KOLANGITIS AKUT

Ceicilia Vicky V
11-2012-117
 Operasi darurat untuk
kolangitis akut yang parah
Dari Departemen Bedah, University of Hong Kong,
Queen Mary Hospital, Hong Kong
 Operasi darurat untuk kolangitis akut yang parah

Operasi darurat untuk pasien dengan kolangitis akut parah

membawa morbiditas pasca operasi yang hebat dan tingkat
kematian.

Manajemen awal untuk kolangitis akut seharusnya ditangani

dengan pengobatan konservatif antibiotik karena sebagian
dari mereka akan mengalami perbaikan. Ketika sepsis berlanjut
walaupun penanganan yang kuat, maka wajib dilakukan
dekompresi bilier.
Latar belakang

Berdasarkan analisis terkini tujuan pembedahan darurat

dengan kolangitis akut adalah untuk mengetahui populasi
yang resiko tinggi yang akan menghadapi masalah pasca
operasi, supaya mendapat tatalaksana yang lebih baik.
 Pasien dan Metode

Diagnosis dari serangan kolangitis akut ditegakkan berdasarkan

adanya hiperbilirubinemia yang disertai dengan demam atau
nyeri perut. Namun, pengecualian pada pasien dengan obstruksi
bilier yang disebabkan oleh penyakit keganasan metastatik primer
atau sekunder.

Pada kolangitis akut yang berat dicurigai apabila terjadi sepsis

bilier berlanjut walaupun telah menerima pengobatan konservatif
Mortalitas di rumah sakit di definisikan sebagai kematian yang
terjadi setelah operasi darurat traktus biliaris walau apapun
penyebabnya.

Kematian dalam waktu 48 jam setelah operasi disebabkan

sepsis bilier ketika penyebab jelas lainnya tidak ditemukan.
Karena pasien sering mengalami sakit kritis, eksplorasi duktus
mungkin terbatas choledochotomy dan penyisipan T-Tube.

.
25 data klinis dan laboratorium pra operasi berikut dievaluasi
untuk risiko kematian pasca operasi: suhu maksimal yang
tercatat: durasi demam (suhu 37,5 C), tekanan darah
sistolik (nilai terendah yang tercatat sebelum operasi dan
pada induksi anestesi): durasi hipotensi pra operasi (tekanan
darah sistolik 100 mmHg).
Riwayat operasi saluran empedu sebelumnya: gambaran
darah lengkap (hemoglobin, leukosit dan jumlah trombosit): tes
fungsi hati (bilirubin total, alkali fosfatase, gamma glutyl-
transpeptidase, transaminase alanin, dan aspartat
transaminase), dan tes fungsi ginjal (urea dan kreatinin serum
dan yang terburuk hasil gas darah sampel dalam waktu 24 jam
sebelum eksplorasi).
Masalah medis lain yang menyertai (Concomitant Medical
Problems/ CMP), yang mendasari keganasan saluran
nonbiliary, diasumsikan sama berat untuk analisis tanpa
mempertimbangkan derajat masing-masing keparahan
(Tabel 1).

Penemuan operatif termasuk lokasi kalkuli dan / atau

striktur jinak, diameter dan ketegangan dari saluran
empedu dicatat pada operasi dan nanah dari disedot
saluran empedu umum juga dipelajari.
Tabel.1 Masalah medis lain yang menyertai pasien dengan
kolangitis akut parah

Masalah Jumlah pasien

Miokard iskemia 12
Disfungsi ginjal 12
Sirosis 5
Keganasan
4
Diabetes mellitus
3
Bronkopneumonia
1
 Temuan dan prosedur operasi

Operasi darurat dilakukan dalam 24 jam pertama.

Semua operasi darurat dilakukan dengan anestesi umum
Ductal umumnya melebar (diameter >10 mm) pada 86%
pasien.
Empedu disedot dari saluran empedu dianggap purulen di
39%, keruh di 38 (46,3%), dan jelas dalam 12 dari 82 pasien
Intrahepatik kalkuli, dengan (n = 12) atau tanpa (n = 6)
terkait duktal striktur, ditemui pada 18 dari 84 pasien dengan
dokumentasi klinis dan radiografi lengkap saluran
empedu mereka patologi.

Tak satu pun dari temuan operasi yang disebutkan di

atas dikaitkan baik dengan adanya hipotensi pra operasi
atau mortalitas pasca operasi.
 Bakteriologi

Kultur darah positif antara 43 (74%) dari 58 pasien dengan

sampel dikumpulkan.
Escherichia coli adalah bakteri terisolasi yang paling umum
(41%), diikuti oleh pertumbuhan campuran dan Klebsiella.

Kultur empedu dari 56 pasien memiliki pola yang sama.

Isolasi Keberhasilan patogen diperoleh pada 50 (89,3%)
pasien, dengan Escherichia coli sebagai organisme yang
paling umum (37,5%).
Patogen Identik diisolasi dari kedua empedu dan sampel
darah pada 20 dari 61 pasien. Rincian hasil bakteriologi
ditunjukkan Tabel 2.
 Tabel 2. Mikrobiologi
Sumber kultur
Isolasi organisme Empedu Darah

Escherichia coli 34 35
Klebsiella var. 15 10
Bacteriodes fragilis 5 1
Edwardsiella tarda 2 2
Streptococcus fecalis 2 6
lain 9 4

tunggal 33 36
campur 17 7
tidak ada pertumbuhan 6 15
 Morbiditas dan mortalitas operasi

Morbiditas pascaoperasi terjadi di salah satu setengah dari

pasien yang diteliti (tabel 3). lebih dari satu komplikasi.

Tercatat pada 17 pasien dengan adanya komplikasi, yang

termasuk jantung (p <0,001), paru (p <0,001), dan ginjal (p
<0,05) dekompensasi, ada peningkatan signifikan dalam
mortalitas. 23 pasien (27%) memiliki batu sisa. Kecuali
untuk 3 pasien yang meninggal segera setelah operasi.
semua sisa 20 pasien telah berhasil duktal clearance
dengan choledochoscopy fleksibel pasca operasi. 17 (20%)
pasien meninggal karena berbagai penyebab lain (Tabel
4).
Tabel 3. Morbiditas pascaoperasi untuk pasien dengan cholangitis akut parah
Komplikasi Jumlah pasien
Gagal ginjal 17
Kegagalan pernapasan 13
Aritmia jantung 11
Infeksi luka 8
Bronkopneumonia 4
Gagal jantung 3
Perdarahan gastrointestinal 3
Iskemia miokard 2
Luka dehiscence 2
Efusi pleura 1
Abses ginjal 1
Koagulopati diseminata 1
Tabel 4. Penyebab kematian untuk pasien dengan
kolangitis akut setelah operasi darurat

Penyebab Jumlah kematian

kematian
gagal jantung 2
bronkopneumonia 1
kegagalan 8
multiorgan 6
sepsis fulminan

total 17
 Faktor Risiko

Analisis univariat mengungkapkan sepuluh variabel yang

secara signifikan yang berkorelasi dengan tingkat kematian
di rumah sakit untuk pasien dengan kolangitis akut parah
setelah operasi (Tabel 5). Kehadiran hipotensi persisten
meskipun resusitasi cairan dan dukungan isotropik tidak
mempengaruhi hasil pasien.
Menggunakan analisis multivariat lima variabel yang
ditemukan menjadi nilai prediktif independen (risiko relatif)
sebagaimana tercantum dalam (Tabel 6): adanya masalah
medis bersamaan (4,5%): pH kurang dari 7,40 (3,5%): Log 10
(Total bilirubin) kurang dari 90 mmol / L (3 1%): platelet
menghitung kurang dari 150 X 109 (2,9%), dan serum albumin
kurang dari 30 g / L (2,9%).
Tabel 5. faktor yang terkait dengan kematian pasca operasi pada pasien
dengan kolangitis akut parah
Faktor Bertahan hidup mati Probabilitas
(n=69) (n=17)
Umur (thn) 64 14 73 10 0.02
Trombosit (x109/mL) 176 108 98 73 0.01
Urea (mmol / L) 9 10 18 9 0.002
kreatinin (mmol / L) 0.13 0.08 0.23 0.13 0.0001
Albumin (g / L) 36 7.7 31 8.9 0.015
Tolal bilirubin (mol / L) 71 2.3 115 1.6 0.03
Durasi demam (jam)* 6.8 22 1.1 31 0.04
Durasi hipotensi (jam)* 0.02 22 1.24 12 0.03
Persentase pasien dengan 26 71 0.002
CMP 17 53 0.006
Persentase pasien dengan
pH<7,4
Faktor Presentasi pasien yang Probabilitas
meninggal
PH
< 7.40 43 0.006
7..40 12

Jumlah trombosit (109/mL)

< 150 29 0.05
150 10

Serum albumin (gm/t-)

< 30 38 0.02
30 13

(CMP)
ada 40 0.002
tidak ada 9

Bilirubin total (umol / L)

90 31 0.02
< 90 9
 Diskusi
Kolangitis akut maka berat yang digunakan dalam laporan ini
untuk menggambarkan pengaturan klinis di mana drainase
bilier darurat dipandang perlu sebagai tindakan yang
menyelamatkan jiwa.

Sementara operasi telah menjadi cara konvensional untuk

drainase darurat empedu, hasil terakhir dengan menggunakan
langkah-langkah nonoperative telah baik. Perkutan drainase
empedu dapat ditentukan dengan kateter transhepatik.
Setelah papillotomy endoskopi dilanjutkan dengan ekstraksi
batu berperan aktif atau pengenalan kateter nasobiliary,
Bila sukses, resolusi sepsis diamati dalam waktu 24 jam
seiring dengan penurunan selama dengan penyakit kuning
selama seminggu baik pendekatan berikutnya.
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi sistem bilier
 Etiologi
Koledokolitiasis
obstruksi struktur saluran empedu
obstruksi anastomose biliaris
 Mortalitas dan morbiditas
Kolangitis merupakan infeksi pada duktus koledokus
yang berpotensi menyebabkan kesakitan dan kematian.

Mortalitas : 5-10 %
Usia lanjut, masalah medis penyerta, dan
keterlambatan dekompresi bilier meningkatkan tingkat
kematian operatif yang timbul (17-40%).

Kolangitis seringkali terjadi secara sekunder karena batu

empedu yang mengobstruksi ductus choledochus.
 Manifestasi klinis
Trias Charcot:
Demam (90%) 50% pasien
Ikterus (67%)
Nyeri abdomen kuadran kanan atas (42%)

Adanya obstruksi aliran empedu

kolangitis

Adanya bakteri pada duktus koledokus

Demam+menggigilbakterimia
Escherichia coli dan Klebsiella pneumoniae adalah organisme
tersering yang didapatkan pada biakan darah
 Diagnosis
Anamnesis: Trias Charcot
Pemeriksaan fisik: ditemukan demam, hepatomegali,
ikterus, gangguan kesadaran, sepsis, hipotensi dan
takikardi.
Pemeriksaan penunjang:
Darah rutin : leukositosis (> 10000/mL) (79% pasien)
Tes fungsi hati : hiperbilirubinemia (88-100% pasien)
peningkatan kadar alkali fosfatase (78% pasien)
SGOT dan SGPT biasanya sedikit meningkat
 Pemeriksaan radiologis
Foto polos abdomen
Ultrasonografi
CT-Scan
Endoscope Retrograde Cholangiopancreotography
(ERCP)
Skintigrafi
Kolesistografi oral
Kolangiografi
USG
CT-Scan
ERCP
 Penatalaksanaan
konservatif
24-48 jam 12-24 jam

Demam berkurang Tidak ada perbaikan

& tes fungsi hati N Atau memburuk

Kolesistektomi
Terbuka Dekompresi bilier
non operatif
operatif

Penanggulangan PTBD
sfingterotomi Lisis batu
endoskopik
Teknik operasi Kolesistektomi
Terbuka
Langkah-langkah teknik operasi
Lokasi kanula untuk kolesistektomi laparoskopi.
Kolesistektomi Laparoskopik
laparoskopi eksplorasi duktus empedu
Terima kasih