bising usus 8 kali/menit
P: supel, hepar dan lien tidak teraba
P: Timpani dari seluruh lapang
abdomen
B6 Bones
Ekstremitas:
tidak ada atrofi otot, maupun
sianosis.
Lateralisasi kiri
kekuatan tonus 4444 / 4444
4444 / 4444
Gejala dan
No. Penilaian Indeks Skor
tanda
1. Kesadaran (0) kompos mentis X 2,5
(1) Mengantuk 2,5
(2)Semi koma/koma
2. Muntah (0) Tidak X2
2
(1)Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak X2
2
(1)Ya
4. Tekanan Darah Diastolik X 10% 10
5. Ateroma
a. DM (0)tidak
X (-3) 0
b. Angina pectoris (1) Satu atau lebih

6. Konstanta -12 -12


Hasil SSS 4,5
Kesimpulan : stroke hemoragic
Diagnosis

1. Stroke hemoragik DD non


hemoragik
2. Hipertensi berat DD/
Hipertensi Sekunder
Planning
B1:
RTx : kanul O2 3 lpm
RDx: -
RMx : monitor SpO2 dan RR / 4 jam
REd : -

B2:
RTx : IVFD asering 500 cc 18 tpm, Antihipertensi: nikardipin
5 mg/jam iv.
RDx: Rontgen thorax, EKG
RMx : Monitoring TD / 4 jam, target >140 s.d <180
mmHg.
REd : -
B3:
RTx : elevasi kepala 30. IVFD manitol 14 g selama > 20 menit,
diulangi 6 jam
RDx : CT Scan kepala tanpa kontras
RMx: Monitoring perubahan GCS / 4 jam
REd : -

B4:
RTx : Pertahankan DC. Cek ulang DC (karena produksi urin tidak
ada)
RDx : cek ureum, creatinin, SGOT, SGPT
RMx: Monitoring balance cairan dan urine/ 24 jam
REd : -
B5:
RTx : pasang NGT, alirkan. Puasa 1x24 jam
RDx: -
RMx: monitoring cairan dan warna NGT /
jam
REd : -
B6:
RTx : fisioterapi, excercise pasif 3x/hari
RDx: -
RMx: -
REd : miring kanan, miring kiri, bantu
excercise pasif
TUTORIAL KLINIK II
16 JANUARI 2017

Garnis Nirwanasari
Subjektif
Muntah (-)
Demam (-)
B1
Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada
geraham atas kanan dan kiri. Tidak terdapat gigi
palsu.
Tongue : ukuran tidak membesar
Tumor : tidak ada
Tonsil : sulit dinilai
TMD: 6 cm
Tiroid: tidak ada pembesaran
TMJ: baik
Trakea : letak ditengah
Mallampati: sulit dinilai
RR : 23 x/menit, SpO2 96%
Pulmo:
I: pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada retraksi intercostae
P: Vocal fremitus sulit dinilai
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Suara nafas dasar vesikuler, tidak
ada ronki, tidak ada wheezing
B2
07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
TD 200/10 200/10 197/10 201/96 194/98 186/95 169/90
(mmH 3 5 3
g)
Nadi 114 112 110 112 114 109 110
14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00
TD 172/91 166/89 163/95 142/76 135/71 139/75
(mmH
g)
Nadi 118 116 108 113 109 112
Chart Title
250

200

150 Sistole
Axis Title Diastole
100 HR
50

0
0 2 4 6 8 10 12 14
Axis Title
Hb : 18,8
Ht : 51,1
Leukosit : 17.700
Trombosit : 213.000
Ureum: 38
Kreatinin: 1,3
B3 Brain

GCS : E1 M3 V1
Kejang (-)
pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Refleks Cahaya direk +/+, refleks
cahaya indirek +/+
Nervus cranialis: sulit dinilai, pasien
tidak kooperatif
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks tendon /
periostenum :
BPR / Biceps : +/+
TPR / Triceps : +/+
KPR / Patella : sulit dilakukan
APR / Achilles : sulit
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS

Babinski : - / -
Chaddock : - / -
Oppenheim : - / -
Gordon :-/-
Schaeffer : - / -
Hoffman Tromner : - / -

MENINGEAL SIGN : tidak ditemukan


B4 Bladder

INPUT : 400 cc
Output 1500
Balance: - 1100
B5
Produksi NGT/24 jam: 100cc warna
kecokelatan
B6 Bones
Ekstremitas:
tidak ada atrofi otot, maupun
sianosis.
Lateralisasi kiri
kekuatan tonus 3333 / 3333
3333 / 3333
Diagnosis

1. Stroke hemoragik DD non


hemoragik
2. Hipertensi berat DD/
Hipertensi Sekunder
3. Hemiparese
Planning
B1:
RTx : kanul O2 3 lpm
RDx: -
RMx : monitor SpO2 dan RR / 4 jam
REd : -

B2:

RTx : IVFD asering 500 cc /jam, Antihipertensi:


nifedipin 3 x 10 mg/jam PO
RDx: Rontgen thorax, EKG
RMx: Monitoring TD /1 jam, target 140 - 180
mmHg.
REd : -
B3:
RTx : elevasi kepala 30. IVFD manitol 14 g
(diulangi 6 jam). Neuroprotektor:
mecobalamin 2 x 250 mg iv
RDx : CT Scan kepala tanpa kontras
RMx: Monitoring perubahan GCS / 4 jam
REd : -
B4:
RTx : Pertahankan DC.
RDx : -
RMx: Monitoring balance cairan dan urine/
24 jam
REd : -
B5:
RTx : pasang NGT, alirkan. Puasa
1x24 jam
RDx: tes residu 200 cc air
aspirasi kembali 2 jam
kemudian
RMx: monitoring cairan dan
warna NGT / jam
REd : -
B6:
RTx : fisioterapi, excercise pasif 3x/hari
RDx: -
RMx: -
REd : miring kanan, miring kiri, bantu
excercise pasif
TUTORIAL KLINIK III
17 JANUARI 2017

Garnis Nirwanasari
Subjektif
Muntah (-)
Demam (-)
B1
Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada
geraham atas kanan dan kiri. Tidak terdapat gigi
palsu.
Tongue : ukuran tidak membesar
Tumor : tidak ada
Tonsil : sulit dinilai
TMD: 6 cm
Tiroid: tidak ada pembesaran
TMJ: baik
Trakea : letak ditengah
Mallampati: sulit dinilai
RR : 24 x/menit, SpO2 97%
Pulmo:
I: pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada retraksi intercostae
P: Vocal fremitus sulit dinilai
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Suara nafas dasar vesikuler, tidak
ada ronki, tidak ada wheezing
B2 Blood

200
180
160
140
120
sistole
100 diastole
80 HR
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14
07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
TD 154/97 169/10 167/10 161/96 184/98 186/95 169/90
(mmH 5 3
g)
Nadi 103 105 106 109 103 108 110
14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00
TD 172/91 160/89 163/95 142/86 155/92 158/93
(mmH
g)
Nadi 109 107 111 106 112 110
Hb : 18,8 GDS: 290 mg/dl
Ht : 51,1 GD2PP: 408 mg/dl
Leukosit : 17.700
Trombosit : 213.000
Ureum: 38
Kreatinin: 1,3
B3 Brain

GCS : E1 M3 V1
Kejang (-)
pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Refleks Cahaya direk +/+, refleks
cahaya indirek +/+
Nervus cranialis: sulit dinilai, pasien
tidak kooperatif
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks tendon /
periostenum :
BPR / Biceps : +/+
TPR / Triceps : +/+
KPR / Patella : sulit dilakukan
APR / Achilles : sulit
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : - / -
Chaddock : - / -
Oppenheim : - / -
Gordon : - / -
Schaeffer : - / -
Hoffman Tromner : - / -

MENINGEAL SIGN : tidak


ditemukan
Infark di lobus temporoparieto
occipitalis sinistra yang mendesak
sistema ventrikel ke dextra dan
mendeviasi midline
Infark di nucleus caudatus dextra
Tidak tampak perdarahan, baik ICH,
SAH, IVH.
B4 Bladder

Ballance :
Input : 2050 cc
Output : 2700 cc
- 650 cc
B5
Produksi NGT/24 jam: 100cc warna
kecokelatan
B6 Bones
Ekstremitas:
tidak ada atrofi otot, maupun
sianosis.
Lateralisasi kiri
kekuatan tonus 3333 / 3333
3333 / 3333
Diagnosis

1. Stroke non hemoragik (Infark


lobus temporoparieto
occipitalis sinistra , Infark
nucleus caudatus dextra)
2. Hipertensi berat DD/
Hipertensi Sekunder
3. Hemiparese dextra
4. DM tipe II
Planning
B1:
RTx : kanul O2 3 lpm
RDx: -
RMx : monitor SpO2 dan RR / 4 jam
REd : -

B2:

RTx : IVFD asering 500 cc/ jam, Antihipertensi:


nifedipin 3 x 10 mg PO.
RDx: Rontgen thorax, EKG
RMx: Monitoring TD /1 jam, target 140 - 180
mmHg.
REd : -
B3:
RTx : elevasi kepala 30. IVFD manitol 14 g
selama > 20 menit, diulangi 6 jam.
Turunkan.
RDx : -
RMx: Monitoring perubahan GCS / 4 jam
REd : -
B4:
RTx : Pertahankan DC.
RDx : -
RMx: Monitoring balance cairan dan urine/
24 jam
REd : -
B5:
RTx : pasang NGT, alirkan. Puasa
1x24 jam
RDx: tes residu. Tes GDS ulang.
Humulin 3x6 unit SC
RMx: monitoring cairan dan
warna NGT / jam
REd : -
B6:
RTx : fisioterapi, excercise pasif 3x/hari
RDx: -
RMx: -
REd : miring kanan, miring kiri, bantu
excercise pasif
TUTORIAL KLINIK IV
18 JANUARI 2017

Garnis Nirwanasari
S: Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa dengan
anak pasien yang tinggal bersama pasien

Keluhan utama :
Tidak sadarkan diri sejak 6 jam SMRS.
Sejak 6 jam SMRS, pasien tidak sadarkan diri.
Awalnya, pasien terjatuh secara tiba-tiba
setelah sesaat sebelumnya pasien mengalami
muntah setelah makan. Pasien tidak bangun
meskipun sudah dipanggil dan ditepuk
berkali-kali. Kemudian pasien dibawa ke bidan
desa dan didapatkan tekanan darah 190/110
mmHg, kemudian pasien dirujuk ke RST untuk
penanganan lebih lanjut. Sakit kepala (-),
bicara pelo (-), kejang (-), kepala terbentur (-).
BAK dan BAB biasa.
Pasien memiliki riwayat gejala stroke
sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien memiliki riwayat hipertensi
yang baru diketahui sejak 2 tahun
SMRS. Tekanan darah tertinggi
adalah 190/110 mmHg. Pasien
beberapa kali kontrol ke praktik
dokter umum untuk mendapatkan
pengobatan hipertensi.
Pasien makan 5x /hari, sering BAK,
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami


kejadian seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga


Bapak atau ibu dari pasien tidak
mengalami riwayat seperti ini, HT (-), DM
(-).

Riwayat Pekerjaan dan Soaial :


Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien
senang makanan asin dan sering minum
teh manis. Riwayat kebiasaan merokok
dan alkohol disangkal.
B1
Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada
geraham atas kanan dan kiri. Tidak terdapat gigi
palsu.
Tongue : ukuran tidak membesar
Tumor : tidak ada
Tonsil : sulit dinilai
TMD: 6 cm
Tiroid: tidak ada pembesaran
TMJ: 5 cm
Trakea : letak ditengah
Mallampati: sulit dinilai
RR : 24 x/menit, SpO2 95%
Pulmo:
I: pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada retraksi intercostae
P: Vocal fremitus sulit dinilai
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Suara nafas dasar vesikuler, tidak
ada ronki, tidak ada wheezing
B2 Blood

200
180
160
140
120
sistole
100 diastole
80 HR
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14
B3 Brain

GCS : E1 M3 V1
Kejang (-)
pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Refleks Cahaya direk +/+, refleks
cahaya indirek +/+
Nervus cranialis: sulit dinilai, pasien
tidak kooperatif
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks tendon /
periostenum :
BPR / Biceps : +/+
TPR / Triceps : +/+
KPR / Patella : sulit dilakukan
APR / Achilles : sulit
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS

Babinski : - / -
Chaddock : - / -
Oppenheim : - / -
Gordon :-/-
Schaeffer : - / -
Hoffman Tromner : - / -

MENINGEAL SIGN : tidak ditemukan


B4 Bladder

Ballance :
Input : 2600 cc
Output : 2575 cc
+ 25 cc
B5
Produksi NGT/24 jam: 75 cc warna
kecokelatan
B6 Bones
Ekstremitas:
tidak ada atrofi otot, maupun
sianosis.
Lateralisasi kiri
kekuatan tonus 3333 / 3333
3333 / 3333
Gejala dan
No. Penilaian Indeks Skor
tanda
1. Kesadaran (0) kompos mentis X 2,5
(1) Mengantuk 2,5
(2)Semi koma/koma
2. Muntah (0) Tidak X2
2
(1)Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak X2
0
(1)Ya
4. Tekanan Darah Diastolik X 10% 10
5. Ateroma
a. DM (0)tidak
X (-3) -3
b. Angina pectoris (1) Satu atau lebih

6. Konstanta -12 -12


Hasil SSS 0,5
Kesimpulan : stroke non hemoragic
Diagnosis

1. Stroke non hemoragik (Infark


lobus temporoparieto
occipitalis sinistra , Infark
nucleus caudatus dextra)
2. Hipertensi berat DD/
Hipertensi Sekunder
3. Hemiparese dextra
4. DM tipe II
Planning
B1:
RTx : kanul O2 3 lpm
RDx: -
RMx : monitor SpO2 dan RR / 4 jam
REd : -

B2:

RTx : IVFD asering 500 cc/ jam, Antihipertensi:


nifedipin 3 x 10 mg PO.
RDx: Rontgen thorax, EKG
RMx: Monitoring TD /1 jam, target 140 - 180
mmHg.
REd : -
B3:
RTx : elevasi kepala 30. IVFD manitol 14 g
selama > 20 menit, diulangi 6 jam.
Turunkan.
RDx : -
RMx: Monitoring perubahan GCS / 4 jam
REd : -
B4:
RTx : Pertahankan DC.
RDx : -
RMx: Monitoring balance cairan dan urine/
24 jam
REd : -
B5:
RTx : pasang NGT, alirkan. Insulin 3
x 6 unit SC.
RDx: -
RMx: monitoring cairan dan warna
NGT / jam. monitoring GDS / 8 jam.
REd : -
B6:
RTx : fisioterapi, excercise pasif 3x/hari
RDx: -
RMx: -
REd : miring kanan, miring kiri, bantu
excercise pasif
TUTORIAL KLINIK V
19 JANUARI 2017

Garnis Nirwanasari
S
Muntah (-)
Demam (+)
B1
Teeth : terdapat beberapa gigi tanggal pada
geraham atas kanan dan kiri. Tidak terdapat gigi
palsu.
Tongue : ukuran tidak membesar
Tumor : tidak ada
Tonsil : sulit dinilai
TMD: 6 cm
Tiroid: tidak ada pembesaran
TMJ: 5 cm
Trakea : letak ditengah
Mallampati: sulit dinilai
RR : 26 x/menit, SpO2 91%
Pulmo:
I: tampak gasping
P: Vocal fremitus sulit dinilai
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Suara nafas dasar vesikuler, ronki
basah kasar di kedua lapang paru,
tidak ada wheezing
100
90
80
70
60
50 RR
40 SpO2

30
20
10
0
0 2 4 6 8 10 12 14
B2 Blood

200
180
160
140
120
sistole
100 diastole
80 HR
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14
Suhu: 38,1 celcius
Jantung:
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavicularis sinistra
P : batas jantung dalam batas normal
A : BJ I-II reguler, tidak ada murmur
maupun gallop
B3 Brain

GCS : E1 M3 V1
Kejang (-)
pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Refleks Cahaya direk +/+, refleks
cahaya indirek +/+
Nervus cranialis: sulit dinilai, pasien
tidak kooperatif
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks tendon /
periostenum :
BPR / Biceps : +/+
TPR / Triceps : +/+
KPR / Patella : sulit dilakukan
APR / Achilles : sulit
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS

Babinski : - / -
Chaddock : - / -
Oppenheim : - / -
Gordon :-/-
Schaeffer : - / -
Hoffman Tromner : - / -

MENINGEAL SIGN : tidak ditemukan


B4 Bladder

Ballance :
Input : 2550 cc
Output : 2475 cc
+ 75 cc
B5
Produksi NGT/24 jam: 50 cc warna
kecokelatan
B6 Bones
Ekstremitas:
tidak ada atrofi otot, maupun
sianosis.
Lateralisasi kiri
kekuatan tonus 3333 / 3333
3333 / 3333
Diagnosis

1. Stroke non hemoragik (Infark


lobus temporoparieto
occipitalis sinistra , Infark
nucleus caudatus dextra)
2. Hiperpireksia
3. Hipertensi berat DD/
Hipertensi Sekunder
4. Hemiparese dextra
5. DM tipe II
Planning
B1:
RTx : kanul O2 3 lpm, ventilator
RDx: -
RMx : monitor SpO2 dan RR / jam
REd : -

B2:

RTx : IVFD asering 500 cc/ jam, Antihipertensi:


nifedipin 3 x 10 mg PO, antipiretik:
paracetamol drip.
RDx: Rontgen thorax, EKG
RMx: Monitoring TD /1 jam, target 140 - 180
mmHg, monitoring suhu
REd : -
B3:
RTx : elevasi kepala 30. IVFD manitol 14 g
selama > 20 menit, diulangi 6 jam.
Turunkan.
RDx : -
RMx: Monitoring perubahan GCS / 4 jam
REd : -
B4:
RTx : Pertahankan DC.
RDx : -
RMx: Monitoring balance cairan dan urine/
24 jam
REd : -
B5:
RTx : pasang NGT, alirkan. Insulin 3
x 6 unit SC.
RDx: -
RMx: monitoring cairan dan warna
NGT / jam. monitoring GDS / 8 jam.
REd : -
B6:
RTx : fisioterapi, excercise pasif 3x/hari
RDx: -
RMx: -
REd : miring kanan, miring kiri, bantu
excercise pasif
TERIMA KASIH