DIABETES GESTACIONAL

Intolerancia a los
hidratos de carbono,
que se diagnstica por
primera vez durante el Diabetes gestacional
embarazo, suele
desaparecer despus
del parto.
 Epidemiologa
Los estudios de diversos
grupos tnicos han
informado las siguientes En Mxico
cifras de frecuencia:
0.4% en razas frecuencia que vara
caucsicas, entre 4 y 11% de la
poblacin obsttrica.
Respecto a la edad de la madre,
la incidencia es de 0.4 a 0.5 en
l.5% en raza negra, menores de 25 aos

3.5 a 7.3% en asiticas 4.3 a 5.5% en mayores

y de esa edad

hasta 16% en nativas

americanas.
Antecedentes histricos
El primer caso de diabetes
gestacional fue publicado en
1824. Se describi que la madre
sufra sed, poliuria y que el feto
macrosmico muri debido a la
impactacin de su hombro.
Antes de la introduccin de la
insulina en 1922 se reportaron
ndices de mortalidad materna
cerca del 30%, y la mortalidad
neonatal fue mayor al 90%.
 Factores predisponentes
Antecedentes de
hijos
Diabetes mellitus
Edad mayor de 25 IMC > 25 macrosmicos, con
en familiares de
o 30 aos kg/m2SC malformaciones y
primer grado
muertes fetales
inexplicables

Uso de algunas
Ganancia de ms
Antecedentes de Glucosuria e drogas
de 20 kg de peso
intolerancia a la hipertensin (glucocorticioides,
en la actual
glucosa arterial hormonas tiroides,
gestacin
tiazidas)

Peso bajo del feto

Origen tnico de
Procesos al nacimiento Peso alto del feto
riesgo alto de
infecciosos (<10o percentil) al nacer (> del 90o
obesidad o diabetes
(rubola, CMV) para la edad percentil)
mellitus
gestacional
 Fisiopatologa

El embarazo normal se considera un estado

diabetognico o de resistencia progresiva al efecto
de la insulina, ya que durante esta etapa se
producen en la madre y en la placenta una gran
cantidad de hormonas en forma ascendente y con
efectos hiperglucemiantes y que antagonizan la
accin de la insulina.
Sustancias implicadas en la resistencia a la insulina

Lactgeno placentario

Hormona placentaria de crecimiento

Prolactina

Hormona liberadora de corticotropina-cortisol

Insulinasa

Factor de necrosis tumoral

Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina, adiponectina)

 Favorecen la liplisis, cetognesis, mayor
conversin de glucosa a triglicridos; los
cambios metablicos originan bloqueo o
resistencia perifrica de las acciones de la
insulina a nivel del receptor celular (efecto
anti-insulnico)
Tambin se origina la aparicin de hiperinsulinemia
plasmtica, as como la produccin de insulinasas
placentaria, llegando a ocasionar un dficit en la
produccin de insulina por las clulas beta del
pncreas y la aparicin de diabetes gestacional.
 Cuadro clnico

Las manifestaciones
clnicas son variables
dependen de:
Tiempo de evolucin
Grado de descontrol
metablico
Complicaciones agudas o
 Puede permanecer por un
tiempo asintomtica
Luego de un lapso de
Poliuria y
tiempo variable iniciar en
polidipsia
forma clsica:
Susceptibilid Prdida
Astenia y
ad a gradual de
adinamia
infecciones peso
 Diagnstico

El diagnstico debe realizarse antes del embarazo o

bien en una etapa gestacional temprana (24 a 28
semanas) mediante el apoyo de exmenes paraclnicos

En la actualidad la recomendacin es la de clasificara a

todas las embarazadas segn el nivel de riesgo de
padecer de Diabetes gestacional y en funcin del
mismo actuar de manera diferente segn el grupo de
riesgo:
 RIESGO
RIESGO RIESGO
MODERA
BAJO ALTO
DO Mujeres con uno
ms de los
siguientes factores
de riesgo:
Menores de 25 aos,
peso normal; Obesidad
ausencia de Mujeres de 25 importante (IMC
antecedentes aos o ms y 30), glucosuria,
familiares de ningn otro antecedentes de
diabetes; ausencia factor de riesgo. diabetes familiar,
de antecedentes antecedentes
RECOMENDACI
personales de personales de
N: realizar un
alteraciones del diabetes
test de O
metabolismo de la gestacional o
Sullivan entre
glucosa, o malos patologa
las semanas 245
antecedentes obsttrica.
y 28 de
obsttricos. TAMIZAJE EN LA
gestacin
PRIMERA VISITA;
NO NECESARIO
ENTRE LAS
TAMIZAJE
SEMANAS 24 Y 28 y
ENTRE LAS
SEMANAS 32 Y 36
 Pruebas de deteccin diagnstica
segn criterios internacionales:

Glucosa plasmtica tomada al azar: anormal si es igual o mayor a

200 mg/dl

Glucosa plasmtica en ayuno (8 hrs): anormal si es igual o mayor a

126 mg/dl. En 2 ocasiones, de 110 a 126 mg/dl= tolerancia anormal
a la glucosa.

Glicemia pospandrial igual o mayor de 165 mg/dl a la hora y 145 a

las 2 hrs

La prueba de O Sullivan (poscarga de 50 gr. De glucosa oral en

ayunas), se realiza una glicemia previa a la ingesta de la glucosa,
anormal si es igual o mayor de 130 mg/dl una hora despus. PRUEBA
DE TAMIZAJE que identifica 78% de los casos de DG.
La OMS recomienda como prueba de escrutinio, la prueba de
glicemia plasmtica (poscarga) administrando 75 gr. De glucosa
oral, realizando una sola toma a las 2 hrs. Interpretacin: de 140 a
199 intolerancia a la glucosa, realizar CTGO y ms de 200 mg/dl.
Diagnstico de DG

Curva de tolerancia a la glucosa. En forma ideal se requiere

administrar una dieta de preparacin con 150 gr. De carbohidratos
durante un mnimo de 3 das previos en reposo y sin fumar. Esta es
una prueba de tres horas con determinacin peridica de glucosa,
despus de una carga de glucosa de 100 gramos. La interpretacin
es anormal cuando dos o ms valores de glucosa plasmtica son
iguales o mayores a los siguientes (criterios de O Sullivan,
modificados por Carpenter/Coustan); Ayuno 95 mg/dl 1 hora: 180
mg/dl, 2 horas: 155mg/dl, 3 horas: 140 mg/dl. Un solo valor
anormal es diagnstico de intolerancia a la glucosa en el embarazo
y sugiere repetir la CTGO, pero debe iniciarse manejo con dieta
 Retinopatas
Nefropatas IR
crnicas:
Neuropata perifrica con lceras en
miembros inferiores o amputaciones
nes
Neuropata autnoma con sintomas
Complicacio
gastrointestinales, genitourinarios,
cardiovasculares y disfuncin sexual.
vida:
en riesgo la
Hiperglucemia con cetoacidosis que ponen
Sndrome hiperosmolar no cetsico nes agudas
Complicacio
fetales
Complicaciones materno
 Aborto
Infertilidad
embarazo:
Polihidramnios
nes del
Amenaza de parto y parto pretrmino
Macrosomia fetal (distocias, laceraciones, desgarros
complicacio
del canal de parto y cesareas)
Vaginitis por cndida
Aumento de
Hemorragia posparto
Preeclampsia, eclampsia
ICCV
generales:
Retinopatas
Varices en miembros inferiores
maternas
Lesiones vasculares
Neuropatas perifricas
nes
Apoplejas
Infeccin de vas urinarias
Complicacio
Insuficiencia renal
 Sndrome de dificultal respiratoria
Retraso de la madurez fetal
Lesiones traumticas al nacimiento
Asfixia neonatal
neonatal
Hiperbilirrubinemia
dad fetal y
Hipoglucemia
Policitemia
morbimortali
Hipocalcemia de la
Sufrimiento fetal
Anomalas congnitas cardiovasculares y
Incremento
neurolgicas
Muerte fetal in tero
PERIODO POSTNATAL: obesidad, DM
 Tratamiento
El manejo de la Diabetes
gestacional debe realizarse
por un equipo
multidisciplinario que
incluye atencin del
obstetra, endocrinlogo,
nutriolgo, neonatlogo,
trabajadora social y
participacin activa de la
paciente.
 Dieta

Debe de tener de 30 a 35 Kcal. Por kilogramo de peso ideal por

da, con un 40 a 50 % de carbohidratos complejos no
industrializados y altos en fibra, 20 % de protenas de origen
animal y 30 a 40 % de gasas de preferencia insaturadas, en
tres a cuatro tomas, con una colacin nocturna y un aporte de
micronutrientes como calcio 1200mg, hierro 30 mg y cido
flico 400 grs por da.
 Ejercicio

Es el coadyuvante de la terapia nutricional; la hiperglucemia

resulta del aumento de la resistencia perifrica a la insulina, ms
que el dficit de la misma. El ejercicio aumenta el consumo
perifrico de glucosa y disminuye la resistencia a la insulina
(efecto teraputico), se recomienda ejercicio cada 3er da de 15 a
30 minutos, aunque se debe evitar el agotamiento excesivo y
suspenderlo en caso de complicaciones como sangrado genital,
contracciones uterinas anormales e hipertensin entre otros.
 Medicamentos

La insulina se usa si mediante dieta y ejercicio no se mantienen

los niveles de glucemia en ayuno por debajo de 105 mg/dl o
posprandiales menores de 140 mg/dl, se hudeber siempre iniciar
con dosis bajas de insulina intermedia humana: 0.2 UI x kg de
peso/da, en una dosis en ayunas (10 a 15 UI), la dosis inicial se
incrementa de 4 a 6 UI por da si la paciente est hospitalizada o
semanales si se maneja como externa.
Si no hay buen control
de la glucemia y los
requerimientos de ESQUEMA
insulina intermedia RECOMENDADO.-
son mayores de 26 UI
por da, se fracciona la Relacin accin prolongada

y corta 2x1, matutino 2/3
dosis, dosis de NPH y 1/3 rpida,
adicionales segn se nocturno NPH y de
rpida.
requiera, as como
combinar insulina
intermedia y rpida.
 Manejo obsttrico
Control prenatal con vigilancia especial:

Citas ms frecuentes con evaluacin integral materno-

fetal
Busqueda intencional de IVUs, vaginales o sistmicas
Amenaza de parto pretrmino
Edema patolgico y enfermedad hipertensiva del
embarazo;
Vigilancia estrecha de la ganancia ponderal,
Valoracin oftlmolgica
Auto registro de movimientos fetales desde la semana
32,
Laboratoriales bsicos y especiales (colesterol,
trigliceridos, HbA-1c, protenas totales, depuracin de
creatinina en orina de 24 hrs, urocultivos, alfafeto-
protena desde las 16 semanas cada 8 semanas.
Estudios de gabineta: US plvico en el 1er trimestre,
luego cada 4 a 6 semanas; PSSa partir de las 30
semanas cada 15 das; pruebas de madurez fetal y
doppler.
 Manejo en sala (parto o
cesrea)
Se requiere la participacin conjunta de anestesilogo,
obstetra y perinatlogo para cumplir los objetivos del
manejo:
Evitar liplisis
Mantener oxigenacin sangunea adecuada
Evitar parto prolongado
Vigilancia estrecha de signos vitales materno-fetales
Vigilancia metablica de la diabetes, durante el trabajo
de parto
El momento del parto depende del bienestar, madurez
del feto y control metablico.
Inductoconduccin si hay condiciones materno-fetales
favorables, en pacientes con difcil control metablico
incluso desde el momento de documentar madurez
pulmonar fetal
Cesrea en casos de productos macrosmicos o bien de
indicacin obsttrica, alcanzando su incidencia hasta un
50% de los casos.
 Manejo posparto
Existe una cada de los requerimientos calricos y de
insulina. Se debe reajustar la dosis o suspender la insulina

El 98% de las pacientes con diabetes gestacional revierten

a normoglucemia.

El 90 % recae en embarazos subsecuentes

El 50% origina DM tipo II, en los siguientes 20 aos

Se recomienda realizar CTGO despus del puerperio para

reclasificar pacientes.
 Bibliografa
Obstetricia. Segunda edicin. Dr. J Guadalupe
Panduro Barn; Dr. Jos Orozco Muiz. Agus 2009
Diabetes gestacional. Grupo de diabetes de la
AGAMFEC (Asociacin Galega de medicina familiar e
comunitaria Guas clnicas 2005.
Diagnstico temprano de diabetes gestacional.
Pamela M. Nava Daz. Revista de la asociacin
mexicana de medicina crtica y terapia intensiva.
Vol. XXIV. Nm 3 Julio- Sep 2010
Diabetes mellitus gestacional. Artculo de revisin.
Carlos Garca Garca. Med. Interna de Mxico 2008;
24 (2 ): 148-56