Muhammad A.

Kevin Kurnia
RSIA SamMarie Basra
2016

DEMAM TIFOID
DENGAN DUGAAN
PERFORASI
Ilustrasi Kasus
Identitas
Nama : An. ARA
Usia (TL) : 12 tahun (12 Maret 2004)
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Pondok Bambu
Tanggal : 17 Maret 2016
No. RM : 14189
Triase
Keluhan Utama
Demam 2 hari SMRS
Primary Survey
Appearance : Sadar, Gelisah, tidak biru
Work of Breathing : 16x/menit (menangis)
Circulation : 64x/menit (kuat)
Anamnesis
Keluhan Utama
Demam sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Demam sejak 2 Demam masih BAB cair berwarna
2 hari SMRS

1 hari SMRS

Hari masuk RS
hari, suhu naik ada hitam 1x
turun tertinggi 39
C
Pasien cek lab Makan mulai
dikatakan berkurang
Sebelumnya trombosit turun
terdapat riwayat
demam Mual dan muntah
1 x, anak mulai
lemas
Pemeriksaan Fisis
TD: 100/70 mmHg Nadi: 64x/m Suhu: 39,4 RR:
16x/m
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Conj. Anemis (/) Sklera Ikterik (-/-)
Hiperemis (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-)
Mulut : bibir mukosa kering
Paru : Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen : datar, supel, BU (+), turgor baik,
hepar/lien tidak teraba, NT epigastrium (+)
Extremitas: Akral hangat, crt >2 kulit kering (+)
Pemeriksaan Lab
16 maret 17 maret 2016
2016
Hb 10,3 10,9
Ht 31 30,7
Lekosit 4800 3200
Trombosit 129.000 90.000
Tubex TF Skala 8
NS1 negatif
Assessment
Observasi Febris H-3 dd/ DBD
Typhoid Fever
Diare akut tanpa dehidrasi
Anemia ringan
Tata Laksana
Awal
Proris supp 124 mg
RL Loading 250 cc dalam 30 menit
Cek ulang DR, NS1, dan Tubex
Terapi DPJP
Rawat Inap
KAEN 1B+KCL 10 meq 16 tpm makro
Antibiotik: ceftriaxone 1x 750 mg drip dalam NS 0,9% 100cc habis
dalam 30 menit
Antipiretik: sanmol iv 4x300mg
Acran 2x 30 mg iv
L-Bio: 2x 1
L-Zinc syrup : 2x 10 mg
Besok pagi jam 07.00 cek Darah Rutin, IgG, IgM
Follow Up 18 Mar 2016
S O A P

Demam masih TSS, tanda vital Demam Tifoid IVFD Kaen 1B

ada stabil Viral infection +KCL
Mual-muntah Tidak ada 10meq/kolf 16
ada kelainan pada tpm makro
Bab Cair 1x status generalis Ceftriaxon 1x
Abd: supel, 750 mg iv drop
lemas, BU+ -1 jam
L-Bio 2x1
L-Zink 2x cth1
Sanmol 4x300
mg iv
Isoprinosin
syrup 3x Cth II
Acran 2x30 mg
iv
Cek lab jam
06.00
Lab 18 Maret 2016
18 Maret 2016

Hb 11,1
Ht 31,3
Lekosit 2700
- Basophil 0,0
- Eosinophil 1,0
- Neutrofil 90,0
- Limfosit 7,0
- Monosit 2,0
Trombosit 76.000
Tubex TF
NS1
Follow Up 19 Maret
(16.00)
S O A P

Demam telah Compos Demam Tifoid Rdx/ Foto polos

turun mentis, gelisah, dengan abdomen 2
BAB 1x cair tampak dugaan posisi (17.00)
Mengeluh sakit kesakitan perforasi
perut, oleh Nadi: 80x/m, Viral infection IVFD RL 18 tpm
keluarga kuat reguler, makro
dikatakan perut RR: 28x/m Ceftriaxon 2 x 1
terasa seperti (nyeri), suhu: gram iv drop
papan 36 C sd 1 jam
Abd: tegang, Cortidex 3 x 5
defans mg iv
muskular (+), Acran 2 x50 mg
nyeri tekan iv
seluruh lapang
Sanmol stop
abdomen (+),
nyeri lepas, H/L Intake dan
sulit dinilai, BU terapi oral
(+) >5x/m sementara stop
19 Maret 2016 21.00
19 Maret 2016 19 Maret 2016
(pagi) (sore)
Hb 12,9 10,0
LED 23
Ht 35,3 27,5
Lekosit 3.400 2.000
- Basophil 0,0 0,0
- Eosinophil 1,0 2,0
- Neutrofil 70,0 75,0
- Limfosit 27,0 19,0
- Monosit 2,0 4,0
Trombosit 64.000 34.000
Eritrosit 4,78 3,73
- MCV 73,8 73,7
- MCH 27,0 26,8
- MCHC 36,5 36,4
- RDW 13,4 13,4
CRP 120
19 Maret 2016
Pukul 21.30 hasil rontgen belum ada
Dr. Lia, SpA menginstruksikan rujuk ec
dugaan perforasi
Keluarga minta RS Premier Jatinegara,
tetapi Dr. Lia, SpA menginstruksikan
pasien ke IGD RSCM agar ditindak
langsung
Keluarga setuju rujuk (23.00), hasil ro
abdomen belum ada
20 Maret 2016
Pukul 00.30 Tim RSIA Sammarie
Basra rujuk pasien dengan ambulans
Dr. Kevin
Bd. Citra
Kondisi pasien, nadi: 64x/m kuat, RR:
28x/m, suhu: 37. Nyeri terasa
berkurang.
Sampai di RSCM 01.15 operan ke
dokter triase IGD RSCM selesai
ARA2.jpg
Tinjauan Pustaka
Demam Tifoid
Etiologi: 96% S. typhi dan sisanya S.
paratyphi.
Prevalensi terbanyak pada usia 3-19
tahun
Transmisi lewat makanan
Patofisiologi
Salmonella Menginvasi Plak Bakteremia
masuk ke dalam Peyer (dalam Primer (jalur
tubuh makrofag) limfe)

Bakteremia Replikasi dalam

Reinfeksi Sistem Sekunder hepar, lien dan
GI (vaskular) sumsum tulang

Transmisi: fecal-oral
Faktor Risiko: higienitas, makanan jalanan, pH kurang asam,
immunocompromise
Gejala

Perubahan Malaise/let
Demam
kesadaran argi

Diare atau
Nyeri perut
konstipasi
Pemeriksaan Fisis
Sangat bervariasi
Terutama demam sulit dibedakan
pada awal infeksi
Lidah tifoid
Meteorismus
Hepato-splenomegali
Tanda komplikasi bila ada
Pemeriksaan Penunjang
Darah Perifer Lengkap:
Anemia akibat supresi sumsum tulang
Leukopenia
Limfositosis relatif
Trombositopenia pada tifoid berat
Serologi (Widal dan IgM-IgG)
Kultur (darah atau sumsum tulang)
Pemeriksaan u/
Komplikasi
Toraks
Pneumonia
Abdomen
Perforasi usus: distribusi usus tak
merata, air-fluid level, bayangan
radiolusen di daerah hepar, udara
bebas pada abdomen
Komplikasi
Intraintestinal
Perforasi usus atau perdarahan saluran
cerna
Ekstraintestinal
Tifoid ensefalopati
Hepatitis tifosa
Meningitis
Pneumonia
Sepsis
Tata Laksana
Rawat Jalan
Tirah baring
Isolasi memadai
Kebutuhan cairan dan kalori cukup (intake
baik) Diet lunak tidak berserat
Antipiretik dapat diberikan
Indikasi Rawat Inap

Demam Intake per

tinggi oral sulit

Tanda
Muntah
komplikas
atau Diare
i
Tata Laksana
Suportif - Cairan dan Kalori
Kebutuhan volume cairan tidak ada yang khusus (pantau
sirkulasi)
Diet lunak dan mudah dicerna, hindari makanan berserat
Antibiotik
Kloramfenikol (drug of choice) 50-100 mg/KgBB/hari oral
atau IV dibagi dalam 4 dosis selama 4-10 hari
Antibiotik lain tergantung keputusan klinis
Antipiretik
Transfusi bila diperlukan perdarahan saluran
cerna
Perforasi Usus
Kondisi yang jarang terjadi pada typhoid
terjadi pada 0.8-18% kasus
Umumnya terjadi jika lambat terdiagnosis
dan adanya resistensi antibiotik
Patogenesis: invasi Salmonella pada Plak
Peyer ulserasi dan perforasi
Jika perforasi terjadi dapat mengakibatkan
sepsis dan gagal multiorgan
 perforasi
Diagnosis perforasi:
Anamnesis
PF: nyeri tekan atau defans muskular jika telah
parah, RT jika diperlukan
Telusuri etiologinya
Pemeriksaan penunjang:
DPL: sugestif infeksi
Foto polos abdomen: udara subdiafragma,
ligamentum falciformis yang terlihat, air-fluid level
USG: pengumpulan gas, penebalan bowel loop,
dsb
Gambaran Ro
Abdomen

Pneumoperitoneum udara subdiafragma

Gambaran airfluid level (panah)
Pemantauan
Evaluasi demam dalam 4-5 hari tidak
membaiknya klinis menandakan perlu
re-assessment
Tangani komplikasi sesuai etiologi
Indikasi pulang
Bebas demam 24 jam tanpa antipiretik
Intake membaik
Tidak ada komplikasi
Rawat jalan antibiotik ganti per oral
Diskusi
Anak dengan demam sejak 3 hari
SMRS, kelainan gastrointestinal dan
hasil lab sugestif typhoid
Tata laksana dengan perawatan suportif
dan antibiotik
Pada hari ketiga perawatan didapatkan
tanda-tanda perforasi rujuk
Referensi
1. Panduan Pelayanan Medis. IDAI. 2013.
2. Brusch JL. Typhoid fever. Emedicine. 2016.
3. Azer SA. Intestinal Perforation. Emedicine.
2015.
4. Chalya PL, Mabula JB, Khoy M, Kataraihya
JB, Jaka H, et al. Typhoid intestinal
perforations at a University teaching
hospital in Northwestern Tanzania: A
surgical experience of 104 cases in a
resource-limited setting. 2012;7:4.
Terima Kasih
 Dr lia : kapan demam nya tidak diketahui secara
pasti. Sudah berbicara dengan keluarga, awalnya
tidak bersedia dirujuk.
Dr olive : mekanisme trombositopenia pada pasien
dengan tifoid. Tindakan awal dengan dugaan
perforasi?
Dr kevin : salmonela masuk kedalam aliran
darahmenyerang sumsum tulang-->depresi
trombosit, leukosit dsb.
Tindakan awal pada pasien dengan
perforasiantibiotik di naikkan dosis dan anti nyeri.
 Dr lia : resusitasi awal jika ada tanda
kegawatan. (ABC). Minta kejelasan dari
segi SDM, PJ NICU PICU.
Dr hardi : pasien datang dengan diagnosis
klinis tifoid. Jika ada acute
abdomenrujuk tanpa perlu pemeriksaan
penunjang krn fasilitas yang ada belum
memadai. RSIA SMB belum siap untuk
radiologi. Jika ada perawatan NICU PICU,
lakukan life saving dan rujuk.
 Dr olive : perawat NICU PICU ada 4
orang perawat, 1 orang bidan. PICU 1
orang,. PJ dr lia namun belum ada SK.
Perina ada 4 BL
Dr hardi : dirumuskan ulang PICU,
NICU, Perina, HCU (dr cut, dr lia, dr
olive)
Dr nonny : alat sudah ada, dokter ada,
perawat belum memadai.
Bpk neza : belum menemukan pihak ke
tiga radiologi yang menawarkan paket
komplit. Proposal nicu sudah dibuat dan
sudah di rupiahkan. Sebagian besar alat
sudah ada. Namun bermasalah dari segi
SDM. 1 perawt 1 pasien. Untuk radiologi
akan diusahakan menyelesaikan PKS.
 Dr mega : untuk edaran informal, tidak
berlaku. Harus diperjelas , kasus seperti
apa, kapasitas harus ditentukan agar
patient safety tetap terjaga. Adakan peer
review secara rutin
 Zr rosnawati : jika pasien tiba2 perlu
dirujuk, perlu di tempatkan diruangan
khusus (sambil menunggu dirujuk).
Perlu proposal pengembangan HCU.
Dr kevin /dr mega : perlu pelatihan
perawat yang dapat memonitoring
pasien2 yang perlu perawatan intensif.