Pencegahan Transmisi HIV

Maternal ke Janin/Bayi

Noroyono Wibowo
SubBagian Fetomaternal
Bagian Obstetri dan Ginekologi
FKUI RSCM Jakarta
Dapatkah Transmisi Maternal ke Janin/Bayi dicegah ?

Dapat, bila
1. Terdeteksi
2. Terkendali
- Perilaku
- Obat
- ANC
- Pencegahan Infeksi
3. Pemilihan rute kelahiran
4. Pemilihan ASI/PASI
5. Pemantauan bayi balita
6. Dukungan dan perhatian
 Pemeriksaan ELISA

3 jenis pemeriksaan ELISA + Kepastian diagnostik

Untuk darah yang sama

- Perlu pemeriksaan lanjut

Western blot

Terdapat perbedaan interpertasi

antara CDC, WHO dan Palang
Merah Amerika

Yang penting dijumpai antibodi

thd envelope glycoproteins
gp120, gp160, dan gp41

antibody p24 biasanya dijumpai

namun akan menghilang
dengan berlanjutnya stadium
Viral Load
 Alasan melakukan penapisan HIV
pada wanita hamil

Diagnosis dini
Memulai terapi dini
Menilai risiko yang akan dihadapi
Melakukan konseling untuk menghentikan
semua perbuatan yang dapat
memperberat penyakitnya sehingga risiko
kehamilan dan transmisi vertikal menurun
Memungkinkan melakukan rujukan pada
sentra yang lebih siap
 Alasan melakukan penapisan HIV
pada wanita hamil

Menginformasikan kepada pasien tentang

risiko kehamilan dengan HIV
Mencegah penularan tersembunyi kepada
orang lain
Mencarikan dukungan sosial dan
psikologis bagi pasien
Mencegah transmisi vertikal
 Mother-to-child transmission of HIV
Estimated number of children newly infected in the
world
800 000number of cases
other mother-to-child transmission of HIV
700 000
transmission of HIV through breast-feeding
600 000

500 000

400 000

300 000

200 000

100 000

1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 projected

0
98036-E-26 15 July 1998 WHO 1998
Mechanisms of Mother-Infant HIV
Transmission
Transplacental infection
Microtransfusion
"Ascending infection"
Direct contact by infant

Sources of infection Routes of Entry

Maternal blood Umbilical circulation
Placenta Skin
Amniotic fluid Mucous membranes
Cervicovaginal secretions GI tract
Breastmilk Respiratory tract
 Mother-Infant HIV Transmission in Hypothetical
Cohort of 100 Children of HIV+ Mothers

Children
Infected 2 3 15 5 5 30 infected

Children
at Risk 100 98 95 80 75 70 uninfected

Early Late Early Late

antenatal antenatal postpartum postpartum

36 wks 6 mos
Labor &
Delivery
Proportion of HIV exposed children
who are infected

ANTENATAL: 5%

DELIVERY: 15%

POSTNATAL: 10%
Strategi Pencegahan Transmisi
Maternal ke Janin

Kurangi jumlah Ibu Hamil dengan HIV+

Turunkan VL serendah-rendahnya
Minimalkan paparan janin bayi dengan
cairan tubuh maternal
Optimalkan kesehatan bayi dengan ibu
HIV +
 Kurangi jumlah Ibu Hamil dengan HIV+
Kontrasepsi
Pilih pasangan ? / Pencegahan primer

Turunkan VL serendah-rendahnya
Pemberian Anti Retro Virus
Hidup sehat (Tobat)
Jika suami + Gunakan kondom

Minimalkan paparan janin bayi dengan cairan

tubuh maternal
SC atau minimalkan obstetrik operatif
PASI ?

Optimalkan kesehatan bayi dengan ibu HIV +

Pemberian Anti Retro Virus
Pemantauan Baby at risk
 Risiko transmisi HIV
dengan lamanya menyusui
12

10

8
6
%

2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23
Months

Miotti et al, 1999

 2 nucleosides
(zidovudine/lamivudine >= stavudine/lamivudine >
zidovudine/didanosine > didanosine/lamivudine >
stavudine/didanosine)
PLUS

Efavirenz CNS symptoms

OR Teratogenicity
Nevirapine Skin rash
Hepatotoxicity
 More HIV-Infected Pregnant Women are
Antiretroviral-Experienced and Have ARV Resistance:
Resistance in Women in PACTG 316*
Cunningham C et al. J Infect Dis 2002:186:181-8

*23% on AZT alone; Combo no PI 36%; Combo PI 41%

 Bangkok: Transmission Rates by
Delivery Plasma Viral Load

50%
Transmission Rate

40%
30%
20%
10%
0%
6,573- 13,178- 33,760-
<6,573 >93,126
13,177 33,759 93,126
RNA 0.054 0.143 0.273 0.316 0.429
Mother's Viral Load at Delivery (copies/mL)
Source: Shaffer et al., J Infect Dis 1999
 Bilas Vagina
0,25% chlorhexidine: Pembilasan tiap 4 jam

N = Chlorhexidine None p =

All 982 27% 28% 0.74

ROM > 4 hrs 214 25% 39% 0.02

(Bigger, 1996)
Maternal CD4 Predicts
Transmission Rate
PACTG #076, Placebo Group

CD 4 count Transmission
3
cells/mm Rate
< 350 41%
350 20%
MIRIAD: Mother Infant Rapid
Intervention At Delivery
The MIRIAD Core Rapid Testing and Treatment Protocol

Late Peripartum
Presenters Group
HIV+ HIV- Decline HIV+ HIV-
Interview Decline/Miss

ARV Tx ARV Tx

Adherence/ Linkage

DELIVERY

Re-offer Testing
HIV+ HIV-
Decline
Neonatal Tx

Interview and Medical Record Abstraction

Mother-Infant Pair Follow-up

Differs between the CDC MIRIAD and P1031
 MIRIAD Peripartum Group: Events
Leading to Prevention Success

Present to Informed Rapid testing

L&D with consent using performed. Results
unknown HIV flip charts for in ~20-40 minutes.
status comprehension

Provide results and Follow-up care

post-test counseling If HIV +, ARV for both
before or after delivery treatment woman and
(per patient preference) ASAP infant
 Vial
Stand Reactive
Control

Loop
Positive HIV-
1/2

Device

Positive Negative
(+) (-)
OraQuick
Read results in 20 Minutes
 OraQuick has been shown to perform better than both SUDS and EIA.

Test results, specimens collected from 340 known HIV+ and 467 HIV- persons
Ref RT False Ref RT False
Test Sensitivity Specificity
Positive Positive Negative Negative Negative Positive

340
OraQuick1 340 0 464 463 1 1.000 0.998
340
OraQuick RR 340 0 464 463 1 1.000 0.998

SUDS1 340 337 3 467 462 5 0.991 0.989

SUDS RR 337 334 3 467 465 2 0.991 0.996

EIA 1 340 340 0 467 442 25 1.000 0.947

EIA RR 340 340 0 467 463 4 1.000 0.991

*Ref = Reference; RT = Rapid test; OraQuick1 = Result of 1 st OraQuick test; SUDS1 = results of 1st SUDS test;
EIA1 = results of 1st EIA; RR = Repeatedly reactive

Branson, et al. Unpublished data.

Protokol PMTCT
 Skenario 1

mg 14
- 34 6 jam 6 mg

Ibu AP IP
bayi PP
ZDV 2x300 mg/hari poZDV ZDV 2 mg/kg/6 jam
300 mg Sirup
tiap 3 ASI (-)
jam
Tanpa SC

Kesulitan: rumit, perlu kepatuhan yang baik, biaya besa

Wade, dkk: kepatuhan ? Jika dimulai antepartum 6,1%
intrapartum 10%, bayi (12 jam) 15,9%, bayi (48 jam)18
 Skenario 2

mg 14
- 34 6 jam 6 mg

Ibu AP IP
bayi PP
ZDV 2x300 mg/hari poZDV ZDV 2 mg/kg/6 jam
300 mg Sirup
tiap 3 ASI (-)
jam
(+ SC)

Kesulitan: rumit, perlu kepatuhan yang baik, biaya besa

Wade, dkk: kepatuhan ? Jika dimulai antepartum 6,1%
intrapartum 10%, bayi (12 jam) 15,9%, bayi (48 jam)18
 Skenario 3 (Regimen singkat HIVNET 012)

hari 2-3

Ibu AP IP
bayi PP
NVP 200 NVP 2 mg/kg sirup
mg po ASI (+)
onset
melahirk
an
Transmisi 11,9% vs 21,3% penurunan 44% (2 bulan
13,1% vs 25,1% penurunan 47% (4 bulan
 Skenario 4
%
mg 36 7 hari
penuruna
n
Ibu AP IP PP
bayi A 52%
PP

ZDV 2x300 mg ZDV 300 ZDV 2x300 mg ibu

3TC 2x150 mg mg/3 jam 3TC 2x150 mg
3TC 150 ZDV 4mg/kg/12j bayi
mg/12 jam 3TC 2mg/kg/12j
ASI (+)
 Ibu sudah indikasi ARV
(mampu)
Indikasi terapi:
CD4 < 200
VL: > 55.000
AZT + 3TC + NVP
d4T + 3TC + NVP
Mulai 12-14 minggu
Ulang VL minggu ke 36
<1000: risiko kecil, bayi tetap diberikan AZT 2mg/kg/hari 6jam-6
mg, tidak menyusui
SC sangat dianjurkan
 Ibu tidak mampu (indikasi tx)
Indikasi terapi:
CD4 < 200
AZT + 3TC + NVP
d4T + 3TC + NVP
Mulai 12-14 minggu
Bayi tetap diberikan AZT 2mg/kg/hari 6jam-6 mg,
tidak menyusui
SC sangat dianjurkan
 Ibu tidak mampu (tanpa indikasi
tx/tidak mampu obat)
Anti HIV positif
AZT + 3TC
d4T + 3TC
Mulai 12-14 minggu, paling lambat 36 mg
Bayi tetap diberikan AZT 2mg/kg/hari 6jam-
6 mg, tidak menyusui
SC sangat dianjurkan
 Pemeriksaan penunjang
Ibu hamil:secepatnya
Anti HIV
CD4 (kalau mampu)
Bayi:
Usia < 18 bulan:
VL (2 kali pemeriksaan >1bulan, 6 bln ), 5cc atau
antigen p24 (2 x pemeriksaan)2 cc
Usia > 18 bulan: anti-HIV
 Bactrim profilaksis
Diberikan di atas 2 bulan sampai
diagnosis HIV +/- ditegakkan
Dosis: TMP 8-10 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
3 kali seminggu
 Sediaan sirup
AZT (antivir syr 10 mg/1 ml, reviral tab 300
mg) >> 0,6 cc/12 jam
3TC (lamivir syr 10 mg/1 ml, hiviral tab
150 mg) >> 0,6 cc/12 jam
NVP (viramune syr 50 mg/5 ml, viramune
tab 200 mg, neviral tab 200 mg) >> 0,6 cc
tunggal
 Pertimbangan biaya
Seksio elektif (untuk menyelamatkan pasien dan
operator): 2,2-3 juta-sesuai tarif swasta
Di mana? RS Cipto, RS-PI, RSAB, RS MMC, RS
Bunda
Obat
Susu formula 1 tahun (hubungi YPI)
Pemeriksaan penunjang
Anti HIV Rp 85.000
Antigen p24 Rp 120.000
VL Rp 1.250.000
CD4 Rp 125.000
The Influence of Seroprevalence on
Positive Predictive Value (PPV)
Test Specificity 99.8%

HIV Prevalence Positive Predictive Value

10% 98%
5% 96%
2% 91%
1% 83%
0.5% 71%
0.3% 60%
0.1% 33%
 Pemberian terapi anti virus

Hanya dilakukan oleh yang telah

mendapat pelatihan (kompeten)
Mampu melakukan pengawasan dan
mensuport pasien untuk patuh minum
obat
Menyiapkan ketersediaan obat
 Penapisan HIV bagi ibu hamil risiko tinggi, al:
PMS
Pasangan seks risiko tinggi
Pasangan seks > 1
Narkoba

Konseling sebelum dan sesudah tes

Ibu hamil HIV (+)

Pemeriksaan fisik
Lab : DPL, SGOT, SGPT, GDS, Ureum,
Kreatinin, VDRL, TPHA, Anti VHC, HbsAg, CD4,
viral load
Asuhan antenatal : Tidak mampu periksa CD4, VL.
Frekuensi sesuai usia kehamilan Kepatuhan diragukan
Konseling : motivasi, pemberian TAR,
coitus
Evaluasi status HIV, PMS, inf.
Oportunistik
TAR: ZDV + 3TC + Nevirapine
mulai usia kehamilan 14 minggu
Evaluasi fungsi hati, CD4, VL setiap 6
bulan

Usia kehamilan 36 minggu

VL tak terdeteksi VL 1000 kopi/ml

Persalinan pervaginam SC elektif pada usia kehamilan 38 minggu

Pemberian ART intrapartum :
ZDV iv 2 mg/kgBB sebagai dosis inisial diberikan selama 1 jam dilanjutkan 1
mg/kgBB/jam sampai melahirkan. Pemberian minimal 3 jam sebelum partus
atau niverapin 200 mg dosis tunggal

Post Partum :
ZDV oral sirup 2 mg/kgBB/dosis setiap 6 jam selama seminggu mulai saat
usia 8-12 jam. Dosis ZDV iv untuk bayi yang tidak toleransi terhadap
pemberian oral adalah 1,5 mg/kgBB setiap 6 jam ( lihat prosedur bagian
anak)
Monitor status HIV : CD4, VL
Bayi diberikan PASI
Konseling: emosi, alat kontrasepsi, perawatan bayi

Syarat utama kelahiran pervaginam bila RS tsb. Telah

melaksanakan progam pencegahan infeksi
HIV/AIDS is like:

Nokia: Connecting people

Samsung: Everyone invited
Siemens: Be inspired

Pepsi: Ask for more..

..for your support and participation

THANK YOU