MORNING REPORT

Presentan : Jares Clinton

1161050127

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKI
2016
 Data Subjektif
Nama : An. DM
Usia : 1 tahun 4 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal datang : 13/12/2016
 Anamnesis

Keluhan utama :
Demam
Keluhan tambahan :
BAB lebih dari 3x
 RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
Pasien datang ke poli anak RSU UKI dengan keluhan demam 3 hari

SMRS, orang tua pasien mengaku keluhan demam ini awalnya muncul saat

hari minggu siang. Keluhan ini muncul paling sering saat menjelang malam

hari dan puncaknya pada subuh. Orang tua pasien pernah mengukur

demamnya, pernah sampai 39,8 C . Saat demam tersebut tidak ada kejang dan

penurunan kesadaran, mual (-) , muntah (-), mimisan(-) gusi berdarah (-),

Orang tua pasien juga mengaku di lingkungannya tidak ada yang pernah

mengalami keluhan seperti ini. Orang tua pasien mengeluhkan pasien buang air

besar lebih dari 3x, nafsu makan pasien juga menurun.

 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma disangkal,
Keluhan seperti ini baru pertama kali
dirasakan.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.
 Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 2 bulan 1
DPT / DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
POLIO 0 bulan 2 Bulan 4 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan

MMR -
TIPA -
Imunisasi pasien lengkap.
 Riwayat Makanan
0-6 bulan : Pasien mendapat ASI ekslusif tiap
10-30 menit payudara kiri-kanan , sehari 9 kali
6-8 bulan : bubur susu 3-4x sehari, takaran
mangkok kecil
8-12 bulan : bubur + wortel + sayur 1-2
mangkok kecil
12-16 bulan : Nasi tim + lauk pauk 3-4x sehari ,
cemilan buah (pisang)
Setelah pasien sakit : nafsu makan menurun

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan pasien cukup, tahapan

makanan sesuai usia
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : mmHg
Frekuensi nadi : 110x/menit, kuat angkat, isi
cukup, reguler
Respiratory Rate : 26 x/menit
Suhu : 39,3 C
Rumpleed : (-)
 Antropometri
Berat Badan : 11 kg BB normal menurut
curva WHO
Tinggi Badan : 78 cm BMI : BB/TB
= 11/0,78
= 11/0,61
= 18,03
( Normal )
BBI = BMI (0)xTB
= 16 x 0,61
= 9,67
 Mata : Kelopak mata tampak cekung -/- ,Sklera ikterik -/-,
konjungtiva anemis -/-
Telinga : lapang+/+ normotia -/- sekret -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung (-) ,epistaksis (-), sekret -/-
Mulut : Sianosis orofasial (-)
Bibir : Merah muda , sianosis (-), lembab
Gigi Geligi : lengkap sesuai usia
Lidah : lidah kotor (+) tremor -, fasikulasi -
Tenggorok
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis. Detritus (-)
Faring : faring hiperemis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
 Thorax:
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris,retraksi sela
iga (-)
Palpasi : vokal fremitus simetris kanan/kiri
Perkusi : Sonor/sonor , nyeri ketuk (-)
Auskultasi : Bunyi Nafas Dasar vesikuler, Rhonki -/-,
Wheezing -/-
Jantung:
Inspeksi : pulsasi ictus cordis terlihat di ics 4
Palpasi : ictus cordis teraba di IC V garis midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : BU + 4 x/menit
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
 Anggota gerak Kiri Kanan
Atas : aktif aktif
akral hangat akral hangat
crt < 2 crt < 2
Bawah : aktif aktif
akral hangat akral hangat
crt < 2 crt < 2

Tulang belakang: skoliosis (-) lordosis (-) kifosis (-)

Kulit : sawo matang , petechie (-), ikterik (-)

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar
Anus : tidak diperiksa
 Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Refleks Patologis
Brudzinski I : (-) Babinski : (-)/(-)
Brudzinski II : (-)/(-) Gordon : (-)/(-)
Oppenheim : (-)/(-)
Rangsang Fisiologis Hoffman-Tromner: (-)/
Biceps (+)/(+) (-)
Triceps(+)/(+) Klonus lutut : (-)/(-)
KPR (+) Klonus kaki : (-)/(-)
APR (+)
 Pemeriksaan neurologis
Nervus cranialis

I : normosmia
VII: wajah simetris
II : visus kasar baik VIII : pendengaran
III, IV, VI : baik
pergerakan bola IX : refleks muntah(+)
mata baik kesegala X : refleks muntah(+)
arah XI : dapat
V : Sensibilitas mengangkat bahu,
baik, simetris, menoleh +
reflek kornea +/+ XII: lidah mendorong
pipi dengan baik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi
Hb : 11,4 g/dl
Leukosit : 8200 g/uL
Ht : 35,5g%
Trombosit : 163.000/uL
 Diagnosis kerja
Diagnosis kerja :
Demam Dengue
 Diagnosis Banding
- Entheritis
 Pemeriksaan penunjang
Gall Culture
Widal
Penatalaksanaan
Usul koas
1. Rawat Inap
2. Diet: lunak
IVFD
RL (10 tpm)
ceftriaxone 2x500mg
sanmol sirup 3x1cth

Edukasi: - makanan, nutrisi, dan cairan tetap

diberikan
 PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam: ad bonam