Anda di halaman 1dari 35

Asites ec.

Sirosis hepatis
dekompensata+hepatitis b
kronik+ppok
Identitas Pasien
Nama : TN. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 56 tahun
Alamat : Dusun hutan tua, Lampung
Selatan
Pekerjaan : Buruh
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
MRS : Selasa ,25 agustus 2015
MR : 05.01.73
ANAMNESIS

-Keluhan Utama :
Perut membesar 1 minggu SMRS.

-Keluhan tambahan :
Kedua kaki dan buah zakar bengkak 1
minggu SMRS.
Riwayat Perjalanan
Penyakit

Os mengatakan 5 bulan lalu jatuh dari pohon cengkeh dan dada kiri
terkena ujung kayu golok sudah berobat ke dokter dan rontgen di
nyatakan tidak ada kelainan. Keluhan yang dirasakan setelah jatuh
kadang dalam seminggu terasa sesak dibagian dada kiri sebanyak 2
kali pada saat aktivitas, sesak berkurang dengan istirahat ataupun
duduk sesak tidak menjalar. Os mengatakan 1 minggu SMRS perut
tiba tiba membesar semakin hari terasa semakin besar yang di
rasakan perut seperti penuh dengan air, diikuti dengan bengkak pada
ke dua kaki dan buah zakar, os mengeluh lemas sulit beraktivitas serta
mual sehingga nafsu makan menurun. Os mengatakan 1 jam SMRS
perut terasa sangat penuh dengan cairan dan os tidak bisa makan
karena rasa penuh dalam perut, melihat kondisi os yang semakin sakit
maka di larikan ke IGD RS. PBA. Os bekerja sebagai kuli bangunan
dengan riwayat perokok lama 30 tahun dengan 20 batang
rokok/hari, tidak minum alkohol dan tidak ada riwayat penyakit kuning
sebelumnya, BAB dan BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi disangkal


Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat asam urat disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat Keluarga
- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan
yang sama
- Riwayat kakek memiliki darah tinggi
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
Dehidrasi : -

Tanda tanda Vital (TTV/Vital Sign)


Tekanan Darah ( BP) : 110/80 mmhg
Nadi(HR) : 84x/menit,isi cukup dan kekuatan normal
Pernafasan (RR) : 24x/menit
Suhu (T) : 36,2 C
Berat Badan : Dengan asites
Tinggi Badan : 166 cm
IMT : Dengan asites
Status Gizi :-

Keadaan spesifik

Kulit
Warna sawo matang, turgor normal, ikterus (-), sianosis-scar-keringat umum (-),
pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal, kulit
kepala normal agak kering.

KGB
Tidak ada pembesaran dan dan nyeri penekanan pada KGB.

KEPALA
Bentuk-ekspresi normal, deformitas tidak ada.

MATA
Eksoftalmus dan endoftalmus tidak ada,strabismus mata (-), kondisi palpebra
DBN, konjungtiva anemis, sklera ikterik (+), pupil isokor, refleks cahaya DBN,
pergerakan mata ke segala arah baik, visus sudah mulai menurun.
HIDUNG
Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada, kondisi mukosa
hiperemis ,pernapasan cuping hidung (-).

TELINGA
Bagian luar tidak ada kelainan, pertumbuhan rambut dan serumen DBN.

MULUT
Tonsil (DBN), pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada, lidah kotor tidak ada,
stomatitis tidak ada, bau pernapasan khas (+) , uvula DBN, penggunaan gigi palsu
tidak ada.

LEHER
Simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pebesaran kelenjar limfe (-), JVP normal ,
retraksi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kududk (-), spider nevi (-).

DADA
Bentuk dada simetris, nyeri tekan tidak ada, nyeri ketok tidak ada, krepitasi tidak
ada.

PARU-PARU
I : simetris, tidak ada deformitas, terdapat
pelebaran iga, pergerakan nafas statis simetris
(+)(+) , dinamis simetris (+)(+).
P : Tidak ada nyeri tekan, fremitus paru kanan kiri
normal.
P : hiper sonor
A : Ronki kasar + wheezing di kedua lapang paru
JANTUNG
I : Ictus cordis (-), pulsasi (-)
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas Jantung terhalang cairan
HR : 84x/menit reguler, murmur (-), Gallop (-)
ABDOMEN
I : Cembung pada seluruh lapang perut
(asites ) (+),venektasi (+), caput medusa (-),
spider nevi (- )
A : BU (+) 4 10 kali dalam satu menit
P : Hepar tidak teraba
P : Timpani pada bagian umbilical,untuk
lateral kiri dam kanan redup (pada posisi
siffting dullnes suara lateral redup,undulasi
(+) ).
ALAT KELAMIN
Edema pada scrotum
EKSTREMITAS ATAS
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas , kekuatan otot +5,
nyeri sendi tidak ada, edema (-),
Jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat,
turgor kembali normal. Clubbing finger (-), tofus (-).
EKSTREMITAS BAWAH
Gerakan terbatas, kekuatan otot +5, pitting edem
(+),nyeri sendi tidak ada, jaringan parut tidak ada,
pigmentasi normal, akral hangat, turgor kembali
normal. Clubbing finger (-), tofus (-).
Hematologi
Hb : 10,3 gr%
Leukosit : 3.300 ul
Hitungan jenis leukosit
Basofil 0
Eosinofil 0
Batang 1
Segmen 69
Limfosit 24
Monosit 6
Eritrosit : 3,1 jt
Hematokrit 31 %
Trombosit 103.000 ul
Mcv 96 fi
Mch 32
Mchc 34 g/di
Imunologi
HBsAg (+)

Kimia Darah
Sgot 147 U/L
Sgpt 93 U/L
Urea 28 mg/dl
Creatinin 1,2 mg/dl
Albumin 2,2 mg/dl

EKG
Rontgen
USG
DIAGNOSA KERJA
Sirosis hepatis decompensata + hepatitis B
kronik
DIAGNOSA BANDING
- Hepatoma
- Hepatitis fulminan
PENATALAKSANAAN
- Asites : Tirah baring,diet rendah garam konsumsi
garam sebanyak 5,2 gr per hari.Dikombinasi dengan
obat diuretic. (spirobolakton awal sebanyak 100 sd
200 mg sekali sehari). Respon diuretic dilihat dari
penurunan berat badab 0,5 kg / hari, 0,1 kg dengan
edema kaki.Dapat diberikan furosemid dengan dosis
20-40mg dengan dosis maksimal 160 mg perhari bila
spironolakton tidak ada perbaikan.
- Hitung Balance cairan untuk mengetahui hasil terapi
-Dan berikan terapi simtomatik
Perkembangan selama rawat inap
Selasa,25 agustus 2015
S : Perut membesar, buah zakar bengkak dan
kedua kaki bengakak 1 minggu ,terkadang
terasa mual dan panas.
O : Td: 110/80 mmhg
N : 84x/menit
RR: 24 x /menit
T : 36,2 C
KEPALA
Konjungtiva palpebra pucat (+), sclera ikterik
(+),
PARU-PARU
I : simetris, tidak ada deformitas, terdapat
pelebaran iga, pergerakan nafas statis
simetris
(+)(+) , dinamis simetris (+)(+).
P : Tidak ada nyeri tekan, fremitus paru kanan
kiri normal.
P : Hiper sonor
A : Ronki kasar + wheezing di kedua lapang
paru
ABDOMEN
I : Cembung pada seluruh lapang perut
(asites ) (+), venektasi (+), caput medusa (-),
spider nevi (-)
A : BU (+) 4 10 kali dalam satu menit
P : Hepar tidak teraba
P : Timpani pada bagian umbilical,untuk
lateral kiri dam kanan redup (pada posisi
siffting dullnes suara lateral redup,undulasi
(+) ).
ALAT KELAMIN
Edema pada scrotum
EKSTREMITAS BAWAH
Gerakan terbatas, kekuatan otot +5, pitting
edem (+),nyeri sendi tidak ada, jaringan parut
tidak ada, pigmentasi normal, akral hangat,
turgor kembali normal. Clubbing finger (-),
tofus (-).
A : Asites ec. sirosis hepatis decompensate +
Hepatitis B kronik + sindrom dyspepsia
P : IVFD Rl gtt XV
Furosemid 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul
Ondansentron 2x1 ampul
Curcuma tab 3x1
Spironolakton tab 2 x50mg
Rabu 26 agustus 2015
S : Perut membesar lebih besar dari hari
selasa, buah zakar bengkak dan kedua kaki
bengakak 1 minggu ,terkadang terasa mual
dan panas. Sedikit sesak pada saat bangun
tidur .
O : Td: 130/90 mmhg
N : 74x/menit
RR: 26 x /menit
T : 36,4 C
KEPALA
Konjungtiva palpebra pucat (+), sclera ikterik (+),
PARU-PARU
I : simetris, tidak ada deformitas, terdapat
pelebaran iga, pergerakan nafas statis simetri (+)
(+) , dinamis simetris (+)(+).
P : Tidak ada nyeri tekan, fremitus paru kanan kiri
normal.
P : Hiper sonor
A : Ronki kasar + wheezing di kedua lapang paru
ABDOMEN
I : Cembung pada seluruh lapang perut
(asites ) (+), venektasi (+), caput medusa (-),
spider nevi (-).
A : BU (+) 4 10 kali dalam satu menit
P : Hepar tidak teraba
P : Timpani pada bagian umbilical,untuk lateral
kiri dam kanan redup (pada posisi siffting
dullnes suara lateral redup,undulasi (+) ).
ALAT KELAMIN
Edema pada scrotum
EKSTREMITAS BAWAH
Gerakan terbatas, kekuatan otot +5, pitting
edem (+),nyeri sendi tidak ada, jaringan parut
tidak ada, pigmentasi normal, akral hangat,
turgor kembali normal, Clubbing finger (-),
tofus (-).
A : Asites ec. sirosis hepatis decompensate +
Hepatitis B kronik + sindrom dyspepsia +
splenomegali
P : IVFD Rl gtt XV
Furosemid 3x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul
Curcuma tab 3x1
Spironolakton tab 2 x100mg
Kamis 27 agustus 2015

S : Sesak pada seluruh lapang dada sifat hilang timbul


tidak menjalar, batuk kering,sesak terasa memberat
saat batuk, perut membesar sama seperti hari rabu,
buah zakar sedikit mengurang bengkaknya, dan kedua
kaki bengkak sedikit berkurang dari 9 hari lalu
O : Td: 110/60 mmhg
N : 74x/menit
RR: 26 x /menit
T : 36,4 C
KEPALA
Konjungtiva palpebra pucat (+), sclera ikterik (+),
PARU-PARU
I : simetris, tidak ada deformitas, terdapat
pelebaran iga, pergerakan nafas statis simetris
(+)(+) , dinamis simetris (+)(+).
P : Tidak ada nyeri tekan, fremitus paru kanan kiri
normal.
P : Hiper sonor
A : Ronki kasar + wheezing di kedua lapang paru
ABDOMEN
I : Cembung pada seluruh lapang perut
(asites ) (+), venektasi (+), caput medusa (-),
spi-
ider nevi (-).
A : BU (+) 4 10 kali dalam satu menit
P : Hepar tidak teraba
P : Timpani pada bagian umbilical,untuk
lateral kiri dan kanan redup (pada posisi siffting
dullnes suara lateral redup,undulasi (+) ).
ALAT KELAMIN
Edema pada scrotum
EKSTREMITAS BAWAH
Gerakan terbatas, kekuatan otot +5, pitting
edem (+),nyeri sendi tidak ada, jaringan parut
tidak ada, pigmentasi normal, akral hangat,
turgor kembali normal.Clubbing finger (-),
tofus (-).
A : Asites ec. sirosis hepatis decompensate +
Hepatitis B kronik + sindrom dyspepsia +
splenomegali
P : up infuse tinggal vemplon
Furosemid 3x2 ampul
Ranitidin 2x1 ampul
Curcuma tab 3x1
Spironolakton tab 2 x100mg