BERSALIN
PADA NY. S UMUR 26 TH
G2P1A0 USIA KEHAMILAN 38
MINGGU 6 HARI DENGAN
KPD
hari/tanggal :Kamis / 8 Desember 2016
waktu :15.00 WIB
Quick Cek :
Ibu mengatakan tidak ada sakit kepala hebat,
pandangan mata kabur, nyeri ulu hati,
pergerakan janin berkurang, perdarahan
pervaginam.
Tanda-Tanda Persalinan :
Mules : ada . Sejak tanggal : 08-12-2016..
Pukul : 02.00
Frekuensi : Sering
Lokasi Ketidaknyamanan: bagian pinggang
menjalar ke perut bagian bawah
Pengeluaran pervaginam :
Darah Lendir : Tidak ada
Air Ketuban : Ada.. Warna: Putih Keruh.. Bau: Khas
Darah : Tidak ada
No. Tgl/Th Usia Jenis Tempat Penyu Jenis BB/PB Keada Lakta laktas
lahir Kehamil Persalina Pers/Penolon lit kelamin an si i
anak an n g anak nifas
1. 22/02/0 Aterm Spontan Puskesmas/Bida Tidak Perempua 3000gr Hidup 2 thn 2 thn
8 n ada n /
51cm
2. Hamil
ini
Riwayat Kesehatan/Penyakit
Riwayat Kesehatan yang diderita sekarang/dulu :
Tidak ada
Riwayat Keturunan : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keturunan keluarga : Tidak ada
Riwayat Penyakit Menular Seksual : Tidak ada
Mentis
Keadaan Emosional : Stabil
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Denyut Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan : 22 kali/menit
Suhu : 36,5C
Muka
Edema : Tidak ada
Mata
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak Ikterik
Abdomen :
Bekas luka operasi : Tidak ada Bentuk Perut :
Memanjang
Tinggi Fundus Uteri : 30 cm
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari di bawah Prosesus Xiphoideus,
teraba bagian janin tidak bulat, lunak, tidak melenting.
Leopold II : Bagian kanan Rahim ibu teraba bagian-
bagian kecil janin. Sedangkan Bagian kiri Rahim ibu
teraba bagian janin yang panjang, keras, ada tahanan
seperti papan.
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bagian janin
bulat, keras, tidak melenting, sudah masuk PAP
Leopold IV : Bagian terendah janin teraba 3/5 bagian
janin di atas sympisis pubis (Divergen).
Genetalia Eksterna :
Vulva : Varises : Tidak ada Edema : Tidak
ada
Vagina : Pengeluaran : Ada keluar air-air
Anus : Tidak ada Haemoroid
Genetalia Interna (Vaginal Toucher)
Dinding Vagina : Tidak ada kelainan
Porsio : Tipis, lunak
Pembukaan : 5 cm
Selaput Ketuban: (-)
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK
Posisi : Belum jelas
Penurunan : H-II
Moulage : Tidak ada
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan
NST/CTG : Tidak dilakukan
A:
Diagnosa:
G2P1A0 hamil 38 minggu 6 hari inpartu kala 1 fase
aktif dengan KPD
Janin Tunggal, hidup intrauterine, presentasi kepala
Diagnosa/Masalah Potensial :
Infeksi Intrapartum, Oligohidramnion, IUFD.
Kebutuhan Segera:
Kolaborasi dengan dr. SpOG dengan hasil:
a. Infuse RL+Oksitosin 5IU 8 tpm
b. Obat Antibiotik amoxicillin 500 mg
PLANNING
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa air
ketuban ibu sudah pecah, dan pembukaan ibu
masih 5 cm dan sedang dalam proses
persalinan, kondisi janin saat ini dalam keadaan
baik. Ibu sudah mengetahui.
Melakukan informed consent pada pihak
keluarga untuk persetujuan bahwa ibu akan
ditolong persalinannya dan dipasang infus untuk
mempercepat pembukaan dan merangsang
mules. Pihak keluarga bersedia untuk dilakukan
tindakan dan informed consent sudah dilakukan.
Memberitahu ibu teknik relaksasi yang baik
seperti saat ibu merasa mules tarik nafas dalam
dari hidung dan keluarkan perlahan-lahan dari
mulut. Ibu mau melakukan.
Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping
saat persalinan. Ibu memilih suaminya untuk
mendampingi.
Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri
dan tidak berbaring terlentang lebih dari 10
menit, agar aliran darah ke janin lancar dan
menganjurkan ibu untuk tidak mengejan
sebelum pembukaan lengkap, di karenakan akan
terjadi pembengkakan pada jalan lahir. Ibu mau
melakukannya.
Menganjurkan ibu makan dan minum untuk
menambah energi pada saat persalinan nanti
seperti nasi beserta lauk pauk dan sayur, dan air
teh manis ataupun susu. Ibu sudah
menghabiskan setengah gelas air teh manis dan
setengah piring nasi beserta lauknya.
Menganjurkan kepada ibu untuk selalu
mengosongkan kandung kemih, agar tidak
menahan rasa ingin berkemih, karena akan
menghalangi proses pembukaan mulut rahim
dan memperlambat penurunan kepala ke jalan
lahir. Ibu bersedia untuk selalu mengosongkan
kandung kemih.
Melakukan observasi kemajuan persalinan
yaitu keadaan umum, kesadaran, tekanan
darah, suhu, pernapasan, pembukaan serviks,
penurunan kepala setiap 4 jam atau bila ada
indikasi dan observasi DJJ, HIS, nadi setiap 30
menit. Ibu bersedia dilakukan observasi.
Melakukan pemasangan infus RL + Oksitosin
5 IU 8 tpm dan pemberian obat antibiotic
amoxicillin 500 mg untuk mencegah infeksi.
Ibu mau melakukannya.
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
kedalam lembar observasi dan partograf.
KALA II
Tanggal : Kamis, 08 Desember 2016, Pukul : 18.00 WIB